Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

CONTÍNUA

sintomas de ansiedade que satisfazem os critérios do DSM-5-TR

1ª linha – terapia cognitivo-comportamental (TCC)

Back
CONTÍNUA
|
sintomas de ansiedade que satisfazem os critérios do DSM-5-TR
|
adultos não gestantes
1ª linha – 

terapia cognitivo-comportamental (TCC)

Os dados para orientar os médicos na escolha inicial do tratamento no TAG são limitados.[75]​ A seleção do tratamento deve ser individualizada e envolve um processo de tomada de decisão compartilhado entre paciente e médico.[21]​ Ao construir uma abordagem de tratamento, considere a preferência do paciente, a gravidade do TAG, os possíveis efeitos adversos, o histórico de tratamento anterior, as comorbidades psiquiátricas e a disponibilidade do tratamento.​​[49][65]

A TCC é normalmente considerada uma opção de primeira linha igual à farmacoterapia, particularmente para os pacientes que não toleram ou não desejam terapia medicamentosa. Algumas diretrizes de tratamento (por exemplo, Reino Unido e Canadá) recomendam uma abordagem em etapas ao tratamento e sugerem que as opções não farmacológicas devem ser rotineiramente consideradas como primeira linha.​[50][65]

Como orientação geral, a vigilância ativa e/ou a psicoeducação ou TCC é recomendada para os pacientes com sintomas leves de ansiedade. A TCC (com ou sem farmacoterapia) também é recomendada para aqueles com sintomas moderados de ansiedade.

A TCC demonstrou eficácia no tratamento do TAG.​[82][83][84][85]​​​​​ Uma revisão de 87 estudos concluiu que 47% dos pacientes com TAG obtiveram redução dos sintomas para níveis normais após o tratamento com TCC.[86]​ A TCC direcionada ao TAG tem a vantagem adicional de melhorar os sintomas depressivos, que são frequentemente comórbidos.[85]

A TCC pode ser útil especialmente para a ansiedade generalizada em idade mais avançada, embora não esteja claro se a TCC é superior aos outros tratamentos comumente disponíveis.[88][89][90][91]

As intervenções assistidas por computador/smartphone e baseadas na internet podem ajudar a facilitar o acesso à TCC para pessoas como aquelas que vivem em locais remotos ou para aqueles em listas de espera em áreas onde há longas listas de espera para o tratamento presencial. Estudos demonstraram a eficácia da TCC baseada na internet fornecida por intervenções de mídia administradas individualmente, embora a qualidade do estudo seja variável e frequentemente baixa.[92][93]​​​​​ As intervenções digitais podem ser mais apropriadas para aqueles com sintomas leves ou subliminares de ansiedade e para aqueles especialmente motivados a melhorarem seus sintomas.[94][95]​​​​​ As intervenções guiadas (com orientação de um terapeuta por e-mail ou pessoalmente, ou por meio de uma interação orientada por computador) estão associadas a tamanhos de efeito maiores do que as intervenções não guiadas.[93][96][97][98][99]​​[100]​​​ [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​​​​ Também há evidências da eficácia da psicoterapia por videoconferência.[101]​

Considerar – relaxamento aplicado

Back
CONTÍNUA
|
sintomas de ansiedade que satisfazem os critérios do DSM-5-TR
|
adultos não gestantes
Considerar – 

relaxamento aplicado

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O relaxamento aplicado é uma terapia efetiva que utiliza técnicas de relaxamento que não requerem psicoterapia em profundidade.[80][108][109]​​​​​​ As diretrizes do Reino Unido recomendam que o relaxamento aplicado possa ser usado para tratar o TAG como uma intervenção isolada.[65]​​ Ela também pode ser considerada como um adjuvante. O tratamento deve ser manualizado e administrado por um profissional treinado.[65]​

Considerar – prática de meditação ou atenção plena

Back
CONTÍNUA
|
sintomas de ansiedade que satisfazem os critérios do DSM-5-TR
|
adultos não gestantes
Considerar – 

prática de meditação ou atenção plena

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O treinamento de atenção plena ou meditação pode ser usado como um adjuvante à terapia cognitivo-comportamental, ou como uma opção autônoma para os pacientes que não puderem ou não quiserem fazer psicoterapia.[102][103][104][105][106]​[107]

Considerar – modificação da atenção/percepção

Back
CONTÍNUA
|
sintomas de ansiedade que satisfazem os critérios do DSM-5-TR
|
adultos não gestantes
Considerar – 

modificação da atenção/percepção

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A modificação da atenção/percepção é efetiva para tratar o TAG em estudantes universitários.[105]

Considerar – educação de higiene do sono

Back
CONTÍNUA
|
sintomas de ansiedade que satisfazem os critérios do DSM-5-TR
|
adultos não gestantes
Considerar – 

educação de higiene do sono

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A educação de higiene do sono pode ser útil na atenção primária, considerando-se a frequência elevada de perturbação do sono associada ao TAG.

Aconselhe os pacientes a melhorarem a higiene do sono indo para a cama e acordando no mesmo horário todos os dias, abstendo-se ou minimizando o uso de álcool e evitando a cafeína após as 15h. Aconselhe-os a sair da cama se não conseguirem adormecer, a fim de evitar associações negativas com estar na cama.[113][114]

Considerar – exercício físico

Back
CONTÍNUA
|
sintomas de ansiedade que satisfazem os critérios do DSM-5-TR
|
adultos não gestantes
Considerar – 

exercício físico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Há algumas evidências de que intervenções com exercícios podem reduzir os sintomas de ansiedade, com programas de alta intensidade que apresentam efeitos melhores que os programas de baixa intensidade.[115][116][117][118]​​​​ O yoga está associado a melhoras nos sintomas de ansiedade em curto prazo, de acordo com uma metanálise.[119]

Considerar – autoajuda

Back
CONTÍNUA
|
sintomas de ansiedade que satisfazem os critérios do DSM-5-TR
|
adultos não gestantes
Considerar – 

autoajuda

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Tratamentos de autoajuda, tais como livros ou manuais, demonstraram ser mais eficazes que a lista de espera ou o placebo.[120][121]

1ª linha – inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS) ou mirtazapina

Back
CONTÍNUA
|
sintomas de ansiedade que satisfazem os critérios do DSM-5-TR
|
adultos não gestantes
1ª linha – 

inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS) ou mirtazapina

Os dados para orientar os médicos na escolha inicial do tratamento no TAG são limitados.[75]​ A seleção do tratamento deve ser individualizada e envolve um processo de tomada de decisão compartilhado entre paciente e médico.[21]​ Ao construir uma abordagem de tratamento, considere a preferência do paciente, a gravidade do TAG, os possíveis efeitos adversos, o histórico de tratamentos anteriores, as comorbidades psiquiátricas e a disponibilidade do tratamento.​​​[49][65]

Vários fatores podem sugerir a necessidade de priorizar o tratamento inicial com medicamentos, incluindo ausência de resposta a terapia psicológica prévia, evolução crônica da doença, alta complexidade da doença e comorbidade com depressão.[21] Há evidências de que os antidepressivos são mais efetivos naqueles com TAG grave em comparação com o TAG leve, embora o limiar de eficácia não esteja claro.[79]​ Observe que as diretrizes do Reino Unido e do Canadá recomendam uma abordagem em etapas ao tratamento e sugerem que os medicamentos para TAG devem ser oferecidos rotineiramente apenas a pessoas que não tiverem se beneficiado das opções não farmacológicas primeiro.​​[50][65]

Como um guia geral, a farmacoterapia (com ou sem terapia cognitivo-comportamental [TCC]) é recomendada para os pacientes com sintomas moderados de ansiedade, e a farmacoterapia associada à TCC é recomendada para aqueles com ansiedade grave ou resistente ao tratamento.

Baseie a seleção dos medicamentos na gravidade da doença/grau de sofrimento, presença de outras condições de saúde mental ou física, histórico de tratamento anterior, perfil de uso indevido de substâncias, preferência do paciente e perfil de efeitos adversos.[131]

O tratamento para os pacientes com depressão comórbida é semelhante ao de pacientes sem depressão. Consulte Depressão em adultos.

Os pacientes com depressão grave e ideação suicida podem necessitar de hospitalização enquanto a terapia surte efeito.  Consulte Mitigação do risco de suicídio.

Os ISRSs são considerados farmacoterapia de primeira linha para o TAG, dadas as evidências disponíveis sobre eficácia e os efeitos adversos.​​​[49][65]​​[129]​​​​ Dos ISRSs, o escitalopram e a sertralina são particularmente recomendados para o TAG pelo autor deste tópico, com base em dados de revisões sistemáticas e metanálises que compararam diretamente os tratamentos farmacológicos para o TAG, bem como na orientação do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido, a qual recomenda a sertralina como tendo a maiores aceitação, razão de risco/benefício e perfil de custo-efetividade dentre as opções de tratamento farmacológico para o TAG.[65]​​[130][135]​​​​

Para os pacientes que não puderem tomar um ISRS (por exemplo, devido a risco de sangramento), uma opção é oferecer a mirtazapina. As vantagens da mirtazapina incluem sua relativa segurança nos idosos e a menor taxa de interações medicamentosas em comparação com outras opções de tratamento farmacológico para o TAG. No entanto, há poucos ensaios clínicos avaliando a mirtazapina para os transtornos de ansiedade e, em particular, para o TAG.[142]

Os pacientes com ansiedade podem ser particularmente suscetíveis aos efeitos adversos de medicamentos. A dose inicial recomendada dos antidepressivos é tipicamente a metade da dose recomendada para a depressão, embora a dose terapêutica seja a mesma ou até maior.[49] O monitoramento dos efeitos adversos, a alteração da dose e a troca dos medicamentos podem melhorar a eficácia e a adesão terapêutica do paciente (por exemplo, alguns antidepressivos podem causar inquietação, o que pode agravar os sintomas de ansiedade).[133]​ A resposta ao tratamento antidepressivo para o TAG é relativamente lenta. Os efeitos ansiolíticos dos antidepressivos devem começar em torno de 2 a 4 semanas após o início, mas a melhora pode continuar por semanas a meses após.[134]​ Mantenha a dose inicial por até 4 semanas antes de avaliar a resposta ao tratamento.[49] O benefício deve ser observado a 12 semanas em uma dose terapêutica. Se este não for o caso, tente um tratamento alternativo.

Uma vez alcançada uma boa resposta terapêutica, continuar o tratamento por pelo menos 1 ano, após o qual uma tentativa de descontinuação pode ser considerada. Este conselho é baseado no parecer de especialistas e em dados de revisão sistemática e metanálise que sugerem que o tratamento com antidepressivos por pelo menos 1 ano está associado a taxas reduzidas de recidiva e é bem tolerado.[48]​​​​​​​[50][73][170]​ Depois disso, o paciente e o profissional prescritor do medicamento podem discutir a sua continuação ou não, com base nos efeitos adversos e em outras considerações. Por exemplo, o paciente pode desejar interromper a medicação caso tenha havido uma diminuição do nível de estresse em sua vida.[40]​ Caso se chegue a um acordo sobre a redução e interrupção do antidepressivo, faça-a lentamente e monitore atentamente a recorrência de sintomas.

Se um paciente escolher a farmacoterapia como tratamento de primeira linha, sempre que possível os médicos devem oferecer uma gama completa de terapias adjuvantes não farmacológicas como parte de seu tratamento.[49]

Opções primárias

escitalopram: 10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia

ou

sertralina: 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia

Opções secundárias

mirtazapina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – terapia cognitivo-comportamental (TCC)

Back
CONTÍNUA
|
sintomas de ansiedade que satisfazem os critérios do DSM-5-TR
|
adultos não gestantes
Considerar – 

terapia cognitivo-comportamental (TCC)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere adicionar a TCC se os sintomas forem refratários apenas à terapia medicamentosa, ou desde o início do tratamento se os sintomas forem moderados a graves. A TCC demonstrou eficácia no tratamento do TAG.​[82]​​​​[83][84][85]​​​ Uma revisão de 87 estudos concluiu que 47% dos pacientes com TAG obtiveram redução dos sintomas para níveis normais após o tratamento com TCC.[86]​ A TCC direcionada ao TAG tem a vantagem adicional de melhorar os sintomas depressivos, que são frequentemente comórbidos.[85]

A TCC pode ser útil especialmente para a ansiedade generalizada em idade mais avançada, embora não esteja claro se a TCC é superior aos outros tratamentos comumente disponíveis.[88][89][90][91]

As intervenções assistidas por computador/smartphone e baseadas na internet podem ajudar a facilitar o acesso à TCC para pessoas como aquelas que vivem em locais remotos ou para aqueles em listas de espera em áreas onde há longas listas de espera para o tratamento presencial. Estudos demonstraram a eficácia da TCC baseada na internet fornecida por intervenções de mídia administradas individualmente, embora a qualidade do estudo seja variável e frequentemente baixa.[92][93]​​​​ As intervenções digitais podem ser mais apropriadas para aqueles com sintomas leves ou subliminares de ansiedade, e para aqueles especialmente motivados a melhorarem seus sintomas.[94][95]​​​​ As intervenções guiadas (com auxílio de um terapeuta por e-mail ou pessoalmente, ou por meio de uma interação orientada por computador) estão associadas a tamanhos de efeito maiores do que as intervenções não guiadas.[93][96][97][98]​​[99][100]​​​ [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​​​​ Também há evidências da eficácia da psicoterapia por videoconferência.[101]​

A psicoterapia psicodinâmica em curto e longo prazos também demonstrou ser efetiva se a TCC não estiver disponível.[110][111][112][204] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Considerar – relaxamento aplicado

Back
CONTÍNUA
|
sintomas de ansiedade que satisfazem os critérios do DSM-5-TR
|
adultos não gestantes
Considerar – 

relaxamento aplicado

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O relaxamento aplicado é uma terapia adjuvante efetiva que utiliza técnicas de relaxamento que não requerem psicoterapia profunda.[80][108][109]​​​​​ As diretrizes do Reino Unido recomendam que o relaxamento aplicado pode ser usado para tratar o TAG como uma intervenção isolada.[65]​​ Ela também pode ser considerada como um adjuvante. O tratamento deve ser manualizado e administrado por um profissional treinado.[65]​

Considerar – prática de meditação ou atenção plena

Back
CONTÍNUA
|
sintomas de ansiedade que satisfazem os critérios do DSM-5-TR
|
adultos não gestantes
Considerar – 

prática de meditação ou atenção plena

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A prática de meditação e atenção plena pode ser usada como adjuvante à farmacoterapia e se os pacientes não puderem ou não desejarem fazer psicoterapia.[102][103][104][105][106]​​[107]

Considerar – modificação da atenção/percepção

Back
CONTÍNUA
|
sintomas de ansiedade que satisfazem os critérios do DSM-5-TR
|
adultos não gestantes
Considerar – 

modificação da atenção/percepção

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A modificação da atenção/percepção é efetiva para tratar o TAG em estudantes universitários.[105]

Considerar – educação de higiene do sono

Back
CONTÍNUA
|
sintomas de ansiedade que satisfazem os critérios do DSM-5-TR
|
adultos não gestantes
Considerar – 

educação de higiene do sono

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A educação de higiene do sono pode ser útil na atenção primária, considerando-se a frequência elevada de perturbação do sono associada ao TAG.

Aconselhe os pacientes a melhorarem a higiene do sono indo para a cama e acordando no mesmo horário todos os dias, abstendo-se ou minimizando o uso de álcool e evitando a cafeína após as 15h. Aconselhe-os a sair da cama se não conseguirem adormecer, a fim de evitarem associações negativas com estar na cama.[113][114]

Considerar – exercício físico

Back
CONTÍNUA
|
sintomas de ansiedade que satisfazem os critérios do DSM-5-TR
|
adultos não gestantes
Considerar – 

exercício físico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Há algumas evidências de que intervenções com exercícios podem reduzir os sintomas de ansiedade, com programas de alta intensidade que apresentam efeitos melhores que os programas de baixa intensidade.[115][116][117]​​[118]​ O yoga está associado a melhoras nos sintomas de ansiedade em curto prazo, de acordo com uma metanálise.[119]

Considerar – autoajuda

Back
CONTÍNUA
|
sintomas de ansiedade que satisfazem os critérios do DSM-5-TR
|
adultos não gestantes
Considerar – 

autoajuda

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Tratamentos de autoajuda, tais como livros ou manuais, demonstraram ser mais eficazes que a lista de espera ou o placebo.[120][121]

2ª linha – inibidor da recaptação de serotonina-noradrenalina (IRSN)

Back
CONTÍNUA
|
sintomas de ansiedade que satisfazem os critérios do DSM-5-TR
|
adultos não gestantes
2ª linha – 

inibidor da recaptação de serotonina-noradrenalina (IRSN)

Os IRSNs são normalmente considerados uma opção de segunda linha para o TAG e, como tal, podem ser considerados para pacientes que não toleraram ou não apresentaram melhora sintomática com um a dois inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS).[49]​ A evidência disponível sugere que eles são efetivos em comparação com placebo e em comparação com outras opções de tratamento farmacológico para o TAG.[130][143]​​​[144][145]​​​ No entanto, na experiência clínica do autor, eles podem ser um pouco menos tolerados que os ISRSs.

A venlafaxina e a duloxetina são preferenciais, com base predominantemente nos resultados de uma grande metanálise em rede de 2019 que concluiu que ambos os medicamentos foram mais efetivos e tiveram melhor aceitabilidade que o placebo, apoiadas por um corpo substancial de evidências.[130]

O tratamento para os pacientes com depressão comórbida é semelhante ao de pacientes sem depressão. Consulte Depressão em adultos.

O tratamento da ansiedade com depressão maior com IRSN tem evidências de efetividade.[172]

Os pacientes com depressão grave e ideação suicida podem necessitar de hospitalização enquanto a terapia surte efeito.  Consulte Mitigação do risco de suicídio.

A dose inicial recomendada de antidepressivos é tipicamente metade da dose recomendada para depressão, embora a dose terapêutica seja a mesma ou até maior.[49] O monitoramento dos efeitos adversos, a alteração da dose e a troca dos medicamentos podem melhorar a eficácia e a adesão terapêutica do paciente (por exemplo, alguns antidepressivos podem causar inquietação, o que pode agravar os sintomas de ansiedade).[133]​ A resposta ao tratamento antidepressivo para o TAG é relativamente lenta. Os efeitos ansiolíticos dos antidepressivos devem começar em torno de 2 a 4 semanas após o início, mas a melhora pode continuar por semanas a meses após.[134]​ Mantenha a dose inicial por até 4 semanas antes de avaliar a resposta ao tratamento.[49] O benefício deve ser observado a 12 semanas em uma dose terapêutica. Se este não for o caso, tente um tratamento alternativo.

Uma vez alcançada uma boa resposta terapêutica, continuar o tratamento por pelo menos 1 ano, após o qual uma tentativa de descontinuação pode ser considerada. Este conselho é baseado no parecer de especialistas e em dados de revisão sistemática e metanálise que sugerem que o tratamento com antidepressivos por pelo menos 1 ano está associado a taxas reduzidas de recidiva e é bem tolerado.[48]​​​​​​[50]​[73][170]

Depois disso, o paciente e o profissional que prescreveu o medicamento podem discutir a sua continuação ou não, com base nos efeitos adversos e em outras considerações. Por exemplo, o paciente pode desejar interromper a medicação caso tenha havido uma diminuição do nível de estresse em sua vida.​[40]​ Caso se chegue a um acordo sobre a redução e interrupção do antidepressivo, faça-a lentamente e monitore atentamente a recorrência de sintomas.

Se um paciente escolher a farmacoterapia como tratamento de primeira linha, sempre que possível os médicos também devem oferecer uma gama completa de terapias não farmacológicas adjuvantes como parte do seu tratamento.[49]

Opções primárias

duloxetina: 30 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 120 mg/dia

ou

venlafaxina: 37.5 mg a 75 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 225 mg/dia

Considerar – terapia cognitivo-comportamental (TCC)

Back
CONTÍNUA
|
sintomas de ansiedade que satisfazem os critérios do DSM-5-TR
|
adultos não gestantes
Considerar – 

terapia cognitivo-comportamental (TCC)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere adicionar a TCC se os sintomas forem refratários apenas à terapia medicamentosa, ou desde o início do tratamento se os sintomas forem moderados a graves. A TCC demonstrou eficácia no tratamento do TAG.​[82]​​​[83][84][85]​​ Uma revisão de 87 estudos concluiu que 47% dos pacientes com TAG obtiveram redução dos sintomas para níveis normativos após o tratamento com TCC.[86]​ A TCC direcionada ao TAG tem a vantagem adicional de melhorar os sintomas depressivos, que são frequentemente comórbidos.[85]

A TCC pode ser útil especialmente para a ansiedade generalizada em idade mais avançada, embora não esteja claro se a TCC é superior aos outros tratamentos comumente disponíveis.[88][89][90][91]

As intervenções assistidas por computador/smartphone e baseadas na internet podem ajudar a facilitar o acesso à TCC para pessoas como aquelas que vivem em locais remotos ou para aqueles em listas de espera em áreas onde há longas listas de espera para o tratamento presencial. Estudos demonstraram a eficácia da TCC baseada na internet fornecida por intervenções de mídia administradas individualmente, embora a qualidade do estudo seja variável e frequentemente baixa.[92][93]​​​ As intervenções digitais podem ser mais apropriadas para aqueles com sintomas leves ou abaixo do limiar de ansiedade, e para aqueles especialmente motivados a melhorarem seus sintomas.[94][95]​​​ Intervenções guiadas (com orientação de um terapeuta por e-mail ou pessoalmente, ou por meio de uma interação orientada por computador) estão associadas a tamanhos de efeito maiores do que as intervenções não guiadas.[93][96][97][98]​​[99][100]​​​ [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​​​ Também há evidências de eficácia da psicoterapia por videoconferência.[101]​

A psicoterapia psicodinâmica em curto e longo prazos mostrou ser efetiva se a TCC não estiver disponível.[110]​[111][112][204] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Considerar – relaxamento aplicado

Back
CONTÍNUA
|
sintomas de ansiedade que satisfazem os critérios do DSM-5-TR
|
adultos não gestantes
Considerar – 

relaxamento aplicado

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O relaxamento aplicado é uma terapia adjuvante efetiva que utiliza técnicas de relaxamento que não requerem psicoterapia profunda.[80][108][109]​​ As diretrizes do Reino Unido recomendam que o relaxamento aplicado pode ser usado para tratar o TAG como uma intervenção isolada.[65]​​ Ela também pode ser considerada como um adjuvante. O tratamento deve ser manualizado e administrado por um profissional treinado.[65]​

Considerar – prática de meditação ou atenção plena

Back
CONTÍNUA
|
sintomas de ansiedade que satisfazem os critérios do DSM-5-TR
|
adultos não gestantes
Considerar – 

prática de meditação ou atenção plena

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A prática de meditação e atenção plena pode ser usada como adjuvante à farmacoterapia e se os pacientes não puderem ou não desejarem fazer psicoterapia.[102][103][104][105][106]​[107]

Considerar – modificação da atenção/percepção

Back
CONTÍNUA
|
sintomas de ansiedade que satisfazem os critérios do DSM-5-TR
|
adultos não gestantes
Considerar – 

modificação da atenção/percepção

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A modificação da atenção/percepção é efetiva para tratar o TAG em estudantes universitários.[105]

Considerar – educação de higiene do sono

Back
CONTÍNUA
|
sintomas de ansiedade que satisfazem os critérios do DSM-5-TR
|
adultos não gestantes
Considerar – 

educação de higiene do sono

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A educação de higiene do sono pode ser útil na atenção primária, considerando-se a frequência elevada de perturbação do sono associada ao TAG.

Aconselhe os pacientes a melhorarem a higiene do sono indo para a cama e acordando no mesmo horário todos os dias, abstendo-se ou minimizando o uso de álcool e evitando a cafeína após as 15h. Aconselhe-os a sair da cama se não conseguirem adormecer, a fim de evitarem associações negativas com estar na cama.[113][114]

Considerar – exercício físico

Back
CONTÍNUA
|
sintomas de ansiedade que satisfazem os critérios do DSM-5-TR
|
adultos não gestantes
Considerar – 

exercício físico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Há algumas evidências de que intervenções com exercícios podem reduzir os sintomas de ansiedade, com programas de alta intensidade que apresentam efeitos melhores que os programas de baixa intensidade.[115][116][117][118]​ O yoga está associado a melhoras nos sintomas de ansiedade em curto prazo, de acordo com uma metanálise.[119]

Considerar – autoajuda

Back
CONTÍNUA
|
sintomas de ansiedade que satisfazem os critérios do DSM-5-TR
|
adultos não gestantes
Considerar – 

autoajuda

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Tratamentos de autoajuda, tais como livros ou manuais, demonstraram ser mais eficazes que a lista de espera ou o placebo.[120][121]

3ª linha – buspirona ou pregabalina

Back
CONTÍNUA
|
sintomas de ansiedade que satisfazem os critérios do DSM-5-TR
|
adultos não gestantes
3ª linha – 

buspirona ou pregabalina

Se não houver resposta ou houver resposta mínima às opções de tratamento de primeira ou segunda linhas, os médicos da atenção primária devem considerar buscar opinião especializada da assistência secundária neste momento, se isso ainda não tiver ocorrido. Ttipicamente, os tratamentos a seguir devem ser iniciados somente sob a orientação de um especialista.

A buspirona ou a pregabalina podem ser consideradas opções de terceira linha para o TAG.[146][147][148]​

A buspirona é considerada eficaz em alguns pacientes.[146] Além disso, ela não causa dependência, o que é benéfico nos pacientes com história de abuso de drogas ou álcool. No entanto, as náuseas são comuns e podem limitar seu uso. Acredita-se que o uso recente de benzodiazepínicos reduza a sua eficácia.[131]

A pregabalina pode ser usada isoladamente ou como um agente de potencialização com outros medicamentos quando tiver havido uma resposta parcial à escolha inicial do tratamento.[149]​ Uma revisão sistemática constatou que, em pacientes com TAG, a pregabalina foi superior ao placebo e comparável aos benzodiazepínicos na resposta clínica, mas com menor taxa de abandono que com os benzodiazepínicos.[150]​ No entanto, é necessária cautela, pois ela pode causar comprometimento renal, especialmente nos pacientes com fatores de risco para comprometimento renal (por exemplo, idade avançada, uso indevido de substâncias, medicamentos concomitantes, como anti-hipertensivos e alguns antibióticos) e por causa do risco contínuo de confusão.[151]​ A pregabalina é eliminada principalmente por excreção renal. O ajuste de dose é necessário nas pessoas com função renal comprometida. A pregabalina tem potencial para causar dependência.[152]​ Ela deve ser evitada nos pacientes que fizerem uso de opioides devido ao maior risco de sedação, sonolência e morte em caso de superdosagem. A pregabalina é considerada um medicamento controlado em alguns países, a fim de reduzir o número crescente de mortes e a dependência associada ao seu uso indevido.[153]

Observe que, embora em geral o tratamento do TAG com depressão comórbida seja semelhante ao do TAG sem depressão comórbida, a buspirona e a pregabalina não são recomendadas para os sintomas depressivos comórbidos.

Opções primárias

buspirona: 7.5 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/dia

ou

pregabalina: 75 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 600 mg/dia

Considerar – terapia cognitivo-comportamental (TCC)

Back
CONTÍNUA
|
sintomas de ansiedade que satisfazem os critérios do DSM-5-TR
|
adultos não gestantes
Considerar – 

terapia cognitivo-comportamental (TCC)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere adicionar a TCC se os sintomas forem refratários apenas à terapia medicamentosa, ou desde o início do tratamento se os sintomas forem moderados a graves. A TCC demonstrou eficácia no tratamento do TAG.​[82][83][84][85]​​ Uma revisão de 87 estudos concluiu que 47% dos pacientes com TAG obtiveram redução dos sintomas para níveis normativos após o tratamento com TCC.[86]​ A TCC direcionada ao TAG tem a vantagem adicional de melhorar os sintomas depressivos, que são frequentemente comórbidos.[85]

A TCC pode ser útil especialmente para a ansiedade generalizada em idade mais avançada, embora não esteja claro se a TCC é superior aos outros tratamentos comumente disponíveis.[88][89][90][91]

As intervenções assistidas por computador/smartphone e baseadas na internet podem ajudar a facilitar o acesso à TCC para pessoas como aquelas que vivem em locais remotos ou para aqueles em listas de espera em áreas onde há longas listas de espera para o tratamento presencial. Estudos demonstraram a eficácia da TCC baseada na internet fornecida por intervenções de mídia administradas individualmente, embora a qualidade do estudo seja variável e frequentemente baixa.[92][93]​​​ As intervenções digitais podem ser mais apropriadas para aqueles com sintomas leves ou abaixo do limiar de ansiedade, e para aqueles especialmente motivados a melhorarem seus sintomas.[94][95]​​​ Intervenções guiadas (com orientação de um terapeuta por e-mail ou pessoalmente, ou por meio de uma interação orientada por computador) estão associadas a tamanhos de efeito maiores do que as intervenções não guiadas.[93][96][97][98]​​[99][100]​​​ [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​​​ Também há evidências de eficácia da psicoterapia por videoconferência.[101]​

A psicoterapia psicodinâmica em curto e longo prazos mostrou ser efetiva se a TCC não estiver disponível.[110]​[111][112][204] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Considerar – relaxamento aplicado

Back
CONTÍNUA
|
sintomas de ansiedade que satisfazem os critérios do DSM-5-TR
|
adultos não gestantes
Considerar – 

relaxamento aplicado

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O relaxamento aplicado é uma terapia adjuvante efetiva que utiliza técnicas de relaxamento que não requerem psicoterapia profunda.[80][108][109]​​​ As diretrizes do Reino Unido recomendam que o relaxamento aplicado pode ser usado para tratar o TAG como uma intervenção isolada.[65]​​ Ela também pode ser considerada como um adjuvante. O tratamento deve ser manualizado e administrado por um profissional treinado.[65]​

Considerar – prática de meditação ou atenção plena

Back
CONTÍNUA
|
sintomas de ansiedade que satisfazem os critérios do DSM-5-TR
|
adultos não gestantes
Considerar – 

prática de meditação ou atenção plena

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A prática de meditação e atenção plena pode ser usada como adjuvante à farmacoterapia e se os pacientes não puderem ou não desejarem fazer psicoterapia.[102][103][104][105][106]​[107]

Considerar – modificação da atenção/percepção

Back
CONTÍNUA
|
sintomas de ansiedade que satisfazem os critérios do DSM-5-TR
|
adultos não gestantes
Considerar – 

modificação da atenção/percepção

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A modificação da atenção/percepção é efetiva para tratar o TAG em estudantes universitários.[105]

Considerar – educação de higiene do sono

Back
CONTÍNUA
|
sintomas de ansiedade que satisfazem os critérios do DSM-5-TR
|
adultos não gestantes
Considerar – 

educação de higiene do sono

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A educação de higiene do sono pode ser útil na atenção primária, considerando-se a frequência elevada de perturbação do sono associada ao TAG.

Aconselhe os pacientes a melhorarem a higiene do sono indo para a cama e acordando no mesmo horário todos os dias, abstendo-se ou minimizando o uso de álcool e evitando a cafeína após as 15h. Aconselhe-os a sair da cama se não conseguirem adormecer, a fim de evitarem associações negativas com estar na cama.[113][114]

Considerar – exercício físico

Back
CONTÍNUA
|
sintomas de ansiedade que satisfazem os critérios do DSM-5-TR
|
adultos não gestantes
Considerar – 

exercício físico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Há algumas evidências de que intervenções com exercícios podem reduzir os sintomas de ansiedade, com programas de alta intensidade que apresentam efeitos melhores que os programas de baixa intensidade.[115][116][117][118]​​ O yoga está associado a melhoras nos sintomas de ansiedade em curto prazo, de acordo com uma metanálise.[119]

Considerar – autoajuda

Back
CONTÍNUA
|
sintomas de ansiedade que satisfazem os critérios do DSM-5-TR
|
adultos não gestantes
Considerar – 

autoajuda

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Tratamentos de autoajuda, tais como livros ou manuais, demonstraram ser mais eficazes que a lista de espera ou o placebo.[120][121]

4ª linha – antidepressivos tricíclicos (ADT) ou quetiapina ou benzodiazepínico

Back
CONTÍNUA
|
sintomas de ansiedade que satisfazem os critérios do DSM-5-TR
|
adultos não gestantes
4ª linha – 

antidepressivos tricíclicos (ADT) ou quetiapina ou benzodiazepínico

Ttipicamente, os tratamentos a seguir devem ser iniciados somente sob a orientação de um especialista. Os ADTs, a quetiapina ou um benzodiazepínico (somente para os pacientes refratários) são opções de última linha para o TAG.

As evidências da eficácia dos ADTs no TAG são escassas, antigas e sugerem que a imipramina ou a clomipramina são os ADTs de escolha.[129][154][155]​ É necessária uma consideração cuidadosa do risco de superdosagem e dos efeitos adversos cardíacos. Na prática, as preocupações quanto à segurança em torno dos ADTs limitam amplamente seu uso, incluindo o risco relativamente alto de fatalidade nas superdosagens.[22]

A quetiapina (um antipsicótico atípico) pode ser considerada, mas acarreta o risco de efeitos metabólicos e de outros efeitos adversos significativos.[156]​ A monoterapia com quetiapina foi mais efetiva que o placebo no tratamento do TAG em duas revisões sistemáticas e uma metanálise.[130][156][157]​​ Esses dados mostraram que a quetiapina pode ser mal tolerada pelos pacientes; os pacientes tratados com quetiapina apresentaram um aumento do risco de descontinuação por todas as causas, descontinuação devida a efeitos adversos, ganho de peso e síndrome metabólica. A quetiapina pode afetar o intervalo QTc e pode aumentar o risco de síndrome metabólica. Não ofereça antipsicóticos, como a quetiapina, como tratamento inicial para o TAG. Observe que a prescrição inicial de antipsicóticos na atenção primária não é recomendada de acordo com a orientação do Reino Unido, embora os antipsicóticos possam ser prescritos sob esquemas de assistência compartilhada.[65]​

Embora os benzodiazepínicos possam ser efetivos em curto prazo, seu uso continuado está associado a importantes efeitos adversos prejudiciais (por exemplo, quedas mais frequentes; comprometimento da memória, particularmente do aprendizado novo; aumento do risco de acidentes; e dependência com uma síndrome de abstinência problemática).[158][159][160]​ Algumas diretrizes de tratamento, como as do National Institute of Health and Care Excellence (NICE) no Reino Unido, não recomendam o uso de benzodiazepínicos para o TAG na atenção primária ou secundária, exceto como medida de curto prazo durante as crises.[65]​ No entanto, alguns médicos consideram os benzodiazepínicos uma parte útil do arsenal de tratamento para uma subseção de pacientes com transtornos de ansiedade refratária em um número limitado de cenários adicionais.[161][162]​

A eficácia do uso em longo prazo dos benzodiazepínicos para o TAG não é clara, e pode ocorrer o desenvolvimento de tolerância.[49][163][164]​​ A principal questão para médicos e pacientes é o risco em relação ao benefício. Os benzodiazepínicos são mais efetivos nas populações com maior gravidade basal.[165]​ Eles também podem ter um perfil de efeitos adversos mais favorável no tratamento dos transtornos de ansiedade refratários ao tratamento, em comparação com os antipsicóticos atípicos.[49] Geralmente, eles não afetam o intervalo QTc, mas podem causar depressão respiratória e morte nos casos de superdosagem e/ou quando usados em combinação com álcool ou opioides.[166][167]​ Evite a administração de benzodiazepínicos se o paciente apresentar história ou risco de uso indevido de substâncias.[49] Sua mortalidade em superdosagem é alta quando usados concomitantemente com opioides.[168]

Os benzodiazepínicos apresentam um rápido início de ação e são geralmente bem tolerados. Pode ocorrer dependência fisiológica mesmo em curtos períodos, como de 2-4 semanas. A descontinuidade abrupta ou os esquemas de retirada gradual acelerados podem aumentar o risco de sintomas de abstinência (por exemplo, tontura, irritabilidade, náuseas, sudorese, tremores, ansiedade causada por efeito rebote e convulsões).

Os benzodiazepínicos normalmente devem ser usados apenas em curto prazo (por exemplo, 2-4 semanas).[49] Ocasionalmente eles são usados em longo prazo para tratar a ansiedade refratária. O tratamento com benzodiazepínicos em longo prazo deve ser raro, supervisionado, feito com cautela e baseado na consideração cuidadosa dos riscos e benefícios previstos dos benzodiazepínicos para o paciente individual; a opinião de um especialista (por exemplo, de um psiquiatra ou especialista em dependência) é aconselhável. Deve-se oferecer regularmente aos pacientes em uso de benzodiazepínicos por longos prazos a oportunidade de interromperem gradualmente esse uso; recomenda-se o tratamento com a menor dose que for efetiva.[169]​ Os agentes de ação mais prolongada (por exemplo, diazepam, clonazepam) podem ser preferíveis para minimizar a ansiedade do efeito rebote entre as doses.

Opções primárias

imipramina: 25 mg por via oral três vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 300 mg/dia (100 mg/dia nos pacientes idosos)

ou

clomipramina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

quetiapina: 25 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 300 mg/dia; 50 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 300 mg/dia

Opções secundárias

diazepam: 2-10 mg por via oral duas a quatro vezes ao dia

ou

clonazepam: 0.25 a 0.5 mg por via oral duas a três vezes ao dia

Considerar – terapia cognitivo-comportamental (TCC)

Back
CONTÍNUA
|
sintomas de ansiedade que satisfazem os critérios do DSM-5-TR
|
adultos não gestantes
Considerar – 

terapia cognitivo-comportamental (TCC)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere adicionar a TCC se os sintomas forem refratários apenas à terapia medicamentosa, ou desde o início do tratamento se os sintomas forem moderados a graves. A TCC demonstrou eficácia no tratamento do TAG.​[82][83][84][85]​​ Uma revisão de 87 estudos concluiu que 47% dos pacientes com TAG obtiveram redução dos sintomas para níveis normativos após o tratamento com TCC.[86]​ A TCC direcionada ao TAG tem a vantagem adicional de melhorar os sintomas depressivos, que são frequentemente comórbidos.[85]

A TCC pode ser útil especialmente para a ansiedade generalizada em idade mais avançada, embora não esteja claro se a TCC é superior aos outros tratamentos comumente disponíveis.[88][89][90][91]

As intervenções assistidas por computador/smartphone e baseadas na internet podem ajudar a facilitar o acesso à TCC para pessoas como aquelas que vivem em locais remotos ou para aqueles em listas de espera em áreas onde há longas listas de espera para o tratamento presencial. Estudos demonstraram a eficácia da TCC baseada na internet fornecida por intervenções de mídia administradas individualmente, embora a qualidade do estudo seja variável e frequentemente baixa.[92][93]​​​ As intervenções digitais podem ser mais apropriadas para aqueles com sintomas leves ou abaixo do limiar de ansiedade, e para aqueles especialmente motivados a melhorarem seus sintomas.[94][95]​​​ Intervenções guiadas (com orientação de um terapeuta por e-mail ou pessoalmente, ou por meio de uma interação orientada por computador) estão associadas a tamanhos de efeito maiores do que as intervenções não guiadas.[93][96][97][98]​​[99][100]​​​ [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​​​ Também há evidências de eficácia da psicoterapia por videoconferência.[101]​

A psicoterapia psicodinâmica em curto e longo prazos mostrou ser efetiva se a TCC não estiver disponível.[110]​[111][112][204] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Considerar – relaxamento aplicado

Back
CONTÍNUA
|
sintomas de ansiedade que satisfazem os critérios do DSM-5-TR
|
adultos não gestantes
Considerar – 

relaxamento aplicado

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O relaxamento aplicado é uma terapia adjuvante efetiva que utiliza técnicas de relaxamento que não requerem psicoterapia profunda.[80][108][109]​​​​​ As diretrizes do Reino Unido recomendam que o relaxamento aplicado pode ser usado para tratar o TAG como uma intervenção isolada.[65]​​ Ela também pode ser considerada como um adjuvante. O tratamento deve ser manualizado e administrado por um profissional treinado.[65]​

Considerar – prática de meditação ou atenção plena

Back
CONTÍNUA
|
sintomas de ansiedade que satisfazem os critérios do DSM-5-TR
|
adultos não gestantes
Considerar – 

prática de meditação ou atenção plena

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A prática de meditação e atenção plena pode ser usada como adjuvante à farmacoterapia e se os pacientes não puderem ou não desejarem fazer psicoterapia.[102][103][104][105][106]​[107]

Considerar – modificação da atenção/percepção

Back
CONTÍNUA
|
sintomas de ansiedade que satisfazem os critérios do DSM-5-TR
|
adultos não gestantes
Considerar – 

modificação da atenção/percepção

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A modificação da atenção/percepção é efetiva para tratar o TAG em estudantes universitários.[105]

Considerar – educação de higiene do sono

Back
CONTÍNUA
|
sintomas de ansiedade que satisfazem os critérios do DSM-5-TR
|
adultos não gestantes
Considerar – 

educação de higiene do sono

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A educação de higiene do sono pode ser útil na atenção primária, considerando-se a frequência elevada de perturbação do sono associada ao TAG.

Aconselhe os pacientes a melhorarem a higiene do sono indo para a cama e acordando no mesmo horário todos os dias, abstendo-se ou minimizando o uso de álcool e evitando a cafeína após as 15h. Aconselhe-os a sair da cama se não conseguirem adormecer, a fim de evitarem associações negativas com estar na cama.[113][114]

Considerar – exercício físico

Back
CONTÍNUA
|
sintomas de ansiedade que satisfazem os critérios do DSM-5-TR
|
adultos não gestantes
Considerar – 

exercício físico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Há algumas evidências de que intervenções com exercícios podem reduzir os sintomas de ansiedade, com programas de alta intensidade que apresentam efeitos melhores que os programas de baixa intensidade.[115][116][117][118]​​ O yoga está associado a melhoras nos sintomas de ansiedade em curto prazo, de acordo com uma metanálise.[119]

Considerar – autoajuda

Back
CONTÍNUA
|
sintomas de ansiedade que satisfazem os critérios do DSM-5-TR
|
adultos não gestantes
Considerar – 

autoajuda

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Tratamentos de autoajuda, tais como livros ou manuais, demonstraram ser mais eficazes que a lista de espera ou o placebo.[120][121]

5ª linha – terapia individualizada

Back
CONTÍNUA
|
sintomas de ansiedade que satisfazem os critérios do DSM-5-TR
|
adultos não gestantes
5ª linha – 

terapia individualizada

Há pouca ou nenhuma evidência que indique o tratamento ideal para sintomas refratários a estes tratamentos acima. Considere a mudança para um medicamento alternativo, combinar a terapia medicamentosa com psicoterapia, como a terapia cognitivo-comportamental (TCC), ou combinar dois medicamentos de classes diferentes (se não houver contraindicações). Obtenha consentimento do paciente e chegue a um acordo quanto às medidas de desfecho.[49]

Interrompa os tratamentos que não funcionarem e pergunte ao paciente quais sintomas lhe trazem mais preocupação. Em seguida, chegue a um acordo quanto a um desfecho razoável (usando escalas ou outros desfechos acordados) e trate com um medicamento alternativo ou com uma combinação de medicamentos e psicoterapia (por exemplo, TCC) por 12 semanas. Se um determinado tipo de tratamento não for eficaz, interrompa-o e tente outra estratégia até que se encontre uma terapia mais eficaz para aquele paciente específico.[49]

Consulte um especialista antes de combinar medicamentos.

1ª linha – terapia cognitivo-comportamental (TCC)

Back
CONTÍNUA
|
sintomas de ansiedade que satisfazem os critérios do DSM-5-TR
|
adultas gestantes
1ª linha – 

terapia cognitivo-comportamental (TCC)

O objetivo do tratamento é a remissão dos sintomas. Recomenda-se o uso de uma ferramenta de rastreamento validada para monitorar a resposta ao tratamento.[191]​

O tratamento não farmacológico, em particular a TCC, é recomendado como primeira linha, especialmente para aqueles com ansiedade leve a moderada.[49]​​[191][192]​

Se a TCC não estiver disponível, considere outros tipos de psicoterapia (por exemplo, aconselhamento psicodinâmico).[110][111][112][204] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

As intervenções assistidas por computador/smartphone e baseadas na internet podem ajudar a facilitar o acesso à TCC para pessoas como aquelas que vivem em locais remotos ou para aqueles em listas de espera em áreas onde há longas listas de espera para o tratamento presencial. Estudos demonstraram a eficácia da TCC baseada na internet fornecida por intervenções de mídia administradas individualmente, embora a qualidade do estudo seja variável e frequentemente baixa.[92][93]​​​​ Além disso, observe que esses estudos não analisaram especificamente a ansiedade na gestação. Como um guia geral, as intervenções digitais podem ser mais apropriadas para aqueles com sintomas leves ou abaixo do limiar de ansiedade e para aqueles especialmente motivados a melhorarem seus sintomas.[94][95]​​​​ As intervenções guiadas (com auxílio de um terapeuta por e-mail ou pessoalmente, ou por meio de uma interação orientada por computador) estão associadas a tamanhos de efeito maiores do que as intervenções não guiadas.[93][96][97][98]​​[99][100]​​​​​[193]​​ [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​​​​​ Uma metanálise constatou que intervenções de saúde online reduziram de maneira significativa os escores de ansiedade em mulheres com ansiedade perinatal que receberam a intervenção, em comparação com os controles.[193] Também há evidências de eficácia das intervenções de psicoterapia por videoconferência no tratamento da ansiedade.[101]​

Considerar – relaxamento aplicado

Back
CONTÍNUA
|
sintomas de ansiedade que satisfazem os critérios do DSM-5-TR
|
adultas gestantes
Considerar – 

relaxamento aplicado

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O relaxamento aplicado é uma terapia adjuvante efetiva que utiliza técnicas de relaxamento que não requerem psicoterapia profunda.[80][108][109]​​​​​​ As diretrizes do Reino Unido recomendam que o relaxamento aplicado possa ser usado para tratar o TAG como uma intervenção isolada.[65]​​ Ela também pode ser considerada como um adjuvante. O tratamento deve ser manualizado e administrado por um profissional treinado.[65]​

Considerar – prática de meditação ou atenção plena

Back
CONTÍNUA
|
sintomas de ansiedade que satisfazem os critérios do DSM-5-TR
|
adultas gestantes
Considerar – 

prática de meditação ou atenção plena

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O treinamento de atenção plena ou meditação pode ser usado como adjuvante à terapia cognitivo-comportamental ou como uma opção autônoma para pacientes que não desejarem ou não puderem fazer psicoterapia.[102][103][104][105][106]​[107]

Considerar – educação de higiene do sono

Back
CONTÍNUA
|
sintomas de ansiedade que satisfazem os critérios do DSM-5-TR
|
adultas gestantes
Considerar – 

educação de higiene do sono

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A educação de higiene do sono pode ser útil na atenção primária, considerando-se a frequência elevada de perturbação do sono associada ao TAG.

Aconselhar os pacientes a melhorarem a higiene do sono indo para a cama e acordando no mesmo horário todos os dias, abstendo-se ou minimizando o uso de álcool e evitando a cafeína após as 15h. Aconselhe-os a sair da cama se não conseguirem adormecer para evitar associações negativas com estar na cama.[113][114]

Considerar – exercício físico

Back
CONTÍNUA
|
sintomas de ansiedade que satisfazem os critérios do DSM-5-TR
|
adultas gestantes
Considerar – 

exercício físico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Há algumas evidências de que intervenções com exercícios podem reduzir os sintomas de ansiedade, com programas de alta intensidade que apresentam efeitos melhores que os programas de baixa intensidade.[115][116][117][118]​ O yoga está associado a melhoras nos sintomas de ansiedade em curto prazo, de acordo com uma metanálise.[119]​ Os programas de exercícios podem exigir modificações durante a gestação para garantir a segurança e o conforto, dependendo do estágio da gravidez e de quaisquer sintomas relacionados à gravidez associados.

Considerar – autoajuda

Back
CONTÍNUA
|
sintomas de ansiedade que satisfazem os critérios do DSM-5-TR
|
adultas gestantes
Considerar – 

autoajuda

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Tratamentos de autoajuda, tais como livros ou manuais, demonstraram ser mais eficazes que a lista de espera ou o placebo.[120][121]

2ª linha – farmacoterapia (com seleção cuidadosa de medicamento adequado)

Back
CONTÍNUA
|
sintomas de ansiedade que satisfazem os critérios do DSM-5-TR
|
adultas gestantes
2ª linha – 

farmacoterapia (com seleção cuidadosa de medicamento adequado)

A farmacoterapia deve ser considerada para as mulheres com ansiedade grave ou incapacitante.​​​[49]​​​​[191]​ A decisão de iniciar ou não o tratamento farmacológico durante a gestação deve balancear o potencial de dano iatrogênico ao feto (uma vez que os antidepressivos atravessam a barreira placentária) contra o possível dano à mãe e ao feto causado pela doença psiquiátrica não tratada. Nos EUA, essas discussões são frequentemente realizadas pelo obstetra da paciente; os obstetras nos EUA podem procurar aconselhamento de tratamento especializado adicional nos Programas de Acesso à Psiquiatria Perinatal, quando disponíveis.[191]​ Em outros locais (por exemplo, no Reino Unido), os médicos devem consultar um especialista com experiência em saúde mental perinatal ao selecionar o medicamento mais adequado para os pacientes.

O tratamento é o mesmo, independentemente se a depressão maior comórbida está presente ou ausente.

Em geral, os inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS) são considerados medicamentos de primeira linha para o tratamento da ansiedade e da depressão perinatais.[191] O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) observa que as decisões de tratamento devem ser orientadas por qualquer resposta prévia ao tratamento, mas que, para aquelas que não tomaram um medicamento no passado e para aquelas para quem outros medicamentos não tiverem sido efetivos, a sertralina é frequentemente preferencial no período perinatal devido à sua extensa e tranquilizadora avaliação de segurança na literatura médica. O escitalopram é uma alternativa razoável com base nos dados de eficácia e aceitabilidade na população geral.[191]​

Caso a mulher engravide durante a terapia medicamentosa, discuta as opções de suspender o medicamento gradualmente e trocar por uma intervenção psicológica, dar continuidade ao tratamento com medicação ou combinar medicação com intervenção psicológica.[53] Dependendo da especialidade e da experiência do tomador de decisão, os médicos devem considerar consultar um psiquiatra sobre os riscos e benefícios da continuação da terapia medicamentosa.

Os dados sugerem que continuar com os ISRSs durante a gestação pode evitar os riscos associados aos sintomas de ansiedade não tratada e à depressão comórbida.[202] Envolva a mulher no processo de consulta, após uma discussão cuidadosa dos riscos comparados aos benefícios do tratamento farmacológico, e leve em consideração as preferências dela. Esta é uma área que muda rapidamente; estão disponíveis informações atualizadas sobre possíveis danos causados por antidepressivos e outros tratamentos farmacológicos. UK Teratology Information Service Opens in new window

Os neonatos devem ser monitorados em relação ao efeito dos medicamentos psicotrópicos em uso durante a gravidez e a amamentação.[53] Consulte um especialista com experiência em saúde mental ao escolher o medicamento mais indicado para as pacientes que desejem amamentar. A Drugs and Lactation Database (LactMed) contém informações sobre o nível dos medicamentos no leite materno e no sangue da criança e os possíveis efeitos adversos em um lactente. LactMed Opens in new window

Considerar – terapia cognitivo-comportamental (TCC)

Back
CONTÍNUA
|
sintomas de ansiedade que satisfazem os critérios do DSM-5-TR
|
adultas gestantes
Considerar – 

terapia cognitivo-comportamental (TCC)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A TCC também pode ser usada junto com a farmacoterapia sob orientação de um especialista.

Se a TCC não estiver disponível, considere outros tipos de psicoterapia (por exemplo, aconselhamento psicodinâmico).[110][111][112][204] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

A TCC demonstrou eficácia no tratamento da TAG.[85]

As intervenções assistidas por computador/smartphone e baseadas na internet podem ajudar a facilitar o acesso à TCC para pessoas como aquelas que vivem em locais remotos ou para aqueles em listas de espera em áreas onde há longas listas de espera para o tratamento presencial. Estudos demonstraram a eficácia da TCC baseada na internet fornecida por intervenções de mídia administradas individualmente, embora a qualidade do estudo seja variável e frequentemente baixa.[92][93]​​​​ Além disso, observe que esses estudos não analisaram especificamente gestantes. Como um guia geral, as intervenções digitais podem ser mais apropriadas para aqueles com sintomas leves ou abaixo do limiar de ansiedade e para aqueles especialmente motivados a melhorarem seus sintomas.[94][95]​​​​ As intervenções guiadas (com auxílio de um terapeuta por e-mail ou pessoalmente, ou por meio de uma interação orientada por computador) estão associadas a tamanhos de efeito maiores do que as intervenções não guiadas.[93][96][97][98]​​[99][100]​​​​​[193]​​ [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​​​​​ Uma metanálise constatou que intervenções de saúde online reduziram de maneira significativa os escores de ansiedade em mulheres com ansiedade perinatal que receberam a intervenção, em comparação com os controles.[193] Também há evidências para a eficácia da psicoterapia por videoconferência no tratamento da ansiedade.[101]​

Considerar – relaxamento aplicado

Back
CONTÍNUA
|
sintomas de ansiedade que satisfazem os critérios do DSM-5-TR
|
adultas gestantes
Considerar – 

relaxamento aplicado

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O relaxamento aplicado é uma terapia adjuvante eficaz que utiliza técnicas de relaxamento que não requerem psicoterapia profunda.[80][108][109]​​​​​​ As diretrizes do Reino Unido recomendam que o relaxamento aplicado possa ser usado para tratar o TAG como uma intervenção isolada.[65]​​ Ela também pode ser considerada como um adjuvante. O tratamento deve ser manualizado e administrado por um profissional treinado.[65]​

Considerar – prática de meditação ou atenção plena

Back
CONTÍNUA
|
sintomas de ansiedade que satisfazem os critérios do DSM-5-TR
|
adultas gestantes
Considerar – 

prática de meditação ou atenção plena

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O treinamento de atenção plena ou meditação pode ser usado como adjuvante à farmacoterapia ou como uma opção autônoma para os pacientes que não puderem e/ou não quiserem fazer psicoterapia.[102][103][104][105]​​[106]​[107]

Considerar – educação de higiene do sono

Back
CONTÍNUA
|
sintomas de ansiedade que satisfazem os critérios do DSM-5-TR
|
adultas gestantes
Considerar – 

educação de higiene do sono

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A educação de higiene do sono pode ser útil na atenção primária, considerando-se a frequência elevada de perturbação do sono associada ao TAG.

Aconselhar os pacientes a melhorarem a higiene do sono indo para a cama e acordando no mesmo horário todos os dias, abstendo-se ou minimizando o uso de álcool e evitando a cafeína após as 15h. Aconselhe-os a sair da cama se não conseguirem adormecer para evitar associações negativas com estar na cama.[113][114]

Considerar – exercício físico

Back
CONTÍNUA
|
sintomas de ansiedade que satisfazem os critérios do DSM-5-TR
|
adultas gestantes
Considerar – 

exercício físico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Há algumas evidências de que intervenções com exercícios podem reduzir os sintomas de ansiedade, com programas de alta intensidade que apresentam efeitos melhores que os programas de baixa intensidade.[115][116][117][118]​ O yoga está associado a melhoras nos sintomas de ansiedade em curto prazo, de acordo com uma metanálise.[119]​ Os programas de exercícios podem exigir modificações durante a gestação para garantir a segurança e o conforto, dependendo do estágio da gravidez e de quaisquer sintomas relacionados à gravidez associados.

Considerar – autoajuda

Back
CONTÍNUA
|
sintomas de ansiedade que satisfazem os critérios do DSM-5-TR
|
adultas gestantes
Considerar – 

autoajuda

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Tratamentos de autoajuda, tais como livros ou manuais, demonstraram ser mais eficazes que a lista de espera ou o placebo.[120][121]

1ª linha – terapia cognitivo-comportamental (TCC) e terapia não medicamentosa

Back
CONTÍNUA
|
sintomas de ansiedade que satisfazem os critérios do DSM-5-TR
|
crianças
1ª linha – 

terapia cognitivo-comportamental (TCC) e terapia não medicamentosa

Para crianças com sintomas leves, as opções de tratamento incluem psicoeducação, treinamento para controle da ansiedade e TCC. [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Para crianças com TAG moderado ou persistente, a TCC é recomendada antes dos medicamentos.[58][174][175][176]​​​​​​

A TCC é um tratamento efetivo para a ansiedade nas crianças.[175][176][177][178]​​​​​ A TCC voltada para o transtorno de ansiedade primário também melhora o humor comórbido e/ou os distúrbios de comportamento em crianças e adolescentes.[179]

Há boas evidências em favor da eficácia da terapia eletrônica (isto é, TCC computadorizada) em crianças (como a SPARX).[180] SPARX Opens in new window​​​ No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomenda uma série de tecnologias digitais de TCC de autoajuda orientadas que podem ser consideradas como uma opção de tratamento inicial para crianças (de 5 a 18 anos) com sintomas leves a moderados de ansiedade ou humor deprimido.[181]​ A TCC pode ser oferecida diretamente às crianças, ou aos pais ou cuidadores das crianças menores. Para crianças de 5 a 7 anos, há evidências que sugerem que a TCC apenas com os pais pode ser uma alternativa efetiva à TCC envolvendo pais e filhos.[182]​ A igualdade e a diversidade devem ser consideradas ao se oferecer a TCC; por exemplo, ela pode ser modificada se a criança ou jovem tiver transtorno do espectro autista.[183] É importante notar que muitos ensaios clínicos que envolvem crianças e adolescentes consideram vários transtornos ou sintomas de ansiedade, com ou sem depressão, em vez de investigar especificamente a população de crianças com TAG.

Considerar – outras terapias não medicamentosas

Back
CONTÍNUA
|
sintomas de ansiedade que satisfazem os critérios do DSM-5-TR
|
crianças
Considerar – 

outras terapias não medicamentosas

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Técnicas de relaxamento aplicado, educação sobre higiene do sono, treinamento meditativo, exercícios físicos e autoajuda são opções que podem ser usadas em adição à terapia cognitivo-comportamental.

Algumas técnicas podem ser mais adequadas que outras para idades específicas. Consulte um terapeuta especialista para obter orientação.

2ª linha – farmacoterapia

Back
CONTÍNUA
|
sintomas de ansiedade que satisfazem os critérios do DSM-5-TR
|
crianças
2ª linha – 

farmacoterapia

A medicação psicotrópica pode ser considerada para as crianças com TAG moderado a grave cujos sintomas não melhorarem (ou melhorarem apenas parcialmente) com a terapia cognitivo-comportamental.[58][174]​ Todos os medicamentos psicotrópicos devem ser iniciados e prescritos sob a supervisão de um serviço especializado em saúde mental para crianças e jovens.

Os inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs) e, em menor grau, os inibidores da recaptação da serotonina-noradrenalina (IRSNs) são o tratamento farmacológico de escolha nas crianças, dada a sua razão risco/benefício favorável em comparação com outros antidepressivos.[58][185]​ Tanto os ISRSs quanto os IRSNs são efetivos para reduzir os sintomas de ansiedade na infância, em comparação com placebo.[177][186]

Existem algumas evidências de metanálise que sugerem que os ISRSs estão associados a uma melhora sintomática maior e mais rápida do que os IRSNs.[187]​ Uma revisão sistemática de 2016 encontrou evidências limitadas de ensaios clínicos randomizados e controlados (ECRC) para o uso de ISRSs em casos de TAG na infância, mas os ISRSs foram associados a eventos adversos; a revisão não encontrou nenhuma evidência em ECRCs sobre os efeitos dos antipsicóticos, benzodiazepínicos, buspirona, hidroxizina ou pregabalina para crianças e adolescentes com TAG.[189]

Os ISRSs estão associados a um pequeno aumento do risco de probabilidade de suicídio em jovens com menos de 24 anos. O número necessário para causar dano (NNH) foi estimado em 143, em comparação com um número necessário para tratar (NNT) de 3.[188]​ Recomenda-se observação estrita quanto à probabilidade de suicídio, especialmente nos primeiros meses de tratamento e após ajustes de doses.[58]

A melhora clinicamente significativa com ISRS pode não ser aparente até as 6-8 semanas de tratamento, com o benefício máximo ocorrendo em torno de 12 semanas.[187] Os ISRSs devem ser continuados por pelo menos 6 meses se considerados eficazes, ou por pelo menos 1 ano se usados para tratar uma recidiva do TAG.[190]

Considerar – terapias não medicamentosas

Back
CONTÍNUA
|
sintomas de ansiedade que satisfazem os critérios do DSM-5-TR
|
crianças
Considerar – 

terapias não medicamentosas

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Terapia cognitivo-comportamental, técnicas de relaxamento aplicado, educação sobre higiene do sono, treinamento meditativo, exercícios físicos e autoajuda são opções que podem ser usadas adicionalmente à farmacoterapia.

Algumas técnicas podem ser mais adequadas que outras para idades específicas. Consulte um terapeuta especialista para obter orientação.

sintomas de ansiedade que não preenchem os critérios do DSM-5-TR

1ª linha – terapia individualizada

Back
CONTÍNUA
|
sintomas de ansiedade que não preenchem os critérios do DSM-5-TR
1ª linha – 

terapia individualizada

Os pacientes que têm sintomas angustiantes ou problemáticos de preocupação generalizada, mas que não preenchem completamente o limiar diagnóstico definido pelos critérios do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5a edição, texto revisado (DSM-5-TR) para o TAG, podem se beneficiar dos mesmos tratamentos usados para o TAG.

Consulte um psiquiatra para os pacientes com sintomas psiquiátricos mistos (por exemplo, depressão, uso indevido de substâncias).

back arrow

Escolha um grupo de pacientes para ver nossas recomendações

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes. Ver aviso legal

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal