Abordagem

O diagnóstico é feito pelo reconhecimento de padrão.[86] A manifestação clássica é uma fraqueza muscular simétrica progressiva que afeta os membros inferiores antes dos membros superiores, e os músculos proximais antes dos músculos distais, acompanhada por parestesias nos pés e nas mãos.[87][88][11] A paralisia é tipicamente flácida com arreflexia e evolui agudamente ao longo dos dias, com cerca de 80% dos pacientes atingindo um nadir em 2 semanas e 97% em 4 semanas.[89]

A fase progressiva é seguida por uma fase de platô de sintomas persistentes e invariáveis com duração variável antes do início da recuperação. A disautonomia leve ocorre em aproximadamente dois terços de pacientes e causa taquicardia sinusal, pressão arterial (PA) lábil, hipotensão postural, retenção urinária, íleo paralítico e, muito raramente, arritmia cardíaca com risco de vida.[90]

Os exames iniciais incluem avaliação neurofisiológica, punção lombar para análise do líquido cefalorraquidiano (LCR), espirometria e aminotransferases hepáticas.

História

Dois terços dos pacientes têm história de doença tipo gripe (influenza) ou respiratória ou gastroenterite nas 6 semanas anteriores ao início dos sintomas neurológicos.[15][69] Os sintomas que mais se manifestam incluem uma infecção do trato respiratório ou do trato gastrointestinal que foi resolvida no momento em que os sintomas neurológicos começaram, o que corresponde a 1 a 3 semanas (em média, 11 dias em vários estudos grandes) depois da doença inicial.[15]

Outros fatores desencadeantes anedóticos relatados incluem história de trauma, procedimentos cirúrgicos, imunizações, malignidade e infecção por vírus da imunodeficiência humana (HIV).

A síndrome de Guillain-Barré (SGB) é mais frequente nas faixas etárias mais avançadas e em homens.[11]

Casos de SGB foram relatados após o surto do vírus da Zika em 2013.[43][44][20][45][21] Várias outras infecções virais de transmissão por mosquito, como dengue, chikungunya e encefalite japonesa, foram ligadas à SGB.[46][47][48][49] A SGB foi relatada em pacientes com infecção confirmada pela doença do coronavírus 2019 (COVID-19) e após a vacinação contra COVID-19.[23][24][25][26]

Sintomas e sinais: geral

As parestesias nas mãos e nos pés antecedem com frequência o início da fraqueza.[11] Elas geralmente são leves e podem se estender em direção proximal nos membros. A maioria dos pacientes têm dor, que normalmente começa nas costas e nas pernas. Ela ocorre no início e durante a evolução da doença.[91] A presença de dorsalgia e paralisia é facilmente confundida com compressão da medula, às vezes levando à intervenção cirúrgica desnecessária. Nas crianças, a dor é um sintoma muito mais proeminente do que em adultos.[92]

Hiporreflexia ou arreflexia podem ser observadas no início da SGB e compressão da medula, mas a presença de disfunção intestinal ou vesical precoce ou o achado de um nível sensorial deve alertar o médico para possível mielopatia aguda. Pode também ocorrer fraqueza facial, orofaríngea e extraocular. Esses deficits dos nervos cranianos geralmente ocorrem após o envolvimento do tronco e dos membros, mas podem precedê-los.[12]

A disautonomia leve é comum e resulta em taquicardia sinusal, hipertensão e hipotensão postural em aproximadamente dois terços dos pacientes.[90] Outros sintomas autonômicos, como retenção urinária e íleo paralítico, também podem ocorrer.[93] Arritmias cardíacas com risco de vida são relativamente raras.[11]

Cerca de 20% a 30% dos pacientes desenvolvem fraqueza dos músculos respiratórios, o que requer ventilação mecânica.[11][94] Nas crianças, a disfunção autonômica pode ser um fator de risco independente para ventilação mecânica.[92] Os sinais típicos podem incluir dispneia ao esforço e dispneia, mas a fraqueza dos músculos respiratórios pode muitas vezes ser assintomática.

Sintomas e sinais: polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória aguda (PDIA)

Os sintomas típicos incluem polirradiculoneuropatia aguda, causando fraqueza progressiva de 2 membros ou mais com redução ou ausência dos reflexos tendinosos.[87] O tempo de início não é maior que 4 semanas e etiologias alternativas devem estar ausentes.[87] Os sintomas são predominantemente proximais, mas podem afetar os músculos distais. Podem ser distúrbios motores, sensoriais ou mistos, com ou sem características autonômicas. Eles geralmente seguem uma doença tipo gripe (influenza) antecedente ou infecção respiratória ou gastrointestinal.[51][95]

Sintomas e sinais: neuropatia axonal motora aguda (NAMA)

A NAMA se manifesta como fraqueza aguda ou paralisia sem nenhuma perda sensorial e com redução ou ausência dos reflexos. A maioria dos casos é precedida pela infecção por Campylobacter jejuni.[17][96] Ela é diferenciada da PDIA pelo envolvimento seletivo dos nervos motores, pela preservação das fibras sensoriais e pela eletrofisiologia que mostra características axonais. A NAMA tem uma progressão mais rápida e um platô antes que a PDIA.[17][97]

Sintomas e sinais: neuropatia axonal sensorial motora aguda (NAMSA)

Está associada a deficits sensoriais e motores com perda axonal.[33][98] Ela geralmente se manifesta com paralisia fulminante e perda sensorial com recuperação incompleta.[64]

Sintomas e sinais: síndrome de Miller-Fisher (SMF)

Caracterizada por comprometimento do movimento ocular (oftalmoplegia), coordenação anormal (ataxia) e perda dos reflexos tendinosos (arreflexia).[99] Ocasionalmente, a oftalmoplegia pode estar ausente.[100] Os pacientes com SMF podem ter pupilas tônicas bilaterais.[101][102] Até praticamente metade dos pacientes com SMF tem pupilas lentas e midríase.[103][102] Ptose e paralisia bulbar e facial podem ocorrer.[103]

A SMF não causa fraqueza dos membros nem dos músculos respiratórios.[51] Costuma ser uma doença benigna e autolimitada.[103] O período mediano entre o início dos sintomas neurológicos e o desaparecimento de ataxia/oftalmoplegia é de 32 a 88 dias.[103]

Ocasionalmente, os pacientes podem ter fraqueza dos membros com uma síndrome de sobreposição de SMF-SGB, que tem um prognóstico semelhante ao da SGB. Síndromes de sobreposição, como a variante faríngea-cervical-braquial da SGB ou encefalite do tronco encefálico de Bickerstaff (ETEB), podem ocorrer em 50% dos pacientes com SMF em até 7 dias após início da doença.[104]

Sintomas e sinais: encefalite do tronco encefálico de Bickerstaff (ETEB)

As características clínicas são semelhantes às da SMF, mas também incluem consciência alterada (encefalopatia) ou hiper-reflexia, ou ambas.[6] A ETEB pode ser uma entidade clínica separada por causa de suas características clínicas de torpor, coma, hiper-reflexia e reflexo cutâneo-plantar em extensão.[105] Ela também pode ser uma variante da síndrome de Miller-Fisher.[106][107] Se a tríade da síndrome de Miller-Fisher se manifestar com torpor e reflexo cutâneo-plantar em extensão, a ETEB provavelmente será o processo de doença subjacente.[108][109]

Sintomas e sinais: faríngeo-cervical-braquial

Manifesta-se com fraqueza aguda nos braços, disfunção de deglutição e fraqueza facial.[5]

Sintomas e sinais: pandisautonomia aguda

Os sintomas e sinais manifestos incluem diarreia, vômitos, tontura, dor abdominal, íleo paralítico, hipotensão ortostática e retenção urinária. A SGB pode ser associada a pupilas tônicas bilaterais e pode envolver neurônios pós-gangliônicos parassimpáticos e simpáticos.[8] Outros sinais de disautonomia, incluindo frequência cardíaca flutuante, diminuição da transpiração, salivação e lacrimejamento, podem estar presentes.[7]

Sintomas e sinais: sensorial puro

Manifesta-se com perda sensorial aguda, ataxia sensorial e arreflexia, mas sem envolvimento motor.[9] Afeta principalmente as grandes fibras sensoriais e pode ser associada a anticorpos contra GD1b.[9]

Investigações

Se o diagnóstico não for claro apesar do exame clínico, exames de anticorpos antigangliosídeos, análise do líquido cefalorraquidiano (LCR) e neurofisiológicos poderão ser realizados para diferenciar os subtipos.[108][110][111]

Avaliação neurofisiológica

Estudos de condução nervosa são realizados periodicamente e desempenham um papel importante no diagnóstico, na classificação do subtipo e na confirmação de que a doença é uma neuropatia periférica. Um exame neurofisiológico deve ser realizado o quanto antes.[88][112][113][12][11] Pelo menos 3 nervos sensoriais e 3 nervos motores com ondas F de estimulação em vários lugares e reflexos H tibiais bilaterais precisam ser avaliados.[108] As primeiras anormalidades normalmente incluem latências distais e da onda F prolongadas e redução das velocidades de condução. O reflexo H também é prolongado ou ausente.[108] Evidências de desmielinização estão presentes em 85% dos pacientes com os testes iniciais.[112]

Dados retrospectivos indicam que um único exame neurofisiológico pode ser útil para o diagnóstico, desde que sejam utilizados critérios neurofisiológicos precisos.[114][115] Estudos de eletrofisiologia em série podem ser inúteis.[115] No entanto, recomenda-se um segundo exame (embora nem sempre prático) em pacientes que não apresentem características desmielinizantes claras, potenciais de ação muscular compostos distais de baixa amplitude ou bloqueio de condução sem dispersão temporal.[116] Dada a natureza dinâmica da doença, um segundo estudo pode ser benéfico na determinação do subtipo da SGB.[116]

Análise do líquido cefalorraquidiano

A análise laboratorial do LCR é importante para ajudar a descartar outras causas infecciosas, devendo ser realizada precocemente.[11] Proteína elevada no LCR com celularidade normal (dissociação albuminocitológica) é o achado clássico. No entanto, a proteína do LCR pode ser normal durante as primeiras 2 semanas da doença, e a extensão da dissociação albuminocitológica pode variar em diferentes populações e com diferentes variantes de SGB.[5][89][11][117] A repetição da punção lombar é necessária se o diagnóstico permanecer em dúvida. Um estudo retrospectivo sugeriu uma correlação entre elevação dos níveis de proteínas no LCR e a quantidade de desmielinização demonstrável eletrofisiológica.[118]

As celularidades normalmente são <5 células/mm³. No entanto, até 15% dos pacientes com SGB podem ter pleocitose leve de 5 a 50 células/mm³.[89] Se houver pleocitose do LCR, uma nova avaliação de HIV, doença de Lyme, sarcoidose, meningite ou meningite carcinomatosa deverá ser iniciada.[108][109] Esses exames incluem ensaio de imunoadsorção enzimática (ELISA) do HIV, sorologia para Lyme e Western-blot, anticorpo de Lyme no LCR, enzima conversora da angiotensina (ECA) no LCR e uma radiografia torácica, Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) no LCR, citologia e citometria de fluxo no LCR, coloração de Gram no LCR, cultura do LCR e reação em cadeia da polimerase do vírus do Nilo Ocidental no LCR. Novos estudos virais deverão ser considerados se a imunossupressão for uma preocupação.

Punção lombar diagnóstica em adultos: demonstração animada
Punção lombar diagnóstica em adultos: demonstração animada

Como realizar uma punção lombar diagnóstica em adultos. Inclui uma discussão sobre o posicionamento do paciente, a escolha da agulha e a medição da pressão de abertura e fechamento.

Espirometria

A espirometria à beira do leito deve ser realizada a cada 6 horas inicialmente. Isso ajudará na triagem dos pacientes para a unidade de terapia intensiva (UTI) ou unidade normal. Uma capacidade vital forçada <20 mL/kg é indicativa de internação na UTI.[11]

Os pacientes com disfunção bulbar e alto risco de aspiração devem ser intubados para proteção das vias aéreas e para impedir a insuficiência respiratória. Os fatores de risco para progressão para ventilação mecânica incluem progressão rápida da doença, disfunção bulbar (razão de chances 17.5), fraqueza do nervo facial bilateral e disautonomia.[125][126] Outros fatores de risco incluem incapacidade de levantar a cabeça (razão de chances 5.0) ou incapacidade de tossir (razão de chances 9.09).[127] Algoritmos ou ferramentas que predizem o risco de insuficiência respiratória de um paciente na internação (por exemplo, o Escore Erasmus de Insuficiência Respiratória na SGB [EGRIS]) podem ser mais confiáveis do que variáveis individuais.[128][129][11] Não se deve confiar somente na oximetria de pulso e na gasometria arterial, pois a hipóxia e a hipercapnia são sinais tardios e os pacientes descompensarão rapidamente.

Sorologia e coprocultura

Um aumento na titulação dos agentes infecciosos incluindo citomegalovírus, vírus Epstein-Barr, Mycoplasma, Haemophilus influenzae e C jejuni pode ajudar a estabelecer a etiologia para fins epidemiológicos, mas seu uso clínico é limitado. Alguns dados sugerem que marcadores sorológicos positivos para C jejuni estão associados ao pior desfecho prognóstico.[30][130]

O teste para C jejuni poderá ser considerado se houver uma história antecedente de diarreia ou se o paciente esteve em uma região onde NAMA é prevalente. O tratamento com antibióticos poderá ser indicado se houver excreção fecal persistente de bactérias.

Anticorpos anti-gangliosídeos

A medição dos níveis séricos de anticorpos anti-gangliosídeos tem valor diagnóstico limitado. A definir dos níveis séricos de anti-gangliosídeos tem valor limitado.[11]

Se as características clínicas sugerirem uma variante menos comum, principalmente a variante de Miller-Fisher ou a variante faríngea-cervical-braquial, o teste para anticorpos antigangliosídeos, anti-GQ1b e anti-GT1a, respectivamente, poderá ter alguma utilidade diagnóstica. Os anticorpos de imunoglobulina G (IgG) anti-GQ1b são encontrados em até 90% dos pacientes com síndrome de Miller-Fisher.[131] A evidência da utilidade clínica de outros anticorpos antigangliosídeos é menos confiável.[11]

Aminotransferases hepáticas

As aminotransferases hepáticas podem estar elevadas durante os primeiros dias em pacientes com SGB e normalmente se normalizam em 1 a 2 semanas.[132] A presença de enzimas hepáticas elevadas também está correlacionada ao aumento da gravidade da doença e deve ser examinada e monitorada regularmente.[133] Se as transaminases continuarem elevadas persistentemente, a avaliação de hepatítides virais deverá ser considerada.

Exames por imagem

A ressonância nuclear magnética (RNM) espinhal pode ser útil quando o diagnóstico não está claro e as anormalidades eletrofisiológicas são equívocas. Ela também pode ser realizada para descartar o processo da doença que envolve a medula espinhal (isto é, abscesso epidural, mielite transversa, estenose da coluna vertebral, acidente vascular cerebral (AVC) da medula espinhal ou tumor). Anormalidades na RNM cranioencefálica estão presentes em 30% dos pacientes com encefalite do tronco encefálico de Bickerstaff (ETEB).[106]

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