Abordagem
Não há características patognomônicas que sugiram a síndrome do ovário policístico (SOPC), e é em grande parte um diagnóstico de exclusão.
História
As características comuns incluem hirsutismo (afetando 60%), acne (20%) e perda de cabelo (5%); menstruações irregulares e infrequentes (frequentemente <8 por ano); ganho de peso; e infertilidade.[3]
Os sintomas normalmente começam no início da puberdade e, nas mulheres mais jovens, pode ser difícil de diferenciar das menstruações irregulares que frequentemente ocorrem no primeiro ano após a menarca.[50][51] Até 85% das menstruações são anovulatórias durante o primeiro ano após a menarca e até 60% no terceiro ano; o aumento do índice de massa corporal é um preditor de anovulação persistente. Se os contraceptivos orais forem iniciados em uma idade jovem, os sintomas podem ser mascarados até a interrupção da terapia, o que pode retardar a apresentação e o diagnóstico.
Embora os critérios para SOPC durante a adolescência sejam controversos, as diretrizes recomendam que tanto a oligo-ovulação quanto o hiperandrogenismo devem estar presentes para diagnosticar SOPC em uma adolescente:[52][53][54]
Sangramento menstrual infrequente/reduzido ou amenorreia devem estar presentes por pelo menos 2 anos após a menarca (ou amenorreia primária aos 15 anos de idade ou >3 anos após o desenvolvimento das mamas).[53][55] A oligo ou anovulação pode se manifestar irregularmente como sangramento menstrual, definido como >90 dias para qualquer ciclo 1 ano após a menarca; <21 ou >45 dias para aqueles de 1 a <3 anos após a menarca; <21 dias a >35 dias ou <8 ciclos por ano para aqueles ≥3 anos após a menarca até a perimenopausa.[53]
Exame físico
O hirsutismo é o achado do exame físico mais característico. Acne e/ou alopécia pode estar presente. O grau de hiperandrogenismo é normalmente leve a moderado. A virilização evidente é rara.
O hirsutismo pode ser quantificado usando o escore de Ferriman-Gallway modificado, com níveis ≥4-6 indicando hirsutismo.[53] É importante perguntar sobre o crescimento de pelo em excesso, pois as mulheres frequentemente usam métodos mecânicos ou locais de remoção de pelos. Portanto, o exame físico pode não revelar o hirsutismo.
A acne pode ser mascarada pelo tratamento contra acne. A acne grave que persiste além da adolescência pode ser indicativa de SOPC.
Normalmente, a queda de cabelo na SOPC é no vértice e na coroa, com a linha do cabelo frontal relativamente intacta. O cabelo nas laterais da cabeça pode ser preservado.
O índice de massa corporal e a circunferência da cintura devem ser avaliados em todas as mulheres com SOPC.[57] Dependendo da cultura e da ancestralidade, de 30% a 80% das mulheres com SOPC têm sobrepeso ou obesidade, com obesidade central (proporção cintura para quadril >0.85 ou circunferência da cintura >88 cm).
As mulheres podem ter pressão arterial elevada como parte da hipertensão, às vezes associada a essa síndrome.
A acantose nigricans, geralmente sutil, pode ser mais observada em mulheres obesas com SOPC.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Acantose nigricans envolvendo a axila de uma mulher branca obesaDo acervo de Melvin Chiu, MD; UCLA; usado com permissão [Citation ends].
Sudorese ou pele oleosa pode estar presente.
Investigações
Hirsutismo presente
O diagnóstico de SOPC pode ser feito quando também existe sangramento menstrual raro/reduzido.
Se o sangramento menstrual infrequente/reduzido não estiver presente em uma mulher com hirsutismo, a avaliação da presença ou ausência de ovulação (pela medição de progesterona de fase lútea ou pelo monitoramento de temperatura corporal basal). Pode ocorrer ciclo anovulatório, especialmente em mulheres com hirsutismo. Se tais medições forem consistentes com a anovulação, a SOPC pode ser diagnosticada em uma mulher com hirsutismo.
Se a mulher hirsuta apresenta ciclos ovulatórios, o próximo passo é realizar uma ultrassonografia transvaginal para examinar os ovários. Se for documentada a morfologia ovariana policística, então a SOPC pode ser diagnosticada. Em adultos, a ultrassonografia pélvica pode ser substituída pelos níveis séricos do hormônio antimülleriano (HAM).[53]
Ovários policísticos estão presentes em 75% das mulheres com SOPC, mas também são observados em até 25% das mulheres normais e das mulheres com outras endocrinopatias, como a hiperplasia adrenal congênita, hiperprolactinemia ou amenorreia hipotalâmica.[3]
A ultrassonografia deve ser realizada na fase folicular inicial (dias 3-5) após uma menstruação espontânea ou induzida pela abstinência de progesterona, ou aleatoriamente em mulheres com sangramento menstrual raro/reduzido. Se houver evidência de um folículo dominante (>10 mm) ou um corpo lúteo for observado, a ultrassonografia deve ser repetida no próximo ciclo.[2]
A morfologia ovariana policística é um fator de risco para a síndrome de hiperestimulação ovariana em mulheres que se submetem à indução de ovulação (com clomifeno ou gonadotrofinas). Portanto, uma ultrassonografia antes da indução da ovulação pode ser útil.
Se for evidenciado espessamento endometrial, uma biópsia do endométrio é indicada para determinar se há hiperplasia endometrial ou câncer. Rastreamento de ultrassonografia de rotina para espessura do endométrio não é recomendado.[53]
Deve ser observado que o volume ovariano e o número folicular diminuem com o envelhecimento, de modo que os critérios padrão podem não ser aplicáveis a mulheres >40 anos de idade.[58] Além disso, ovários multifoliculares podem ser observados durante a puberdade, diminuindo assim que o padrão menstrual normal seja estabelecido.[52]
Em uma metanálise, a sensibilidade combinada do HAM para o diagnóstico de SOPC foi de 0.78 (IC de 95%: 0.74 a 0.81) e a especificidade combinada foi de 0.87 (IC de 95%: 0.84 a 0.90).[59] No entanto, houve heterogeneidade substancial entre os estudos e os valores de corte ideais não foram definidos.[59]
Considere adolescentes com apenas hiperandrogenismo (e sem ciclos irregulares) “em risco” de SOPC e reavalie posteriormente.[53] A ultrassonografia e os níveis de HAM não são recomendados para diagnóstico de SOPC em adolescentes devido à baixa especificidade nesta faixa etária.[53]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ovário policístico na ultrassonografiaDo acervo do Dr M.O. Goodarzi; usado com permissão [Citation ends].
Hirsutismo ausente
Se o hirsutismo não estiver presente, os androgênios séricos devem ser medidos para avaliar o hiperandrogenismo. Os androgênios mais comumente medidos são a testosterona total e livre e o sulfato de desidroepiandrosterona (DHEA-S). O hiperandrogenismo bioquímico é mais bem avaliado pela testosterona livre calculada, índice de androgênio livre, testosterona biodisponível calculada ou ensaios de testosterona de alta qualidade como espectrometria de massa em tandem por cromatografia líquida ou extração/imunoensaios de afinidade por cromatografia.[53] Se qualquer desses hormônios estiver elevado, a sequência diagnóstica é a mesma de quando o hirsutismo está presente.
Níveis com >2 de desvio padrão acima da média qualificam-se como um teste positivo. Os níveis de testosterona são difíceis de medir em mulheres; mesmo ensaios usando a cromatografia líquida e espectrometria de massa exibem baixa precisão nos níveis caracteristicamente encontrados em mulheres.[60] Além disso, muitas faixas de referência laboratoriais para androgênios em mulheres não descartam cuidadosamente as mulheres com SOPC.[61][62]
A hiperandrogenemia está presente em 60% a 80% das mulheres com SOPC: 70% apresentam testosterona livre elevada, 40% apresentam testosterona total elevada, e 25% apresentam sulfato de desidroepiandrosterona elevado.[3] Em mulheres obesas, os níveis de globulina ligadora de hormônios sexuais são baixos, resultando em testosterona livre elevada e testosterona total frequentemente normal.
Os testes de nível de androgênio devem ser realizados na fase folicular (em mulheres com ciclo), pela manhã, e, no mínimo, 3 meses após a interrupção de qualquer terapia hormonal. Uma exceção a essas terapias hormonais é a progestina cíclica.[63]
Se o hirsutismo não estiver presente, todos os níveis de androgênio estão normais e há uma história de sangramento menstrual infrequente/reduzido, uma ultrassonografia ovariana ou medida de HAM sérico deve ser realizada em adultos.[53] Juntamente com tal história, uma morfologia ovariana policística permite um diagnóstico de SOPC (critérios de Rotterdam somente).[2]
Considere adolescentes com apenas ciclos irregulares (e sem hiperandrogenismo) “em risco” de SOPC e reavalie posteriormente.[53] Os níveis ultrassonográficos e de HAM não são recomendados para diagnóstico de SOPC em adolescentes devido à baixa especificidade.[53]
Os níveis de androstenediona ou DHEA-S podem ser verificados se outros andrógenos estiverem normais, mas estes têm menor especificidade e o DHEA-S apresenta maior diminuição associada à idade.[53] A medição de androstenediona pode aumentar em 10% o número de mulheres identificadas como hiperandrogenêmicas.[3] A diretriz sobre SOPC do American College of Obstetricians and Gynecologists sugere que a avaliação do DHEA-S tem pouco valor, exceto em casos de virilização rápida.[64]
A verificação da desidroepiandrosterona tem pouco valor.
Exames em todas as mulheres
O hormônio estimulante da tireoide, a prolactina e a 17-hidroxiprogesterona devem ser medidos em todas as mulheres para descartar distúrbios que possam se assemelhar à SOPC (disfunção tireoidiana, hiperprolactinemia e hiperplasia adrenal com deficiência de 21-hidroxilase, respectivamente).[53][64] No entanto, elevações de prolactina de baixo nível (20-30 ng/mL) são comuns na SOPC, sem galactorreia ou adenoma hipofisário associados nos exames de imagem.
Em casos duvidosos, a elevação da relação hormônio luteinizante (LH)/hormônio folículo-estimulante (FSH) pode respaldar o diagnóstico de SOPC.
Os pulsos de LH estão anormalmente elevados (frequência e amplitude), levando ao aumento dos níveis séricos de LH e à relação LH/FSH >3 em apenas dois terços das mulheres com SOPC. A relação LH/FSH é frequentemente mais alta em mulheres magras. Essa relação é útil somente se positiva, e não é diagnóstica.
Verificar o LH e o FSH também é útil para descartar a amenorreia hipotalâmica (níveis baixos) ou a perimenopausa/insuficiência ovariana (níveis altos).
Em virtude da alta frequência da resistência insulínica e da síndrome metabólica na SOPC, um teste oral de tolerância à glicose e um perfil lipídico em jejum devem ser realizados em todas as mulheres no diagnóstico para avaliar os fatores de risco metabólico.[53][64]
O diabetes é definido como glicemia de jejum ≥7 mmol/L (126 mg/dL) ou glicose de 2 horas ≥11 mmol/L (200 mg/dL).
A prevalência de tolerância anormal à glicose (glicemia de jejum alterada, intolerância à glicose ou diabetes) é tão alta quanto 40% em mulheres com SOPC.[5] Em uma metanálise, a chance de intolerância à glicose prevalente foi de 3.3 e, de diabetes prevalente, de 2.9, em mulheres com SOPC.[65]
Todas as mulheres devem ser avaliadas em relação à intolerância à glicose com um teste oral de tolerância à glicose. As mulheres que apresentam tolerância à glicose devem ser reavaliadas, no mínimo, a cada 2 anos. As que apresentam intolerância à glicose devem ser avaliadas anualmente para diabetes do tipo 2.[66]
A avaliação de resistência insulínica/hiperinsulinemia é problemática por causa da variabilidade nos ensaios da insulina e da necessidade de faixas normativas específicas para a população. Entretanto, os níveis de insulina podem ser medidos para obter informações sobre a presença de resistência insulínica. Uma insulina em jejum >69 a 104 pmol/L (10-15 microunidades/mL) pode sugerir resistência insulínica.
Durante o teste oral de tolerância à glicose, um pico de insulina de 695-1042 pmol/L (100-150 microunidades/mL) pode indicar leve resistência insulínica, 1042-2084 pmol/L (150-300 microunidades/mL) pode indicar resistência insulínica moderada e >2084 pmol/L (300 microunidades/mL) pode indicar resistência insulínica grave.[67]
A glicemia de jejum ou a hemoglobina A1c são menos precisas do que o teste oral de tolerância à glicose, mas podem ser consideradas como alternativas de segunda linha se um teste oral de tolerância à glicose não puder ser realizado.[53][68]
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