Abordagem
Esteja alerta para o diagnóstico potencial de TAG, uma vez que os transtornos de ansiedade são frequentemente subdiagnosticados e subtratados.[46][47] Os pacientes com transtornos de ansiedade se apresentam mais comumente na atenção primária. Determinar o subtipo específico do transtorno de ansiedade é importante para selecionar o tratamento baseado em evidências mais adequado.[48][49][50]
A característica clínica comum em todos os pacientes com TAG é uma história de ansiedade e preocupação crônica e excessiva sobre diversos eventos ou atividades por pelo menos 6 meses, provocando sofrimento e incapacidade. Em adultos, para se fazer o diagnóstico, é necessária a presença de pelo menos três sintomas principais dentre seis sintomas possíveis (nas crianças basta um). A fadiga é uma queixa comum.[1] A história natural do TAG não tratado é de uma condição crônica com exacerbações e remissões ao longo da vida.[51]
O TAG é, em parte, um diagnóstico de exclusão. Doenças físicas, outros transtornos mentais, efeitos adversos de medicamentos e uso indevido de substâncias devem ser considerados para o diagnóstico diferencial. Geralmente o TAG é comórbido com esses tipos de doenças, e suas presenças complicam o diagnóstico e o tratamento.[1] Na prática, muitas vezes há a necessidade de atribuição de diagnósticos múltiplos, e utilizar isso para priorizar o tratamento.[21] A comorbidade com depressão é particularmente comum e está associada a maior gravidade da doença.
O exame físico e os exames laboratoriais geralmente estão normais, se não houver um problema de saúde física coexistente ou problemas de uso indevido de substâncias. Os pacientes podem usar os recursos de assistência à saúde de maneira excessiva para tentar encontrar causas físicas para sua preocupação e para os sintomas associados.
História
O médico deve fazer perguntas sobre:
Qualquer história familiar de transtornos de ansiedade, depressão ou outras condições de saúde mental
História de trauma físico ou emocional, depressão ou transtornos de ansiedade, uso indevido de substâncias ou problemas de dependência, inclusive na gestação e no período pós-parto
Resposta a qualquer tratamento prévio para ansiedade ou outros transtornos de saúde mental
Níveis de estresse no momento
Qualquer história de problemas de saúde física
Efeito dos sintomas de ansiedade sobre a função ocupacional e social.
Uma lista completa dos medicamentos prescritos, de venda livre e fitoterápicos deve ser obtida para determinar se algum dos medicamentos que o paciente está tomando causa ansiedade como um efeito adverso. Os exemplos comuns incluem medicamentos para asma (por exemplo, salbutamol, teofilina), fitoterápicos (por exemplo, ma huang [Ephedra], erva-de-são-joão, ginseng, guaraná, beladona), corticosteroides e alguns antidepressivos.[52] Além disso, deve-se obter uma história de uso de bebidas alcoólicas ou de substâncias ilícitas, pois essas substâncias podem causar sintomas de ansiedade agudamente e na supressão.
Em adultos, pelo menos três dos seguintes sintomas principais são necessários para fazer um diagnóstico, em associação com um quadro predominante de preocupação crônica e excessiva por 6 meses que causa sofrimento ou incapacidade (em crianças, basta um dos sintomas):[1]
Tensão muscular
Perturbação do sono
Fadiga
Inquietação ou sensação de estar "no limite"
Irritabilidade
Baixa concentração.
Outros sintomas podem incluir dores musculares, sudorese, tonturas, dispneia, dor torácica, náuseas, diarreia ou outras queixas gastrointestinais.
Ao avaliar uma criança, o médico deve entrevistar a criança e seus pais ou cuidadores.
Ao avaliar uma gestante ou mulher em período pós-parto, o médico também deve avaliar:[53][54]
Bem-estar físico (incluindo peso, tabagismo, nutrição e nível de atividade)
Quaisquer problemas físicos vivenciados pela mãe (por exemplo, anemia ou doença tireoidiana), pelo feto ou pelo bebê
A atitude da mulher em relação à gestação e à experiência da gestação ou o relacionamento entre mãe e bebê
Responsabilidades de cuidados para com outras crianças, jovens ou adultos
Violência e abuso domésticos, abuso sexual, trauma ou maus tratos na infância
Fatores sociais, incluindo: isolamento social, qualidade das relações interpessoais, condições de moradia, residência, emprego, nível econômico e status imigratório.
Considere se o método de avaliação deve ser modificado, de acordo com as necessidades do paciente: por exemplo, ao proporcionar tradutores independentes ou terapeutas bilíngues, ou usar elementos auxiliares para a comunicação, como o termômetro de sofrimento nos pacientes com comprometimento sensorial ou dificuldades de aprendizagem.[55]
Exame físico
Geralmente ele é normal se não houver doenças físicas ou uso indevido de substâncias coexistentes. Tremores, resposta de sobressalto exagerada ou um aumento da frequência cardíaca não se limitam a um episódio distinto (ou seja, um ataque de pânico ou ansiedade) e podem ser observados ao exame físico.
Exame de saúde mental
A possível etiologia da ansiedade deve ser determinada por meio de um exame minucioso da história psiquiátrica e do estado mental.
Sugerem-se outros transtornos mentais se a ansiedade estiver limitada às seguintes situações:
Um ataque de pânico (transtorno de pânico)
Medo de sentir-se constrangido em público (fobia social)
Medo de contaminação (transtorno obsessivo-compulsivo)
Medo de ganhar peso (anorexia nervosa)
Medo de ficar longe de casa (transtorno de ansiedade de separação ou agorafobia)
Exposição a lembranças de traumas passados (TEPT)
Ter múltiplas queixas físicas (transtorno de somatização).
Os transtornos mentais comórbidos são comuns, como os transtornos de humor, outros transtornos de ansiedade e transtornos relacionados ao uso indevido de substâncias.[1][56] Encontrar evidências de um transtorno de saúde mental comórbido não descarta o TAG se a ansiedade e a preocupação excessiva não estiverem confinadas a uma circunstância específica.
Avaliação em crianças
Uma abordagem adequada do desenvolvimento é necessária para avaliar as crianças e adolescentes. As recomendações específicas para esta avaliação retiradas das diretrizes de prática clínica (EUA e Canadá) incluem:[57][58]
Fale com o pai/responsável e com a criança, separadamente ou em conjunto ou com ambos, conforme indicado clinicamente e pelo desenvolvimento.
Para adolescentes, conduza uma entrevista individual, confidencial e sem julgamentos e considere a utilização de uma ferramenta de coleta de história (por exemplo, Casa, Educação/Emprego, Alimentação, Atividades, Medicamentos, Sexualidade, Suicídio/Saúde Mental, Segurança [HEEADSSS]).
Considere o uso de um questionário de ansiedade (por exemplo, SCARED) para rastrear a gravidade dos sintomas antes de explorar mais com perguntas adicionais; escalas padronizadas de classificação de sintomas também são úteis como linha de base para rastrear a resposta ao tratamento ao longo do tempo.
Considere o nível de funcionamento da criança em vários domínios de desenvolvimento (por exemplo, cognitivo, de linguagem, social e motor) como parte da avaliação e observe que os níveis cognitivos e de linguagem podem impedir a capacidade de revelar sintomas de ansiedade, levando à necessidade de informações colaterais adicionais, por exemplo dadas pelos pais.
Nas crianças mais velhas e adolescentes, pergunte sobre substâncias que podem causar ansiedade, incluindo maconha, cocaína, esteroides anabolizantes e alucinógenos, bem como abstinência de nicotina, álcool e cafeína.
Crie um espaço seguro para os pais revelarem sua própria história de ansiedade ou problemas de saúde mental que possam estar afetando as respostas relacionais e as estratégias de enfrentamento.
Explore os riscos à segurança, incluindo pensamentos e comportamentos suicidas, autolesão, comportamentos de risco e impulsividade, bem como a possibilidade de abuso e negligência, tanto inicialmente quanto durante o tratamento. A American Academy of Child and Adolescent Psychiatry recomenda que uma avaliação da segurança deva culminar em duas questões básicas: "O paciente está em risco no presente? O paciente e seus familiares são capazes de aderir às recomendações relativas a supervisão, proteção e cuidados de acompanhamento?" As respostas podem levar ao nível e à intensidade adequados de cuidado.[58]
Observe que a avaliação diagnóstica pode envolver mais de uma sessão, especialmente quando inclui múltiplas fontes de informação (história colateral).
Investigações
Não existem investigações que confirmem um diagnóstico de TAG, e os resultados são geralmente normais se não houver problemas de saúde física coexistentes ou problemas de uso indevido de substâncias.
Exames laboratoriais específicos são indicados apenas se houver sinais ou sintomas persistentes ou uma história clínica sugestiva de uma doença física que esteja fortemente associada à ansiedade, como doenças da tireoide, doença pulmonar ou doenças cardiovasculares (por exemplo, presença de arritmias; hipertensão e taquicardia episódicas nos casos de feocromocitoma). Em particular, há uma comorbidade alta entre a disfunção tireoidiana e transtornos de ansiedade, e os testes para distúrbios da tireoide devem ser considerados.[59]
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