Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal
imunomoduladores
A terapia modificadora da doença deve ser oferecida a todos os pacientes com esclerose múltipla (EM) remitente recidivante.[15][57] No entanto, alguns pacientes podem ter um curso benigno ou estar em uma faixa etária em que os benefícios da terapia modificadora da doença possam ser menos claros.
Preparações com betainterferona, glatirâmer, fumarato de dimetila, fumarato de diroximel e teriflunomida são geralmente consideradas agentes de primeira linha.[58][59][60][61][62]
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[Evidência B] Em alguns países, o fingolimode e o siponimode também podem ser usados como um agente de primeira linha. No entanto, o fingolimode, o siponimode, o natalizumabe, o ocrelizumabe, o cladribine e o alentuzumabe são comumente reservados para os pacientes que apresentarem doença mais agressiva e/ou não tiverem tolerado ou respondido a agentes modificadores da doença prévios.[58][59][63][64][65][66][67]
Casos clinicamente significativos de lesão hepática em pacientes tratados com fumarato de dimetila foram relatados.[85] O início variou de poucos dias a vários meses após o começo do tratamento. Os testes da função hepática devem ser obtidos em uma linha basal e considerados em intervalos de 6 a 12 meses. Foram relatados casos de leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP) em pacientes que fazem uso de fumarato de dimetila; a linfopenia persistente parece ser um fator de risco.[84] Recomenda-se monitoramento de contagens de linfócitos a cada 6 meses durante a terapia.
O fumarato de duroximel é similar ao fumarato de dimetila (ambos os medicamentos têm o mesmo metabólito ativo, fumarato de monometil). Tem eficácia comparável, mas taxas mais baixas de eventos adversos gastrointestinais.[86][87] O risco de casos clinicamente significativos de lesão hepática deve ser considerado em pacientes que fazem uso do fumarato de diroximel; os testes da função hepática devem ser monitorados durante o tratamento.
A teriflunomida é um teratogênio potencial; deve-se descartar a gravidez antes de iniciar o tratamento, devendo-se usar contracepção durante o tratamento. Deve-se realizar um procedimento de eliminação do medicamento antes de tentar conceber.
O fingolimode pode causar bradicardia persistente, o que pode aumentar o risco de arritmias cardíacas graves. A Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA) do Reino Unido estipula várias contraindicações relativas ao uso do fingolimode em pacientes com distúrbios cardíacos preexistentes.[91] Há relatos de agravamento intenso da EM depois de interromper o uso de fingolimode, o que, embora raro, pode resultar em incapacidade permanente.[93] Casos de LEMP e casos de carcinoma basocelular também foram relatados em pacientes que receberam fingolimode. A European Medicines Agency (EMA) recomenda que, devido ao risco de malformações congênitas importantes, fingolimode não deve ser usado em gestantes ou em mulheres em idade fértil que não fazem uso de contracepção eficaz. Caso a mulher engravide durante o uso de fingolimode, o medicamento deve ser interrompido, e a gravidez deve ser monitorada rigorosamente.[119]
O siponimode está associado ao risco mais baixo de eventos adversos que o fingolimode.
O natalizumabe está associado ao aumento do risco de LEMP. O teste do vírus John Cunningham (VJC) deve ser realizado para a estratificação de risco, e o tratamento com natalizumabe deve ser mantido apenas se os benefícios superarem os riscos em pacientes com alto risco de LEMP.[98][99][166] Já foram publicadas recomendações de painéis de especialistas sobre a estratificação e o monitoramento contínuo do risco de LEMP associado ao natalizumabe.[100]
O ocrelizumabe está aprovado pela EMA e pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA para o tratamento de formas recidivantes de EM.[102][103] O ocrelizumabe pode causar reações relativas à infusão, que podem ser graves e aumentar o risco de infecção. Também pode aumentar o risco de malignidades, principalmente câncer de mama.
Rituximabe é usado off-label para o tratamento da EM em alguns países.[106] Há evidências em favor da eficácia e segurança do rituximabe em pacientes com EMRR.[107][108]
Cladribine oral está aprovado pela FDA para o tratamento de formas recidivantes de EM em adultos, inclusive EMRR. É licenciado pela EMA para o tratamento de pacientes adultos com EM recidiva altamente ativa. O cladribine pode aumentar o risco de malignidade e dano fetal; não pode ser usado por pacientes com malignidade atual ou por mulheres e homens com potencial reprodutivo que não planejem usar um tipo de contracepção eficaz.
Alentuzumabe foi associado a efeitos adversos raros e graves, alguns fatais, até 3 dias após a infusão, inclusive isquemia miocárdica, infarto do miocárdio, hemorragia cerebral, dissecção arterial cérvico-cefálica, hemorragia alveolar pulmonar e trombocitopenia.[113] As doenças mediadas imunologicamente podem ocorrer muitos meses após o tratamento. Também foram relatados riscos de reações graves e com risco de vida à infusão, infecções e um aumento do risco de neoplasias malignas, incluindo câncer de tireoide, melanoma e distúrbios linfoproliferativos.[112]
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Casos graves de AVC e rupturas no revestimento interno das artérias da cabeça e do pescoço (dissecção arterial cérvico-cefálica) foram relatados em pacientes logo após o tratamento com alentuzumabe (geralmente dentro de 1 dia). Esta intercorrência pode causar incapacidade permanente e até mesmo morte.[114] Os profissionais de saúde devem considerar a interrupção do alentuzumabe nos pacientes que desenvolverem sinais dessas condições.
O alentuzumabe deve ser administrado em um hospital com acesso imediato a instalações de terapia intensiva e especialistas que possam gerenciar reações adversas graves. Os sinais vitais devem ser monitorados antes e durante cada infusão, os testes de função hepática devem ser realizados antes e durante o tratamento e os pacientes devem ser monitorados quanto a sinais de ativação imune patológica. Os pacientes devem ser informados sobre os sinais e sintomas dessas condições a cada infusão e aconselhados a procurar atendimento médico imediato caso apresentem sintomas.[115] Por causa do seu perfil de segurança, o alentuzumabe é aprovado pela FDA para pacientes que tiverem apresentado resposta inadequada a dois ou mais medicamentos indicados para o tratamento da EM. Na Europa, o uso de alentuzumabe é restrito aos pacientes com EMRR que é altamente ativa apesar de tratamento adequado com pelo menos uma terapia modificadora da doença, ou se a doença apresentar agravamento rápido, com um mínimo de duas recidivas incapacitantes em 1 ano e imagens cerebrais mostrando novo dano. O alentuzumabe não deve ser usado em pacientes com certas doenças hemorrágicas, cardíacas ou circulatórias.[115]
Há incertezas em relação aos possíveis riscos a neonatos em decorrência do uso de medicamentos modificadores da doença antes da concepção e durante a gravidez. Para todos os medicamentos, o risco de possíveis danos ao neonato deve ser ponderado em relação ao risco de recidiva em cada paciente.[57] As diretrizes da Association of British Neurologists descrevem considerações com medicamentos e circunstâncias específicos.[116]
Opções primárias
betainterferona 1a: 30 microgramas por via intramuscular uma vez por semana; ou 44 microgramas por via subcutânea três vezes por semana
Maisou
betainterferona 1b: 250 microgramas por via subcutânea uma vez ao dia em dias alternados
ou
betapeginterferona 1a: 63 microgramas por via subcutânea uma vez ao dia inicialmente no dia 1, aumentar para 94 microgramas uma vez ao dia no dia 15, em seguida 125 microgramas a cada 2 semanas daí em diante
ou
glatirâmer: (solução de 20 mg/ml) 20 mg por via subcutânea uma vez ao dia; (solução de 40 mg/ml): 40 mg por via subcutânea três vezes por semana
ou
teriflunomida: 7-14 mg por via oral uma vez ao dia
ou
fumarato de dimetila: 120-240 mg por via oral duas vezes ao dia
ou
fumarato de diroximel: 231 mg por via oral inicialmente por 7 dias, depois aumentar para 462 mg duas vezes ao dia; pode reduzir a dose temporariamente para a dose inicial, se o paciente não tolerar a dose de manutenção, e depois aumentar novamente após 4 semanas
Opções secundárias
fingolimode: 0.5 mg por via oral uma vez ao dia
ou
siponimode: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; a dose depende do genótipo CYP2C9
ou
natalizumabe: 300 mg por via intravenosa uma vez a cada 4 semanas
ou
ocrelizumabe: 300 mg por via intravenosa em dose única inicialmente, seguidos por 300 mg em dose única 2 semanas depois e, em seguida, 600 mg a cada 6 meses
ou
rituximabe: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
Opções terciárias
cladribina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose oral
ou
alentuzumabe: 12 mg por via intravenosa uma vez ao dia por 5 dias consecutivos no primeiro ciclo de tratamento, depois 12 mg por via intravenosa diariamente por 3 dias consecutivos administrados 12 meses mais tarde
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