Etiologia

Os estados patológicos que desencadeiam uma ativação sistêmica da coagulação podem causar a coagulação intravascular disseminada (CIVD). As causas incluem:​[1][2][6][7]

  • Sepse/infecção grave, inclusive infecção grave pela doença do coronavírus 2019 (COVID-19)[3]

  • Trauma maior ou queimaduras

  • Algumas malignidades (leucemia mieloide aguda ou adenocarcinoma secretor de mucina metastático)

  • Doenças obstétricas (embolia do líquido amniótico, eclâmpsia, placenta abrupta, síndrome do feto morto retido)

  • Grave destruição ou insuficiência de órgão (pancreatite grave, insuficiência hepática aguda)

  • Doenças vasculares (síndrome de Kasabach-Merritt ou hemangiomas gigantes, grandes aneurismas da aorta)

  • Reações tóxicas ou imunológicas graves (reação a transfusão de sangue ou reações hemolíticas, rejeição a transplante de órgão, picada de cobra).

A CIVD induzida por essas causas pode ser aguda ou crônica.

A CIVD aguda é mais comum com condições subjacentes de início rápido como trauma maior, sepse/infecção grave e transfusão de sangue maciça.

A CIVD crônica é mais comum com doenças menos agudas, como neoplasias, hemoglobinúria paroxística noturna e doença de Raynaud. A CIVD localizada (caracterizada por sangramento ou trombose limitados a um sítio anatômico específico) está associada a uma doença subjacente, como aneurisma da aorta, hemangioma gigante e rejeição hiperaguda de alotransplante renal.[1][2]

Fisiopatologia

Duas importantes características da coagulação intravascular disseminada (CIVD) são a contínua geração de fibrina intravascular e o consumo/depleção de pró-coagulantes e plaquetas.[8] O aumento da coagulação é acompanhado pela redução da fibrinólise. A produção de trombina é intensificada pela ativação das vias extrínsecas do fator tecidual (VIIa).[9] A trombina, uma enzima proteolítica, cliva o fibrinogênio para formar a fibrina. Sem a neutralização funcional das vias de anticoagulação, o aumento da trombina amplifica de maneira contínua a cascata de coagulação por meio de seu feedback positivo e da depleção de consumo de pró-coagulantes e plaquetas, por fim causando deposição disseminada de fibrina, resultando em insuficiência de múltiplos órgãos.

Um mecanismo coexistente no desenvolvimento da CIVD está relacionado ao sistema fibrinolítico debilitado, que inclui inibidor da via do fator tecidual, antitrombina III e o sistema da proteína C. A plasmina, que degrada a fibrina em produtos de degradação da fibrina mensuráveis, é o principal componente do sistema fibrinolítico. O sistema fibrinolítico debilitado provavelmente é decorrente de uma produção reduzida de plasmina devido a um aumento sustentado do nível sérico do inibidor do ativador de plasminogênio tipo I (PAI-I).

Outro mecanismo envolve a potencialização mútua entre as vias inflamatórias e de coagulação. Uma resposta inflamatória sistêmica pode ativar as vias de coagulação por meio da ativação da rede de citocinas. A interleucina-6 e o fator de necrose tumoral são citocinas que ativam a via de coagulação. Como a proteína C ativada tem um efeito anti-inflamatório por meio de inibição da produção de citocinas, a diminuição de proteína C promove a inflamação, o que favorece a coagulação. Além disso, os produtos da coagulação, como fator Xa, trombina e fibrina, ativam as células endoteliais para liberarem citocinas pró-inflamatórias. Portanto, as vias de coagulação e de inflamação se reforçam positivamente, formando um círculo vicioso e causando a ativação descontrolada da coagulação sistêmica.[1][2]

Classificação

Subtipos da coagulação intravascular disseminada (CIVD)[1]

  • A CIVD aguda é caracterizada por sangramento generalizado de início rápido e por trombose microcirculatória/macrocirculatória, resultando em hipoperfusão, infarto e lesão no órgão-alvo.

  • A CIVD crônica é caracterizada por sangramento subagudo e trombose difusa.

Além da classificação clínica nos subtipos agudo/crônico, a International Society on Thrombosis and Haemostasis recomenda a classificação da CIVD como evidente ou não evidente. A CIVD evidente refere-se a um sistema hemostático desequilibrado, ao passo que a CIVD não evidente refere-se a um sistema hemostático equilibrado, mas sob estresse.[4]

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