Síndrome do ovário policístico

Visão geral 
Teoria 
Diagnóstico 
Tratamento 
ACOMPANHAMENTO 
Recursos 

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

com infertilidade e fertilidade desejada

1ª linha – perda de peso

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1ª linha –

perda de peso

A medida de primeira linha e mais segura para restaurar a ovulação é a perda de peso (em mulheres com sobrepeso ou obesas). A perda de peso isoladamente (mesmo que de apenas 5% a 7%) pode restaurar a ovulação em até 80% das mulheres com sobrepeso ou obesas (possivelmente por reduzir a hiperinsulinemia e, consequentemente, o hiperandrogenismo).[64][80][81][82] A perda de peso também é benéfica do ponto de vista cardiovascular e pode melhorar os desfechos da gravidez subsequente.[84] Estudos sugerem que intervenções alimentares, exercícios e/ou treinamento comportamental são eficazes para perda de peso na síndrome do ovário policístico (SOPC), mas nenhum exercício específico ou composição alimentar (além da restrição calórica) pode ser recomendado em detrimento de outro.[64][78][85]

Se a perda de peso não for bem-sucedida, recomenda-se terapia farmacológica de indução da ovulação.

As diretrizes recomendam otimizar a saúde e o estilo de vida pré-concepção para todas as mulheres com SOPC, mas a perda de peso não é recomendada como tratamento de fertilidade de primeira linha para mulheres com peso normal com SOPC.[53] Nestas mulheres, o letrozol ou o clomifeno devem ser a primeira linha.

1ª linha – letrozol

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1ª linha –

letrozol

As diretrizes da International PCOS Network e do American College of Obstetricians and Gynecologists recomendam o letrozol como opção de primeira linha para o tratamento clínico da infertilidade em mulheres com SOPC.[53][64] Dados crescentes sugerem que o letrozol melhora os índices de ovulação, gravidez e nascidos vivos em comparação com o clomifeno.[86][88] Contudo, o uso de letrozol pode ser off-label em alguns países, e algumas diretrizes recomendam o clomifeno como a opção preferencial.[89]

O ensaio Pregnancy in Polycystic Ovary Syndrome II (gestação na síndrome do ovário policístico II, PPCOS II - tamanho da amostra: 750) revelou que o letrozol foi superior ao clomifeno na proporção de nascidos vivos.[91] Metanálises de ensaios clínicos randomizados e controlados constataram que o letrozol é superior ao clomifeno e similar à perfuração ovariana laparoscópica para gestação e natalidade.[87][88] [ ] As taxas de abortos espontâneos, síndrome de hiperestimulação ovariana e gestações múltiplas parecem ser similares entre o letrozol e o clomifeno.[87] [ ]

Opções primárias

letrozol: 2.5 mg por via oral uma vez ao dia por 5 dias consecutivos inicialmente, aumentar em incrementos de 2.5 mg/dia nos ciclos subsequentes até que haja a ovulação, máximo de 7.5 mg/dia

1ª linha – clomifeno

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1ª linha –

clomifeno

O clomifeno é um antiestrogênio não esteroidal que inibe o feedback negativo de estrogênio no hipotálamo/hipófise, que, por sua vez, ocasiona um aumento na secreção do hormônio folículo-estimulante que pode permitir a maturação folicular e a ovulação.

Um tratamento de fertilidade muito comumente usado e eficaz para conseguir a gestação.[103] Dados crescentes sugerem que o letrozol melhora os índices de ovulação, gravidez e nascidos vivos em comparação com o clomifeno.[86][88] As diretrizes da International PCOS Network e do American College of Obstetricians and Gynecologists recomendam o letrozol como opção de primeira linha para o tratamento farmacológico da infertilidade em mulheres com SOPC.[53][64] Contudo, o uso de letrozol pode ser off-label em alguns países, e algumas diretrizes recomendam o clomifeno como a opção preferencial.[89]

Até 25% das pacientes terão resistência ao clomifeno em virtude da não resposta ovariana. Há um risco de 5% a 10% de gestação múltipla. Em um ensaio clínico comparando o clomifeno, a metformina (e o clomifeno associado à metformina), nascimentos múltiplos ocorreram em 6% do grupo de clomifeno e 0% do grupo de metformina (e em 3.1% no grupo de clomifeno associado à metformina).[104]

Uma metanálise constatou que em comparação com a administração de clomifeno na fase folicular inicial, a administração durante a fase lútea final resultou em um maior número total de folículos, ainda que as taxas de ovulação e gestação fossem parecidas.[105]

Opções primárias

clomifeno: 50 mg por via oral uma vez ao dia por 5 dias consecutivos inicialmente, aumentar em incrementos de 50 mg/dia nos ciclos subsequentes até que haja a ovulação, máximo de 150 mg/dia

Considerar – metformina

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Considerar –

metformina

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se os três ciclos de tratamento com clomifeno falharem, é razoável associá-lo à metformina. Alguns estudos, mas não todos, sugerem que a associação de metformina ao clomifeno pode ser eficaz se o clomifeno isoladamente não for bem-sucedido. Também é razoável começar com clomifeno associado a metformina em vez de qualquer um dos agentes isoladamente para o tratamento da infertilidade anovulatória.[53] A diretriz da International PCOS Network de 2023 sugere que o clomifeno associado à metformina é preferível ao clomifeno isolado.[53]

Uma revisão Cochrane concluiu que o clomifeno associado a metformina aumenta em 60% a taxa de gravidez em comparação com o clomifeno isolado, mas os dados referentes à proporção de nascidos vivos são inconclusivos.[97] [ ] Outra metanálise comparando clomifeno associado à metformina ao clomifeno isolado revelou que a combinação resultou em uma taxa de gravidez clínica 28% maior, mas sem diferenças na proporção de nascidos vivos.[106] Entretanto, em dois ensaios clínicos randomizados, o clomifeno mostrou-se similar ao clomifeno associado à metformina na taxa de gestação ou de nascidos vivos.[104][107] Em um desses ensaios, a metformina não afetou a dose de clomifeno necessária para obter a ovulação.[108] Em outro ensaio, uma análise de subgrupo demonstrou que a metformina é eficaz em gestações de mulheres mais velhas (>28 anos de idade) ou naquelas que apresentam obesidade central aumentada.[109]

Embora associar a metformina ao clomifeno pareça melhorar as taxas de ovulação, o impacto na proporção de nascidos vivos tem sido questionado. Outra metanálise revelou que clomifeno associado à metformina aumenta a gestação e a proporção de nascidos vivos, em comparação com o clomifeno isolado, nas mulheres resistentes ao clomifeno.[110][111]

Para evitar efeitos adversos gastrointestinais, a metformina deve ser administrada com alimentos e a dose ajustada lentamente ao longo de 4-6 semanas. A metformina de liberação prolongada tem uma incidência ligeiramente menor de efeitos adversos gastrointestinais.

Opções primárias

metformina: 500 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia, ou 850-1000 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia; 1500-2000 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

Considerar – dexametasona

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Considerar –

dexametasona

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se o clomifeno não resultar em gestação, pode-se considerar associá-lo à dexametasona se a paciente tiver evidência de excesso de androgênio de origem adrenal.

A supressão da produção de androgênio adrenal com glicocorticoides pode melhorar a função ovulatória.

Associar a dexametasona ao clomifeno melhora as taxas de gestação quando comparado ao clomifeno isolado.[103]

Opções primárias

dexametasona: 0.25 a 0.5 mg por via oral uma vez ao dia por 3-6 meses

1ª linha – metformina

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1ª linha –

metformina

As diretrizes sugerem que a metformina isolada é menos eficaz do que outros agentes de indução da ovulação, mas está associada a taxas mais baixas de gravidez múltipla, menor custo e nenhuma necessidade de monitoramento e pode ser considerada como uma opção alternativa de primeira linha.[53] A metformina pode restaurar a ovulação/menstruação até o ponto em que seja possível a concepção. Entretanto, podem ser necessários de 6-9 meses para se obter o efeito completo.

Alguns dados sugerem que a metformina pode ser menos eficaz em mulheres com índice de massa corporal maior que 27-32 kg/m².[95][96][97] As características da paciente que podem predizer a resposta à metformina não foram bem identificadas. Alguns especialistas acreditam que todas as mulheres com síndrome do ovário policístico (SOPC) podem se beneficiar, enquanto outros somente prescreveriam a metformina para mulheres que estivessem com sobrepeso/obesidade ou que parecessem ter resistência insulínica. Uma metanálise revelou que a taxa de gravidez clínica foi ligeiramente superior com o tratamento com metformina em comparação com o placebo (47.7% vs. 42.9%) para mulheres não obesas com SOPC, mas concluiu que são necessários mais dados antes que a metformina seja recomendada para mulheres não obesas.[98]

A metformina parece aumentar a ovulação e as taxas de gestação, mas não foi comprovado que ela melhore as proporções de nascidos vivos.[97] [ ]

Metanálises sugerem que a continuação da metformina por toda a gestação pode diminuir as taxas de perda gestacional precoce e nascimento prematuro, sem efeito sobre o diabetes gestacional, pré-eclâmpsia ou anormalidades fetais.[99][100][101] No entanto, em uma série de ensaios clínicos randomizados, crianças nascidas de mulheres com SOPC tratadas com metformina (do final do primeiro trimestre até o parto) apresentaram índice de massa corporal aumentado em comparação com crianças nascidas de mulheres com SOPC no grupo placebo.[102]

Opções primárias

2ª linha – gonadotrofinas

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2ª linha –

gonadotrofinas

As gonadotrofinas (gonadotrofinas da menopausa humana [hMG]: hormônio luteinizante associado a hormônio folículo-estimulante [FSH]) atuam diretamente no ovário, estimulando o recrutamento e a maturação folicular.

As gonadotrofinas são recomendadas principalmente como opção de segunda linha se outros tratamentos farmacológicos forem ineficazes, mas a diretriz da International PCOS Network de 2023 recomenda que elas possam ser consideradas de primeira linha como uma alternativa ao clomifeno com ou sem metformina, reconhecendo o aumento de custo, experiência e requisitos de monitoramento e o potencial para gravidez múltipla associada ao tratamento com gonadotrofina.[53]

Em mulheres com SOPC que apresentam infertilidade anovulatória e resistência ao clomifeno, a International PCOS Network recomenda que as gonadotrofinas sejam preferíveis ao clomifeno associado à metformina, as gonadotrofinas isoladas são preferidas às gonadotrofinas associadas ao clomifeno, e gonadotrofinas ou cirurgia ovariana laparoscópica podem ser oferecidas.[53]

O tratamento com gonadotrofinas está associado a um alto risco de gravidez múltipla (gêmeos em 20% a 30%, trigêmeos em 1% a 2%) e síndrome de hiperestimulação ovariana (SHEO), especialmente se muitos folículos atingirem tamanho intermediário ou se o estradiol sérico for muito alto. A SHEO leve (distensão abdominal, náuseas, vômitos e diarreia) é comum. A SHEO grave pode provocar aumento ovariano cístico extremo (dor, cistos hemorrágicos, torção), hipermeabilidade vascular (ascite, hidrotórax, hipoproteinemia, distúrbio eletrolítico, hemoconcentração, oligúria, edema pulmonar) e, em casos mais graves, trombose (às vezes em locais incomuns, como a veia jugular interna e a subclávia) ou tromboembolismo.

O acompanhamento atento e a dosagem cuidadosa são necessários para evitar a SHEO.

Na SOPC, doses mais baixas de hMG são usadas por causa do aumento do risco de SHEO comparado a mulheres sem SOPC. FSH isolado e hMG apresentam taxas similares de SHEO, gravidez e nascimentos vivos.[112] A morfologia ovariana policística é um fator de risco para SHEO. Portanto, a avaliação ultrassonográfica dos ovários pode ajudar na seleção da dose inicial de gonadotrofinas.

As abordagens ascendentes e descendentes com FSH foram comparadas em mulheres com SOPC resistentes ao clomifeno. As taxas de gestação não diferem, mas a abordagem ascendente apresenta taxas mais altas de ovulação e taxas mais baixas de SHEO.[113] Outro estudo evidenciou que um protocolo ascendente e descendente sequencial tem taxas mais altas de gestação e mais baixas de aborto espontâneo que protocolos ascendentes ou descendentes.[114]

Opções primárias

alfafolitropina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

betafolitropina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Opções secundárias

menotropina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – metformina

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Considerar –

metformina

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As gonadotrofinas são geralmente fornecidas como terapia única; entretanto, a associação de metformina pode reduzir o risco da síndrome de hiperestimulação ovariana.[115][116] Evidências preliminares sugerem que tomar metformina durante a indução da ovulação com gonadotrofina, seguida por relações sexuais programadas ou inseminação intrauterina, poderia aumentar as taxas de gravidez e de nascidos vivos.[116][117][118] [ ]

Opções primárias

3ª linha – fertilização in vitro

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3ª linha –

fertilização in vitro

Em protocolos típicos, as gonadotrofinas são fornecidas para promoção do crescimento folicular de modo que vários oócitos maduros possam ser aspirados. Apesar do cancelamento mais frequente do ciclo (falha na recuperação de oócitos) e taxas mais altas de aborto espontâneo do que nos controles, as mulheres com síndrome do ovário policístico (SOPC) têm mais oócitos obtidos por recuperação e índices semelhantes de gravidez e nascidos vivos por ciclo.[125][126]

Há um risco significativo de síndrome de hiperestimulação ovariana que pode ser evitado com o monitoramento atento, uso de baixas doses de gonadotrofinas e cancelamento precoce do ciclo.[112]

Considerar – metformina

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Considerar –

metformina

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Embora não tenha efeito sobre as proporções de nascidos vivos, fornecer metformina durante a reprodução assistida pode aumentar os índices clínicos de gravidez e reduzir a síndrome da hiperestimulação ovariana.[146] [ ] Uma metanálise revelou que, apesar de não impactar a gestação ou as taxas de nascidos vivos, a administração de metformina durante a fertilização in vitro e os ciclos de injeção intracitoplasmática de espermatozoides podem reduzir o risco de síndrome de hiperestimulação ovariana, além de melhorar as taxas de implantação.[127][128][129]

Opções primárias

3ª linha – perfuração ovariana laparoscópica

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3ª linha –

perfuração ovariana laparoscópica

A perfuração ovariana laparoscópica (o uso de eletrocautério ou laser para reduzir a quantidade de tecido ovariano funcional, visando diminuir a produção de androgênio, também reduz a produção da inibina, permitindo que o hormônio folículo-estimulante aumente e estimule a aromatase ovariana) pode restaurar a ovulação e resultar em taxas de gestação de 25% a 65%.

Nenhum risco de hiperestimulação ou nascimentos múltiplos, mas há risco de formação de aderência no pós-operatório (muito menor que as técnicas prévias de ressecção em cunha ovariana) e atrofia ovariana.[119]

Uma metanálise comparando a perfuração ovariana laparoscópica com a indução clínica da ovulação (incluindo gonadotrofinas, clomifeno, letrozol, metformina e outros isolados e em combinação) em mulheres com síndrome do ovário policístico (SOPC) anovulatória que tinham resistência ao clomifeno revelou uma taxa de nascidos vivos mais baixa com perfuração ovariana laparoscópica; quando a análise foi restrita a estudos com baixo risco de viés, as taxas de nascidos vivos foram semelhantes.[120] Além disso, em mulheres com SOPC anovulatória que tinham resistência ao clomifeno, a perfuração ovariana laparoscópica versus indução médica da ovulação foi associada a taxas semelhantes de gravidez e aborto espontâneo, mas taxas mais baixas de gravidez múltipla e síndrome de hiperestimulação ovariana.[120] [ ]

Não há evidência conclusiva de que a perfuração ovariana laparoscópica leve à reserva ovariana diminuída ou à insuficiência ovariana prematura.[121]

A perfuração ovariana unilateral e bilateral pode ter eficácia semelhante na gravidez clínica e na proporção de nascidos vivos.[122]

Mulheres magras (índice de massa corporal [IMC]<25 kg/m²) podem ter respostas ovulatórias e gestacionais à ablação ovariana melhores que as obesas.[123]

A perfuração ovariana pode ser mais eficaz nas mulheres resistentes ao clomifeno, com um IMC <30 kg/m², e hormônio luteinizante acima de 10 UI/L.[124]

CONTÍNUA

não desejam a fertilidade atualmente

com características hiperandrogênicas isoladas

1ª linha – pílula contraceptiva oral

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1ª linha –

pílula contraceptiva oral

A perda de peso deve ser encorajada, mas é menos eficaz para sintomas androgênicos do que para terapia de infertilidade ou sangramento menstrual raro/reduzido.

Na maioria das mulheres com sintomas hiperandrogênicos, a pílula contraceptiva oral (PCO: estrogênio cíclico associado a uma progestina) é uma escolha adequada para tratamento inicial. Todas as terapias farmacológicas para o hirsutismo devem ser testadas pelo menos 6 meses antes de fazer alterações na dose, mudar para um novo medicamento ou adicionar medicamento.[12][130]

As diretrizes de prática clínica sobre hirsutismo da The Endocrine Society e as diretrizes da International PCOS Network não recomendam uma pílula contraceptiva oral específica em vez de outra.[53][130] As PCOs são mais eficazes para a acne que para o hirsutismo.

A terapia com PCO inibe modestamente a secreção de gonadotrofina e, consequentemente, a produção de androgênio ovariano sensível à gonadotrofina, bem como aumenta a produção de globulina ligadora de hormônios sexuais (SHBG), que diminui ainda mais a testosterona livre. Se a testosterona livre e a SHBG não forem normalizadas após 3 meses, deve ser considerada a possibilidade de neoplasia secretora de androgênio.

O levonorgestrel é a progestina mais androgênica, e PCOS que contêm uma progestina com atividade androgênica (por exemplo, levonorgestrel, noretisterona) são muitas vezes evitadas na prática devido à preocupação de que sejam menos eficazes para sintomas como hirsutismo. Isto não foi observado em metanálises.[131] No entanto, o levonorgestrel pode ter efeito adverso sobre biomarcadores metabólicos e, portanto, tende a ser evitado em mulheres com SOPC.[130] Progestinas mais modernas e menos androgênicas incluem o desogestrel ou o norgestimato.

A drospirenona é um análogo da espironolactona com propriedades antiandrogênicas e antimineralocorticoides. As pílulas com estas progestinas mais recentes e de menor androgenicidade podem, no entanto, conferir um risco maior de tromboembolismo venoso do que as pílulas mais antigas, embora um grande estudo prospectivo não tenha encontrado tal risco.[132][133][134][147] Considerando o possível risco de tromboembolismo venoso com as novas pílulas, alguns médicos ainda preferem usar as pílulas com levonorgestrel ou noretisterona.

As PCOs não devem ser usadas antes do fechamento epifisário. Deve-se tomar cuidado se houver fatores de risco cardiovasculares.[135] As pílulas contraceptivas devem ser evitadas ou usadas com cuidado em mulheres com fatores de risco (por exemplo, tabagismo [especialmente se tiverem ≥35 anos de idade], história de tromboembolismo ou enxaqueca com aura). Outras razões para se ter cuidado incluem hipertensão mal controlada, diabetes de longa duração (>20 anos) e diabetes com complicações vasculares.[136]

Várias PCOs estão disponíveis; consulte o formulário local de medicamentos para obter mais informações.

Considerar – metformina

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Considerar –

metformina

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A escolha de agentes a serem usados é individualizada, levando em consideração o quadro clínico e as preferências relacionadas aos efeitos adversos.

Para o objetivo específico de tratamento do hiperandrogenismo, a metformina é mais apropriada como terapia complementar às pílulas contraceptivas orais (PCOs), aos antiandrogênios ou às PCOs associadas a antiandrogênios. A The Endocrine Society desaconselha o uso de medicamentos que reduzem a insulina para a indicação exclusiva de tratamento do hirsutismo.[130] A metformina está associada à diminuição dos níveis de testosterona e androstenediona e ao aumento dos níveis de globulina ligadora de hormônios sexuais, com evidências limitadas de melhora no hirsutismo.[131][137][138][139] Entretanto, adicionar a metformina pode melhorar os resultados em comparação com monoterapia ou terapia dupla.[131][139]

Evidências limitadas sugerem que a metformina pode promover a perda de peso, especialmente em doses maiores (>1500 mg/dia) e com duração mais longa da terapia (>8 semanas).[142] Uma metanálise de 51 estudos concluiu que a metformina (isolada ou como terapia adjuvante) pode melhorar os escores de acne.[140]

A diretriz da International PCOS de 2023 sugere que a combinação de PCOs e metformina pode ser mais benéfica em grupos metabólicos de alto risco, incluindo mulheres com IMC >30 kg/m², fatores de risco para diabetes, intolerância à glicose ou grupos étnicos de alto risco.[53]

Opções primárias

Considerar – remoção de pelo mecânica ou terapia tópica

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Considerar –

remoção de pelo mecânica ou terapia tópica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A terapia medicamentosa do hirsutismo é mais eficaz para impedir ou diminuir o crescimento adicional que para diminuir o crescimento de pelo. (Os pelos terminais geralmente não revertem para pelugem.)

A remoção mecânica adjuvante é recomendada (não piora o hirsutismo). A terapia endócrina leva a hastes de pelos mais finos (menos visíveis) e fase telógena (de repouso) mais longa (menos pelos a qualquer momento). Para destruir os folículos pilosos terminais, a eletrólise (ou laser, que funciona melhor com pele clara e pelo escuro) é útil após ≥6 meses da interrupção de novos pelos terminais por terapia hormonal.

A eflornitina tópica diminui o crescimento de pelo facial em 20% a 40% das mulheres em até 8 semanas.[143] Ela deve ser descontinuada se nenhum resultado for observado em 4 a 6 meses.

Na alopecia androgenética, o tratamento com minoxidil tópico pode ser eficaz, mas deve ser usado por vários meses.[144]

Com eflornitina tópica e minoxidil, o benefício termina se o agente for descontinuado.

Opções primárias

eflornitina tópica: (13.9%) aplicar com moderação na(s) área(s) afetada(s) duas vezes ao dia

minoxidil tópico: (2% a 5%) aplicar 1 mL no couro cabeludo duas vezes ao dia

2ª linha – antiandrogênio

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2ª linha –

antiandrogênio

A perda de peso deve ser encorajada, mas é menos eficaz para sintomas androgênicos do que para terapia de infertilidade ou sangramento menstrual raro/reduzido.

A Endocrine Society desaconselha a monoterapia antiandrogênica como terapia inicial para o hirsutismo devido ao potencial teratogênico (a menos que as mulheres estejam realizando contracepção adequada).[130] Para mulheres que não sejam sexualmente ativas, tenham sido submetidas a esterilização permanente ou estejam realizando contracepção reversível de ação prolongada, a terapia inicial com pílula contraceptiva oral ou monoterapia antiandrogênica são opções.[130] Se a monoterapia tiver que ser usada, a decisão é adaptada às necessidades da mulher, com um foco em especial nos efeitos adversos.

Mulheres com hirsutismo grave ou contraindicações à contracepção hormonal podem precisar ser consideradas para tratamento com antiandrogênios.[31][130]

Antiandrogênios são bloqueadores do receptor de androgênio (por exemplo, espironolactona, ciproterona) ou inibidores da 5-alfa-redutase (por exemplo, finasterida).

Antiandrogênios (especialmente a finasterida) devem ser evitados na gestação em virtude do potencial de genitália ambígua em fetos do sexo masculino. Os antiandrogênios devem ser usados por, no mínimo, 6 meses antes da avaliação da eficácia.[130] O efeito máximo sobre o hirsutismo pode levar de 9-12 meses (comparado ao efeito sobre a acne, que geralmente responde em 2 meses). A acne é mais responsiva à terapia, enquanto a alopecia é menos responsiva.

As medidas contraceptivas são aconselháveis por causa da teratogenicidade teórica.

Opções primárias

espironolactona: 50-100 mg por via oral duas vezes ao dia

Opções secundárias

finasterida: 5 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – metformina

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Considerar –

metformina

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A escolha de agentes a serem usados é individualizada, levando em consideração o quadro clínico e as preferências relacionadas aos efeitos adversos.

Opções primárias

Considerar – remoção de pelo mecânica ou terapia tópica

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Considerar –

remoção de pelo mecânica ou terapia tópica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A eflornitina tópica diminui o crescimento de pelo facial em 20% a 40% das mulheres em até 8 semanas.[143] Ela deve ser descontinuada se nenhum resultado for observado em 4 a 6 meses.

Na alopecia androgenética, o tratamento com minoxidil tópico pode ser eficaz, mas deve ser usado por vários meses.[144]

Com eflornitina tópica e minoxidil, o benefício termina se o agente for descontinuado.

Opções primárias

eflornitina tópica: (13.9%) aplicar com moderação na(s) área(s) afetada(s) duas vezes ao dia

minoxidil tópico: (2% a 5%) aplicar 1 mL no couro cabeludo duas vezes ao dia

2ª linha – antiandrogênio associado ao uso da pílula contraceptiva oral

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2ª linha –

antiandrogênio associado ao uso da pílula contraceptiva oral

A escolha de agentes a serem usados é individualizada, levando em consideração o quadro clínico e as preferências relacionadas aos efeitos adversos.

Em muitos casos, uma combinação de antiandrogênio e contraceptivo oral pode ser necessária, sobretudo em caso de hirsutismo ou acne grave. A combinação tem o beneficio adicional de prevenir a gestação, além de aumentar a eficácia por atacar dois processos diferentes: produção de androgênio e ação do androgênio.

A The Endocrine Society recomenda monoterapia de primeira linha para o hirsutismo e, se os sintomas persistirem após 6 meses, adicionar um antiandrogênio.[130] Todas as terapias farmacológicas para o hirsutismo devem ser testadas pelo menos 6 meses antes de fazer alterações na dose, mudar para um novo medicamento ou adicionar medicamento.[12][130]

Antiandrogênios são bloqueadores do receptor de androgênio (por exemplo, espironolactona, ciproterona) ou inibidores da 5-alfa-redutase (por exemplo, finasterida).

Com antiandrogênios, as medidas contraceptivas são aconselháveis por causa da teratogenicidade teórica. Antiandrogênios (especialmente a finasterida) devem ser evitados na gestação em virtude do potencial de genitália ambígua em fetos do sexo masculino.

Várias PCOs estão disponíveis; consulte o formulário local de medicamentos para obter mais informações.

Opções primárias

espironolactona: 50-100 mg por via oral duas vezes ao dia

Opções secundárias

finasterida: 5 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – metformina

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Considerar –

metformina

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A escolha de agentes a serem usados é individualizada, levando em consideração o quadro clínico e as preferências relacionadas aos efeitos adversos.

Evidências limitadas sugerem que a metformina pode promover a perda de peso, especialmente em doses maiores (>1500 mg/dia) e com duração mais longa da terapia (>8 semanas).[142] Outra metanálise de 51 estudos concluiu que a metformina (isolada ou como terapia adjuvante) pode melhorar os escores de acne.[140]

Opções primárias

Considerar – remoção de pelo mecânica ou terapia tópica

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Considerar –

remoção de pelo mecânica ou terapia tópica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A eflornitina tópica diminui o crescimento de pelo facial em 20% a 40% das mulheres em até 8 semanas.[143] Ela deve ser descontinuada se nenhum resultado for observado em 4 a 6 meses.

Na alopecia androgenética, o tratamento com minoxidil tópico pode ser eficaz, mas deve ser usado por vários meses.[144]

Com eflornitina tópica e minoxidil, o benefício termina se o agente for descontinuado.

Opções primárias

eflornitina tópica: (13.9%) aplicar com moderação na(s) área(s) afetada(s) duas vezes ao dia

minoxidil tópico: (2% a 5%) aplicar 1 mL no couro cabeludo duas vezes ao dia

3ª linha – análogo de hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) de ação prolongada associado ao uso da pílula contraceptiva oral

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3ª linha –

análogo de hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) de ação prolongada associado ao uso da pílula contraceptiva oral

A perda de peso deve ser encorajada, mas é menos eficaz para sintomas androgênicos do que para terapia de infertilidade ou sangramento menstrual raro/reduzido.

Os análogos do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) de ação prolongada (por exemplo, leuprorrelina) produzem uma profunda supressão das gonadotrofinas e suprimem a síntese de esteroides ovarianos.

Devem ser usados somente em hiperandrogenismo ovariano grave ou refratário.[130] Os agonistas do GnRH são melhores quando combinados com o estrogênio (pílulas contraceptivas orais) para aumentar a globulina ligadora de hormônios sexuais e proteger os ossos da hipoestrogenemia resultante (mulheres em tratamento com GnRH sem reposição de estrogênio podem perder de 4% a 8% de osso trabecular após 6 meses) e evitar sintomas vasomotores graves.

Com a reposição de estrogênio, deve-se também administrar uma progestina para proteger o endométrio.[130]

Várias PCOs estão disponíveis; consulte o formulário local de medicamentos para obter mais informações.

Opções primárias

leuprorrelina: 3.75 mg por via intramuscular uma vez ao mês; 11.25 mg por via intramuscular a cada 3 meses

Considerar – remoção de pelo mecânica ou terapia tópica

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Considerar –

remoção de pelo mecânica ou terapia tópica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A eflornitina tópica diminui o crescimento de pelo facial em 20% a 40% das mulheres em até 8 semanas.[143] Ela deve ser descontinuada se nenhum resultado for observado em 4 a 6 meses.

Na alopecia androgenética, o tratamento com minoxidil tópico pode ser eficaz, mas deve ser usado por vários meses.[144]

Com eflornitina tópica e minoxidil, o benefício termina se o agente for descontinuado.

Opções primárias

eflornitina tópica: (13.9%) aplicar com moderação na(s) área(s) afetada(s) duas vezes ao dia

minoxidil tópico: (2% a 5%) aplicar 1 mL no couro cabeludo duas vezes ao dia

com sangramento menstrual raro/reduzido isolado

1ª linha – perda de peso

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1ª linha –

perda de peso

Mulheres anovulatórias com síndrome do ovário policístico (SOPC) apresentam estrogenização crônica sem exposição à progesterona, levando ao risco de sangramento uterino anormal, hiperplasia endometrial e câncer. Portanto, devem ser administrados tratamentos que induzam a ovulação ou proporcionem exposição à progesterona.

A perda de peso é o tratamento de escolha para mulheres com sobrepeso ou obesidade. As pílulas contraceptivas orais ou metformina são usadas se a perda de peso for ineficaz ou se o peso for normal.

A perda de peso isoladamente (mesmo que de apenas 5% a 7%) pode restaurar a ovulação em até 80% das mulheres com sobrepeso ou obesas (possivelmente por reduzir a hiperinsulinemia e, consequentemente, o hiperandrogenismo).[64][80][81][82] Estudos sugerem que intervenções alimentares, exercícios e/ou treinamento comportamental são eficazes para perda de peso na SOPC, mas nenhum exercício específico ou composição alimentar (além da restrição calórica) pode ser recomendado em detrimento de outro.[64][78][85]

2ª linha – pílula contraceptiva oral

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2ª linha –

pílula contraceptiva oral

A supressão do progestina resulta em menstruações e acaba com o risco de hiperplasia endometrial.

Dentre as pílulas contraceptivas orais (PCOs), a de etinilestradiol/etinodiol é considerada menos androgênica e pode ser útil se for necessária uma dose maior de estrogênio. Essa pílula de alta dose de estrogênio (etinilestradiol/etinodiol) pode ser capaz de induzir menstruações em mulheres com amenorreia persistente. A amenorreia persistente pode indicar atrofia endometrial, resultando em hiperandrogenismo (endométrio fino na ultrassonografia). A razão de risco/benefício precisa ser considerada com cuidado ao usar pílulas de dose alta.

As PCOs não devem ser usadas antes do fechamento epifisário. Evite-as ou use-as com cuidado em mulheres com fatores de risco (por exemplo, tabagismo [especialmente com ≥35 anos de idade], história de tromboembolismo ou enxaqueca com aura). Outras razões para se ter cuidado incluem hipertensão mal controlada, diabetes de longa duração (>20 anos) e diabetes com complicações vasculares.[136]

Pílulas com essas progestinas de baixa androgenicidade (por exemplo, desogestrel, norgestimato) podem conferir um risco maior de tromboembolismo venoso do que as pílulas mais antigas, embora um grande estudo prospectivo não tenha encontrado tal risco.[132][133][134][147] Considerando o possível risco de tromboembolismo venoso com as novas pílulas, alguns médicos ainda preferem usar as pílulas com levonorgestrel ou noretisterona.

As diretrizes da International PCOS Network não recomendam uma PCO específica em detrimento de outra.[53]

Várias PCOs estão disponíveis; consulte o formulário local de medicamentos para obter mais informações.

2ª linha – metformina

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2ª linha –

metformina

Pode ser usada para melhorar a irregularidade menstrual.

Evidências limitadas sugerem que a metformina pode promover a perda de peso, especialmente em doses maiores (>1500 mg/dia) e com duração mais longa da terapia (>8 semanas).[142]

Opções primárias

3ª linha – progestina cíclica

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3ª linha –

progestina cíclica

Deve ser administrada se a pílula contraceptiva oral (PCO) não for tolerada ou desejada pela paciente, ou se houver contraindicações para uma PCO.[31] A progestina cíclica também é usada em casos refratários.

Opções primárias

progesterona micronizada: 200-400 mg por via oral uma vez ao dia por 10 dias a cada mês

medroxiprogesterona: 5-10 mg por via oral uma vez ao dia por 10 dias a cada mês

Opções secundárias

noretisterona: 2.5 a 10 mg por via oral uma vez ao dia por 10 dias a cada mês

com características hiperandrogênicas associadas a sangramento menstrual raro/reduzido

1ª linha – perda de peso

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1ª linha –

perda de peso

As mulheres com características hiperandrogênicas e sangramento menstrual infrequente/reduzido são tratadas com uma abordagem combinada. O tratamento de escolha é a perda de peso (se estiver com sobrepeso) associado à pílula contraceptiva oral.

A perda de peso isoladamente (mesmo que de apenas 5% a 7%) pode restaurar a ovulação em até 80% das mulheres com sobrepeso ou obesas (possivelmente por reduzir a hiperinsulinemia e, consequentemente, o hiperandrogenismo).[64][80][81][82] Estudos sugerem que intervenções alimentares, exercícios e/ou treinamento comportamental são eficazes para perda de peso na síndrome do ovário policístico, mas nenhum exercício específico ou composição alimentar (além da restrição calórica) pode ser recomendado em detrimento de outro.[64][78][85]

associado a – pílula contraceptiva oral

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associado a –

pílula contraceptiva oral

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A terapia com pílulas contraceptivas orais (PCO: estrogênio cíclico associado a uma progestina) inibe modestamente a secreção da gonadotrofina e, consequentemente, a produção de androgênio ovariano sensível à gonadotrofina, bem como aumenta a produção hepática de globulina ligadora de hormônios sexuais (SHBG), que diminui ainda mais a testosterona livre. Se a testosterona livre e a SHBG não forem normalizadas após 3 meses, deve ser considerada a possibilidade de neoplasia secretora de androgênio.

As PCOs com progestinas com atividade androgênica (por exemplo, levonorgestrel, noretisterona) devem ser evitadas. As progestinas mais modernas e menos androgênicas incluem o desogestrel e o norgestimato. A drospirenona é um análogo da espironolactona com propriedades antiandrogênicas e antimineralocorticoides. As pílulas com estas progestinas mais recentes e de menor androgenicidade podem, no entanto, conferir um risco maior de tromboembolismo venoso do que as pílulas mais antigas, embora um grande estudo prospectivo não tenha encontrado tal risco.[132][133][134][147] Considerando o possível risco de tromboembolismo venoso com as novas pílulas, alguns médicos ainda preferem usar as pílulas com levonorgestrel ou noretisterona. As diretrizes da International PCOS Network não recomendam uma PCO específica em detrimento de outra.[53]

As PCOs não devem ser usadas antes do fechamento epifisário. Deve-se tomar cuidado se houver fatores de risco cardiovasculares.[135] As PCOs devem ser evitadas ou usadas com cuidado em mulheres com fatores de risco (por exemplo, tabagismo [especialmente se tiverem ≥35 anos de idade], história de tromboembolismo ou enxaqueca com aura). Outras razões para se ter cuidado incluem hipertensão mal controlada, diabetes de longa duração (>20 anos) e diabetes com complicações vasculares.[136]

Várias PCOs estão disponíveis; consulte o formulário local de medicamentos para obter mais informações.

Considerar – metformina

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Considerar –

metformina

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A escolha de agentes a serem usados é individualizada, levando em consideração o quadro clínico e as preferências relacionadas aos efeitos adversos.

Opções primárias

Considerar – remoção de pelo mecânica ou terapia tópica

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Considerar –

remoção de pelo mecânica ou terapia tópica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A eflornitina tópica diminui o crescimento de pelos faciais em 20% a 40% das mulheres em até 8 semanas, e os pelos faciais retornarão se a eflornitina for descontinuada.[143] Ela deve ser descontinuada se nenhum resultado for observado em 4 a 6 meses.

Na alopecia androgenética, o tratamento com minoxidil tópico pode ser eficaz, mas deve ser usado por vários meses.[144]

Com eflornitina tópica e minoxidil, o benefício termina se o agente for descontinuado.

Opções primárias

eflornitina tópica: (13.9%) aplicar com moderação na(s) área(s) afetada(s) duas vezes ao dia

minoxidil tópico: (2% a 5%) aplicar 1 mL no couro cabeludo duas vezes ao dia

2ª linha – antiandrogênio associado ao uso da pílula contraceptiva oral

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2ª linha –

antiandrogênio associado ao uso da pílula contraceptiva oral

A perda de peso deve ser incentivada em mulheres com sobrepeso.

A escolha de agentes a serem usados é individualizada, levando em consideração o quadro clínico e as preferências relacionadas aos efeitos adversos. As pílulas contraceptivas orais são mais eficazes para a acne que para o hirsutismo. Uma combinação com antiandrogênio é geralmente necessária para hirsutismo ou acne grave. A combinação tem o beneficio adicional de prevenir a gestação, além de aumentar a eficácia por atacar dois processos diferentes: produção de androgênio e ação do androgênio.

Antiandrogênios são bloqueadores do receptor de androgênio (por exemplo, espironolactona, ciproterona) ou inibidores da 5-alfa-redutase (por exemplo, finasterida).

Com antiandrogênios, as medidas contraceptivas são aconselháveis por causa da teratogenicidade teórica. A finasterida é especialmente perigosa para o feto do sexo masculino.

Várias pílulas contraceptivas orais estão disponíveis; consulte o formulário local de medicamentos para obter mais informações.

Opções primárias

espironolactona: 50-100 mg por via oral duas vezes ao dia

Opções secundárias

finasterida: 5 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – metformina

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Considerar –

metformina

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A escolha de agentes a serem usados é individualizada, levando em consideração o quadro clínico e as preferências relacionadas aos efeitos adversos.

Opções primárias

Considerar – remoção de pelo mecânica ou terapia tópica

Back

Considerar –

remoção de pelo mecânica ou terapia tópica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Na alopecia androgenética, o tratamento com minoxidil tópico pode ser eficaz, mas deve ser usado por vários meses.[144]

Com eflornitina tópica e minoxidil, o benefício termina se o agente for descontinuado.

Opções primárias

eflornitina tópica: (13.9%) aplicar com moderação na(s) área(s) afetada(s) duas vezes ao dia

minoxidil tópico: (2% a 5%) aplicar 1 mL no couro cabeludo duas vezes ao dia

3ª linha – análogo de hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) de ação prolongada associado ao uso da pílula contraceptiva oral

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3ª linha –

análogo de hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) de ação prolongada associado ao uso da pílula contraceptiva oral

A perda de peso deve ser incentivada em mulheres com sobrepeso.

Com a reposição de estrogênio, deve-se também administrar uma progestina para proteger o endométrio.[130]

Várias pílulas contraceptivas orais estão disponíveis; consulte o formulário local de medicamentos para obter mais informações.

Opções primárias

leuprorrelina: 3.75 mg por via intramuscular uma vez ao mês; 11.25 mg por via intramuscular a cada 3 meses

Considerar – remoção de pelo mecânica ou terapia tópica

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Considerar –

remoção de pelo mecânica ou terapia tópica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Na alopecia androgenética, o tratamento com minoxidil tópico pode ser eficaz, mas deve ser usado por vários meses.[144]

Com eflornitina tópica e minoxidil, o benefício termina se o agente for descontinuado.

Opções primárias

eflornitina tópica: (13.9%) aplicar com moderação na(s) área(s) afetada(s) duas vezes ao dia

minoxidil tópico: (2% a 5%) aplicar 1 mL no couro cabeludo duas vezes ao dia

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Síndrome do ovário policístico

Algoritmo de tratamento

com infertilidade e fertilidade desejada

perda de peso

letrozol

Opções primárias

clomifeno

Opções primárias

metformina

Opções primárias

dexametasona

Opções primárias

metformina

Opções primárias

gonadotrofinas

Opções primárias

Opções secundárias

metformina

Opções primárias

fertilização in vitro

metformina

Opções primárias

perfuração ovariana laparoscópica

não desejam a fertilidade atualmente

pílula contraceptiva oral

metformina

Opções primárias

remoção de pelo mecânica ou terapia tópica

Opções primárias

antiandrogênio

Opções primárias

Opções secundárias

metformina

Opções primárias

remoção de pelo mecânica ou terapia tópica

Opções primárias

antiandrogênio associado ao uso da pílula contraceptiva oral

Opções primárias

Opções secundárias

metformina

Opções primárias

remoção de pelo mecânica ou terapia tópica

Opções primárias

análogo de hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) de ação prolongada associado ao uso da pílula contraceptiva oral

Opções primárias

remoção de pelo mecânica ou terapia tópica

Opções primárias

perda de peso

pílula contraceptiva oral

metformina

Opções primárias

progestina cíclica

Opções primárias

Opções secundárias

perda de peso

pílula contraceptiva oral

metformina

Opções primárias

remoção de pelo mecânica ou terapia tópica

Opções primárias

antiandrogênio associado ao uso da pílula contraceptiva oral

Opções primárias

Opções secundárias

metformina

Opções primárias

remoção de pelo mecânica ou terapia tópica

Opções primárias

análogo de hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) de ação prolongada associado ao uso da pílula contraceptiva oral

Opções primárias

remoção de pelo mecânica ou terapia tópica

Opções primárias