Abordagem

Os principais objetivos no tratamento do TAG são melhorar os sintomas de ansiedade, melhorar a qualidade de vida e melhorar a funcionalidade.

A educação sobre o TAG e suas opções de tratamento (psicoeducação) e o monitoramento ativo são o primeiro passo recomendado no atendimento das pessoas com sintomas leves. Depois disso, as opções de tratamento de primeira linha para o TAG incluem:​[48]​​​​[49][50]​​[65][72][73]​​[74]​​​

  • Terapia psicológica (por exemplo, terapia cognitivo-comportamental [TCC])

  • Medicamentos (por exemplo, inibidor seletivo de recaptação de serotonina [ISRS] ou inibidor de recaptação da serotonina-noradrenalina [IRSN])

  • A combinação de terapia psicológica e medicamentos*.

*Observe que algumas diretrizes clínicas, por exemplo, orientações do Canadá e do Reino Unido, recomendam um modelo de assistência em etapas para o tratamento do TAG, com a terapia psicológica oferecida como primeira linha, e a medicação recomendada apenas se o tratamento psicológico não for bem-sucedido, ou desde o início do tratamento para aqueles com comprometimento funcional acentuado.[50][65]​

Os dados para orientar os médicos na escolha inicial do tratamento são limitados.[75]​ Por razões metodológicas, é difícil comparar diretamente medicamentos versus a terapia psicológica, embora a melhor evidência disponível atual sugira que medicamentos e terapia psicológica são amplamente semelhantes em eficácia para os transtornos de ansiedade em geral.​​[21][74][76]​​​​​​​ A combinação de medicação e TCC é comum na prática clínica, principalmente para as pessoas com TAG grave, embora as evidências específicas para o TAG sejam limitadas. Existem algumas evidências que sugerem que a combinação de tratamento psicológico (TCC) associado a medicamentos tem um desempenho melhor do que o tratamento psicológico isolado, pelo menos em curto prazo.[77][78]​​​​​ Os efeitos benéficos da TCC podem durar mais do que os dos medicamentos.[21]

Com base na incerteza acima, a seleção do tratamento deve ser individualizada e envolve um processo de tomada de decisão compartilhado entre o paciente e o médico.[21] Ao construir uma abordagem de tratamento, considere a preferência do paciente, a gravidade do TAG, os possíveis efeitos adversos, o histórico de tratamentos anteriores, as comorbidades psiquiátricas e a disponibilidade do tratamento.​​​[49]​​[65]​ Os médicos devem consultar as diretrizes locais de tratamento, que variam internacionalmente.​​[49][50]​[65][73]

Como guia geral, considere oferecer:

  • Vigilância ativa e/ou psicoeducação ou TCC para aqueles com sintomas leves de ansiedade

  • TCC ou medicamentos (ou ambos) para aqueles com sintomas moderados de ansiedade

  • TCC associada a medicamentos para aqueles com ansiedade grave ou resistente ao tratamento.

Vários fatores podem sugerir a necessidade de priorizar o tratamento inicial com medicamentos, incluindo ausência de resposta a terapia psicológica prévia, evolução crônica da doença, alta complexidade da doença e comorbidade com depressão.[21] Há evidências de que os antidepressivos são mais efetivos naqueles com TAG grave em comparação com o TAG leve. As implicações disso são que a razão de risco/benefício pode ser menos favorável para os pacientes com TAG mais leve, embora as implicações práticas (ou seja, limiar para efetividade) não estejam claras.[79]​

Psicoterapia e outros tratamentos não farmacológicos

A psicoterapia (administrada presencial ou eletronicamente, ou uma combinação das duas abordagens) é particularmente útil para os pacientes que não puderem tolerar ou não desejarem tomar medicamentos. Na prática, a psicoterapia varia de intervenções de baixa intensidade (por exemplo, biblioterapia) a terapias de alta intensidade com um terapeuta especializado; como orientação geral, a intensidade do tratamento aumenta com o aumento da gravidade do TAG.[21]​ De acordo com uma grande metanálise de 41 estudos, que examinou a eficácia de vários tipos de terapias psicológicas para TAG (mas principalmente TCC), a magnitude do efeito geral para o tratamento psicológico correspondeu a um número necessário para tratar (NNT) de aproximadamente 2.[80]

Estudos de acompanhamento indicam um efeito duradouro dos tratamentos psicológicos além do período de tratamento ativo.[81]

Terapia cognitivo-comportamental (TCC)

A TCC é considerada a opção de primeira linha de psicoterapia para o TAG. Há um grande corpo de evidências sugerindo que ela reduz significativamente os sintomas do TAG, em comparação com placebo psicológico ou o controle em lista de espera.[82][83]​​​​[84][85]​​​ Uma revisão de 87 estudos concluiu que 47% dos pacientes com TAG obtiveram redução dos sintomas para níveis normais após o tratamento com TCC.[86]​ A TCC está associada a benefícios duradouros sobre os sintomas de TAG que persistem por até 12 meses após o tratamento, de acordo com outra revisão.[87]

A TCC pode ser útil especialmente para a ansiedade generalizada em idade mais avançada, embora não esteja claro se a TCC é superior aos outros tratamentos psicológicos comumente disponíveis.[88][89][90][91]​​ Na prática, a TCC pode ser de difícil acesso devido à falta de profissionais qualificados.

Intervenções assistidas por computador/smartphone e baseadas na internet podem ajudar a facilitar o acesso à TCC para pessoas como aquelas que vivem em locais remotos ou para aqueles em listas de espera em áreas onde há longas listas de espera para tratamento presencial. Estudos demonstraram a eficácia da TCC baseada na internet fornecida por intervenções de mídia administradas individualmente, embora a qualidade dos estudos seja variável e frequentemente baixa.[92][93]​​​​​​ As intervenções digitais podem ser mais apropriadas para aqueles com sintomas leves ou subliminares de ansiedade e para aqueles especialmente motivados a melhorarem seus sintomas.[94][95]​​​​​ As intervenções guiadas (com orientação de um terapeuta por e-mail ou pessoalmente, ou por meio de uma interação orientada por computador) estão associadas a tamanhos de efeito maiores do que as intervenções não guiadas.[93][96][97]​​​​[98][99][100]​​ [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​​​​​ Também há evidências de eficácia da psicoterapia por videoconferência.[101]​

Outras terapias não medicamentosas

Várias outras terapias não medicamentosas também são opções para o TAG, que podem ser usadas isoladamente ou em combinação com a TCC, dependendo do cenário clínico específico.

  • O treinamento de atenção plena ou meditação pode ser considerado uma opção independente para os pacientes incapazes e/ou relutantes em fazer psicoterapia, ou pode ser usado como adjuvante da TCC.[102][103][104][105][106]​​[107]​​

  • O treinamento de relaxamento aplicado pode ser um tratamento útil.[80][108][109]​​​​​​ As diretrizes do Reino Unido recomendam que o relaxamento aplicado pode ser usado para tratar o TAG como uma intervenção isolada, ou também pode ser considerado um tratamento adjuvante. O tratamento deve ser manualizado e administrado por um profissional treinado.[65]​

  • A modificação da atenção/percepção é efetiva para tratar o TAG em estudantes universitários.[105]

  • Psicoterapia psicodinâmica de curto e longo prazos também se mostrou eficaz.[110][111][112] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

  • As medidas para higiene do sono podem ser benéficas. Aconselhe os pacientes a melhorarem a higiene do sono indo para a cama e acordando no mesmo horário todos os dias, abstendo-se ou minimizando o uso de álcool e evitando cafeína após as 15h. Aconselhe o paciente a sair da cama se não conseguir adormecer, a fim de evitar o desenvolvimento de associações negativas com estar na cama.[113][114]

  • Há algumas evidências de que intervenções com exercícios podem reduzir os sintomas de ansiedade, com programas de alta intensidade que apresentam efeitos melhores que os programas de baixa intensidade.[115][116][117][118]

  • O yoga está associado a melhoras em curto prazo nos sintomas de ansiedade, de acordo com uma metanálise.[119]

  • Tratamentos de autoajuda, tais como livros ou manuais sobre este assunto, mostraram ser mais eficazes que a lista de espera ou placebo.[120][121]

  • Os outros tratamentos para os quais há evidências de eficácia incluem a terapia interpessoal, a terapia de suporte, a terapia de solução de problemas e a terapia de aceitação e comprometimento.[122][123][124]​ No entanto, eles não devem ser usados como primeira linha, pois há mais evidências apoiando a TCC.

  • Uma metanálise concluiu que a entrevista motivacional em associação com a TCC para transtornos de ansiedade melhora o desfecho do tratamento, comparada à TCC isoladamente.[125]

  • De modo anedotal, as pessoas com TAG podem relatar benefícios por aplicativos de smartphone que ensinam habilidades de atenção plena/relaxamento, embora não haja evidências suficientes para recomendar aplicativos específicos, uma vez que a maioria não foi estudada em ensaios clínicos randomizados e controlados (ECRC).

Psicoterapia: prevenção de recidivas

Embora a TCC esteja associada a um efeito positivo duradouro ao longo do tempo, a recidiva (por exemplo, 1-2 anos após a descontinuação da TCC) não é incomum. A TCC de manutenção (pessoalmente ou remotamente) ao longo de vários meses pode ser protetora, com base em estudos em outros transtornos de ansiedade.[126][127]​​​ Sessões de TCC de "reforço" para aqueles que apresentam recorrência dos sintomas podem melhorar os desfechos.[87]

Farmacoterapia

A farmacoterapia para o TAG está associada a uma redução nos sintomas de ansiedade, resultando em melhoras significativas na qualidade de vida e na funcionalidade.[128]​ Os ISRS, em particular a sertralina ou o escitalopram, são o tratamento farmacológico de primeira linha.​​​[49][65]​[129]

As outras opções incluem:

  • Mirtazapina (um antidepressivo atípico)

  • IRSNs (por exemplo, duloxetina, venlafaxina)

  • Buspirona (um ansiolítico não benzodiazepínico)

  • Pregabalina (um anticonvulsivante)[73][130]

  • Benzodiazepínicos (por exemplo, diazepam, clonazepam)

  • Quetiapina (um antipsicótico atípico)

  • Antidepressivos tricíclicos (ADTs; por exemplo, clomipramina, imipramina).

Seleção da medicação

Baseie a seleção dos medicamentos na gravidade da doença/grau de sofrimento, presença de outras condições de saúde mental ou física, histórico de tratamento anterior, perfil de uso indevido de substâncias, preferência do paciente e perfil de efeitos adversos.[131]​ Ao explorar a história de tratamento anterior, é importante estabelecer se uma tentativa terapêutica de um determinado medicamento foi realizada, se esse tratamento tiver sido considerado inefetivo. Às vezes, uma tentativa anterior pode ter sido muito curta ou um medicamento pode ter sido iniciado em uma dose subterapêutica que não foi titulada para cima.[132]

Ajuste da dose

O monitoramento dos efeitos adversos, a alteração da dose e a troca dos medicamentos podem melhorar a eficácia e a adesão terapêutica do paciente (por exemplo, alguns antidepressivos podem causar inquietação, o que pode agravar os sintomas de ansiedade).[133]​ Além disso, pacientes com ansiedade podem ser mais suscetíveis a efeitos adversos dos medicamentos. A dose inicial recomendada dos antidepressivos é tipicamente a metade da dose recomendada para depressão, embora a dose terapêutica seja a mesma ou até maior.[49] A resposta ao tratamento antidepressivo para o TAG é relativamente lenta. Os efeitos ansiolíticos dos antidepressivos devem começar em torno de 2 a 4 semanas após o início, mas a melhora pode continuar por semanas a meses após.[134]​ Mantenha a dose inicial por até 4 semanas antes de avaliar a resposta ao tratamento.[49] O benefício deve ser observado em 12 semanas em uma dose terapêutica. Se este não for o caso, tente um tratamento alternativo.[48]​​​[49]​

Evidência da farmacoterapia para o TAG

Várias diretrizes fazem sugestões, com variações nos detalhes, em relação às opções de farmacoterapia para o TAG.[48]​​[49][73]​​​​​ Poucos ECRCs compararam diretamente as opções de farmacoterapia para o TAG. As recomendações neste tópico são baseadas em parte em uma metanálise em rede abrangente e influente de farmacoterapias realizada em 2019, juntamente com a experiência clínica com esses medicamentos.[130] A metanálise em rede incluiu 89 ensaios clínicos e 25.441 pacientes aleatoriamente designados a receberem 22 diferentes medicamentos ativos ou placebo. As principais conclusões foram:

  • A duloxetina, a venlafaxina, o escitalopram e a pregabalina foram mais eficazes e tiveram melhor aceitabilidade do que o placebo.

  • A mirtazapina, a sertralina, a fluoxetina e a buspirona foram também efetivas e bem toleradas, mas estas conclusões foram baseadas em menos estudos e em pequenos tamanhos de amostras.

  • A paroxetina, os benzodiazepínicos e a quetiapina foram eficazes de acordo com a escala de classificação da ansiedade de Hamilton (HAM-A), mas mal toleradas em comparação com o placebo.[130]

As informações sobre os efeitos a longo prazo destes medicamentos no TAG são limitadas.

A psicoterapia e outras terapias não medicamentosas podem ser usadas, adicionando-se à farmacoterapia.

Farmacoterapia de primeira linha:

  • Os ISRSs são considerados farmacoterapia de primeira linha para o TAG, dadas as evidências disponíveis sobre eficácia e os efeitos adversos.​​​[49][65]​[129]

  • Dos ISRSs, o escitalopram e a sertralina são recomendados para o TAG pelo autor deste tópico, com base em dados de revisões sistemáticas e metanálises que compararam diretamente os tratamentos farmacológicos para TAG, o bem como na orientação baseada no National Institute of Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido. O NICE recomenda a sertralina como tendo as maiores aceitação, razão de risco/benefício e perfil de custo-efetividade das opções de tratamento farmacológico para o TAG.[65]​​[130][135]​​​ A paroxetina é mal tolerada; os pacientes podem apresentar novos sintomas de ansiedade, e também há preocupações relativas a síndromes de descontinuação.

  • Os ISRSs já demonstraram eficácia no tratamento do TAG em pacientes idosos, crianças e adolescentes, bem como eficácia no tratamento em curto prazo e na prevenção da recidiva do TAG.[48]​​​[73][136]​​​[137][138][139][140][141]

  • Para os pacientes que não puderem tomar um ISRS (por exemplo, devido a risco de sangramento), uma opção é oferecer a mirtazapina. As vantagens da mirtazapina incluem sua relativa segurança nos idosos e a menor taxa de interações medicamentosas em comparação com outras opções de tratamento farmacológico para o TAG. No entanto, observe que há muito poucos ensaios clínicos avaliando a mirtazapina para os transtornos de ansiedade e, em particular, para TAG.[142]

Farmacoterapia de segunda linha:

  • Os IRSNs são normalmente considerados uma opção de segunda linha para o TAG e, como tal, podem ser considerados para os pacientes que não tiverem tolerado ou não apresentado melhora sintomática com um a dois ISRSs.[49]

  • A evidência disponível sugere que eles são eficazes em comparação com placebo e em comparação com outras opções de tratamento farmacológico para o TAG.[130][143][144][145]​​​​​​ No entanto, na experiência clínica do autor, eles podem ser um pouco menos tolerados que os ISRSs.

  • A venlafaxina e a duloxetina são preferenciais, com base predominantemente nos resultados de uma grande metanálise em rede de 2019 que concluiu que ambos os medicamentos foram mais efetivos e tiveram melhor aceitabilidade que o placebo, apoiadas por um corpo substancial de evidências.[130]

Farmacoterapia de terceira linha:

  • Se não houver resposta ou houver resposta mínima às opções de tratamento de primeira ou segunda linhas, os médicos de atenção primária devem considerar procurar a opinião de um especialista em cuidados secundários neste momento, se ainda não o tiverem feito.

  • A buspirona ou a pregabalina podem ser consideradas opções de terceira linha para o TAG.[146][147][148]​​​

  • A buspirona é considerada eficaz em alguns pacientes.[146] Além disso, ela não causa dependência, o que é benéfico nos pacientes com história de abuso de drogas ou álcool. No entanto, as náuseas são comuns e podem limitar seu uso. Acredita-se que o uso recente de benzodiazepínicos reduza a sua eficácia.[131]

  • A pregabalina pode ser usada isoladamente ou como um agente de potencialização com outros medicamentos quando tiver havido uma resposta parcial à escolha inicial do tratamento.[149]​ Uma revisão sistemática constatou que, em pacientes com TAG, a pregabalina foi superior ao placebo e comparável aos benzodiazepínicos na resposta clínica, mas com menor taxa de abandono que com os benzodiazepínicos.[150]​ No entanto, use a pregabalina com cautela, pois ela pode causar comprometimento renal, especialmente nos pacientes com fatores de risco para comprometimento renal (por exemplo, idade avançada, uso indevido de substâncias, medicamentos concomitantes, como anti-hipertensivos e alguns antibióticos) e por causa do risco contínuo de confusão.[151]​ A pregabalina é eliminada principalmente por excreção renal. O ajuste de dose é necessário nas pessoas com função renal comprometida. A pregabalina tem potencial para causar dependência.[152]​ A pregabalina deve ser evitada nos pacientes em uso de opioides, devido ao aumento dos riscos de sedação, sonolência e morte em caso de superdosagem. A pregabalina é considerada um medicamento controlado em alguns países, a fim de reduzir o número crescente de mortes e a dependência associada ao seu uso indevido.[153]

Farmacoterapia de linha adicional (observe que os seguintes tratamentos geralmente devem ser iniciados apenas sob orientação de um especialista):

ADTs

  • As evidências da eficácia dos ADTs no TAG são escassas, antigas e sugerem que a imipramina ou a clomipramina são os ADTs de escolha.[129][154][155]

  • É necessária uma consideração cuidadosa dos riscos de superdosagem e de efeitos adversos cardíacos. Na prática, as preocupações de segurança em torno dos ADTs limitam amplamente seu uso, incluindo o risco relativamente alto de fatalidade nas superdosagens.[22]

Quetiapina

  • A quetiapina pode ser considerada, mas acarreta o risco de efeitos metabólicos e de outros efeitos adversos significativos.[156]

  • A monoterapia com quetiapina foi mais eficaz que o placebo no tratamento do TAG em duas revisões sistemáticas e uma metanálise.[130][156][157]​ Esses dados mostraram que a quetiapina pode ser mal tolerada pelos pacientes; os pacientes tratados com quetiapina apresentaram um aumento do risco de descontinuação por todas as causas, descontinuação devida a efeitos adversos, ganho de peso e síndrome metabólica. A quetiapina pode afetar o intervalo QTc e pode aumentar o risco de síndrome metabólica. Não ofereça antipsicóticos, como a quetiapina, como tratamento inicial para o TAG.

  • Observe que a prescrição inicial de antipsicóticos na atenção primária não é recomendada de acordo com a orientação do Reino Unido, embora na prática os antipsicóticos possam ser prescritos sob esquemas de assistência compartilhada.[65]​

Benzodiazepínicos

  • Embora os benzodiazepínicos possam ser efetivos em curto prazo, seu uso continuado está associado a importantes efeitos adversos prejudiciais (por exemplo, quedas mais frequentes; comprometimento da memória, particularmente do aprendizado novo; aumento do risco de acidentes; e dependência com uma síndrome de abstinência problemática).[158][159][160]

  • Algumas diretrizes de tratamento, como as do NICE, recomendam contra o uso dos benzodiazepínicos para o TAG na atenção primária ou secundária, exceto como medida de curto prazo durante as crises.[65]​​[Evidência A][Evidência A]​​​​ No entanto, alguns médicos consideram os benzodiazepínicos uma parte útil do arsenal de tratamento para uma subseção de pacientes com transtornos de ansiedade refratários em um número limitado de cenários adicionais.[161][162]​​​

  • ​​O uso cauteloso dos benzodiazepínicos é recomendado como um agente de segunda ou terceira linhas para o tratamento de transtornos de ansiedade de acordo com algumas diretrizes de tratamento.[48]​​[50][73]​​​​​

  • A eficácia do seu uso em longo prazo para o TAG não é clara, e pode ocorrer o desenvolvimento de tolerância.[49][163][164]​​​​​

  • A principal questão para médicos e pacientes é o risco em relação ao benefício. Os benzodiazepínicos são mais eficazes nas populações com maior gravidade basal.[165] Eles também podem ter um perfil de efeitos adversos mais favorável no tratamento dos transtornos de ansiedade refratários ao tratamento, em comparação com os antipsicóticos atípicos.[49] Geralmente eles não afetam o intervalo QTc, mas podem causar depressão respiratória e morte nos casos de superdosagem e/ou quando usados em combinação com álcool ou opioides.[166][167]

  • Evite a administração de benzodiazepínicos se o paciente apresentar história ou risco de uso indevido de substâncias.[49]

  • Sua mortalidade nas superdosagens é alta quando usados concomitantemente com opioides.[168]

  • Os benzodiazepínicos normalmente devem ser usados apenas em curto prazo (por exemplo, 2-4 semanas).[49] Ocasionalmente eles são usados em longo prazo para tratar a ansiedade refratária. O tratamento com benzodiazepínicos em longo prazo deve ser raro, supervisionado, feito com cautela e baseado na consideração cuidadosa dos riscos e benefícios previstos dos benzodiazepínicos para o paciente individual; a opinião de um especialista (por exemplo, de um psiquiatra ou especialista em dependência) é aconselhável. Deve-se oferecer regularmente aos pacientes em uso de benzodiazepínicos por longos prazos a oportunidade de interromperem gradualmente esse uso; recomenda-se o tratamento com a menor dose que for efetiva.[169]

  • Os benzodiazepínicos apresentam um rápido início de ação e são geralmente bem tolerados. Pode ocorrer dependência fisiológica mesmo em curtos períodos, como de 2-4 semanas. A descontinuidade abrupta ou os esquemas de retirada gradual acelerados podem aumentar o risco de sintomas de abstinência (por exemplo, tontura, irritabilidade, náuseas, sudorese, tremores, ansiedade causada por efeito rebote e convulsões).

  • Os agentes de ação mais prolongada (por exemplo, diazepam, clonazepam) podem ser preferíveis para minimizar a ansiedade do efeito rebote entre doses.

Duração do tratamento

  • Muito poucos dados estão disponíveis sobre a duração ideal do tratamento. Uma vez alcançada uma boa resposta terapêutica, continuar o tratamento por pelo menos 1 ano, após o qual uma tentativa de descontinuação pode ser considerada. Este conselho é baseado no parecer de especialistas e em dados de revisões sistemáticas e metanálises que sugerem que o tratamento com antidepressivos por pelo menos 1 ano está associado a menores taxas de recidiva e é bem tolerado.[48]​​​​​​[50]​[73][170]

  • Depois disso, o paciente e o profissional prescritor do medicamento podem discutir a sua continuação ou não, com base nos efeitos adversos e em outras considerações. Por exemplo, o paciente pode desejar interromper a medicação caso tenha havido uma diminuição do nível de estresse em sua vida.[40]​

  • Caso se chegue a um acordo sobre redução e interrupção do antidepressivo, faça-a lentamente e monitore atentamente a recorrência dos sintomas.

  • Há evidências limitadas sobre o efeito e a segurança de diferentes estratégias de descontinuação de medicamentos, o que significa que não há evidências sobre taxas ideais de descontinuação, bem como a presença de apoio psicológico durante a descontinuação[171]

  • Como um guia geral baseado no parecer de especialistas, descontinue o medicamento em não mais do que um quarto da dose a cada mês, mas observe que alguns pacientes podem exigir taxas mais graduais de retirada ao longo de vários meses.[22]

  • Se ocorrer recidiva durante ou após a descontinuação, a prática clínica é reintroduzir o tratamento, embora falte a base de evidências para dar suporte a isso.

  • Sessões de "reforço" da TCC podem ser consideradas se os pacientes apresentarem uma recidiva após um ciclo bem-sucedido de TCC.[87][132]

Depressão maior comórbida

  • O tratamento é semelhante ao de pacientes sem depressão. Para informações mais detalhadas, consulte Depressão em adultos.

  • No entanto, a buspirona e a pregabalina não são recomendadas para os pacientes com depressão maior comórbida.

  • O tratamento da ansiedade com depressão maior com ISRS e IRSN tem evidências de efetividade.[172]

  • A TCC direcionada ao TAG tem a vantagem adicional de melhorar os sintomas depressivos.[85]

  • Monitore rigorosamente os pacientes com depressão maior comórbida que estiverem sendo tratados com sedativos (por exemplo, benzodiazepínicos) ou ADTs quanto ao risco de suicídio.[173]

  • Os pacientes com depressão grave e ideação suicida podem necessitar de hospitalização enquanto a terapia surte efeito.  Consulte Mitigação do risco de suicídio.

TAG refratário

  • Há pouca ou nenhuma evidência que indique o tratamento ideal para sintomas refratários a estes tratamentos acima.

  • Considere a mudança para um medicamento alternativo, combinar a terapia medicamentosa com psicoterapia, como a terapia cognitivo-comportamental (TCC), ou combinar dois medicamentos de classes diferentes (se não houver contraindicações). Obtenha consentimento do paciente e chegue a um acordo quanto às medidas de desfecho.[49]

  • Interrompa os tratamentos que não funcionarem e pergunte ao paciente quais sintomas lhe trazem mais preocupação. Em seguida, chegue a um acordo quanto a um desfecho razoável (usando escalas ou outros desfechos acordados) e trate com um medicamento alternativo ou com uma combinação de medicamentos e psicoterapia (por exemplo, TCC) por 12 semanas. Se um determinado tipo de tratamento não for eficaz, interrompa-o e tente outra estratégia até que se encontre uma terapia mais eficaz para aquele paciente específico.[49]

  • Consulte um especialista antes de combinar medicamentos.

Crianças e adolescentes

Para crianças com sintomas leves, as opções de tratamento incluem psicoeducação, treinamento para controle da ansiedade e TCC.[58]​​ A medicação é normalmente considerada como uma opção de segunda linha para as crianças com ansiedade moderada a grave, cujos sintomas não melhoram (ou melhoram apenas parcialmente) com a psicoterapia.[58][174]​ Os médicos devem seguir os arranjos de serviços locais, mas normalmente a farmacoterapia deve ser iniciada e prescrita apenas sob a supervisão de um serviço especializado em saúde mental para crianças e jovens.

Os recursos para apoiar as crianças e os pais incluem:

Psicoterapia

A TCC é recomendada como terapia de primeira linha para o TAG moderado ou persistente.[58][174]​​​​ Os dados disponíveis sugerem que a TCC é um tratamento efetivo contra a ansiedade nas crianças.[175][176][177]​​​​​​ Uma revisão Cochrane de 2020 relatou que, em comparação com crianças em listas de espera ou sem tratamento, a TCC aumentou a probabilidade de uma criança com diagnóstico primário de ansiedade alcançar remissão após o tratamento, embora quando comparada com o "tratamento habitual" (o qual incluiu acesso a farmacoterapia e a outros tipos de psicoterapia) nenhuma diferença estatística na eficácia foi encontrada.[178]​ A TCC voltada para o transtorno de ansiedade primário também melhora o humor e/ou os distúrbios de comportamento nas crianças e adolescentes.[179] Também há boas evidências em favor da eficácia da terapia eletrônica (isto é, TCC computadorizada) em crianças (como a SPARX).[180] SPARX Opens in new window​​​​​ No Reino Unido, o NICE recomenda uma série de tecnologias digitais de TCC de autoajuda guiadas que podem ser consideradas como uma opção de tratamento inicial para as crianças (de 5 a 18 anos) com sintomas leves a moderados de ansiedade ou humor deprimido.[181]

A TCC pode ser oferecida diretamente às crianças ou aos pais ou cuidadores de crianças menores. Para as crianças de 5 a 7 anos, há evidências que sugerem que a TCC apenas com os pais pode ser uma alternativa efetiva à TCC envolvendo pais e filhos.[182]​ A igualdade e a diversidade devem ser consideradas ao se oferecer a TCC; por exemplo, ela pode ser modificada se a criança ou jovem tiver transtorno do espectro autista.[183] É importante notar que muitos ensaios clínicos que envolvem crianças e adolescentes consideram vários transtornos ou sintomas de ansiedade, com ou sem depressão, em vez de investigar especificamente a população de crianças com TAG.

Farmacoterapia

A prescrição nessa faixa etária é complicada por uma relativa falta de dados de alta qualidade sobre efeitos adversos e riscos de abstinência, incluindo um risco de probabilidade de suicídio com alguns tratamentos farmacológicos.[49]

Os medicamentos psicotrópicos podem ser considerados por um serviço especializado em saúde mental para as crianças cujos sintomas não melhoram com a TCC. A combinação de farmacoterapia (com um ISRS) e psicoterapia (com TCC) demonstrou melhorar os desfechos.[184]

Os ISRSs e, em menor grau, os IRSNs são o tratamento farmacológico de primeira escolha nas crianças, dada sua razão risco/benefício favorável em comparação com outros antidepressivos.[58][185]​​​ Tanto os ISRSs quanto os IRSNs são efetivos na redução dos sintomas de ansiedade infantil, em comparação com o placebo, embora o benefício seja pequeno.[177][186]​ Uma metanálise constatou que, para pacientes pediátricos com transtornos de ansiedade (inclusive TAG), tanto os ISRSs quanto os IRSNs resultaram em melhora clinicamente significativa nos sintomas de ansiedade em comparação com o placebo, mas que os ISRSs foram associados a uma melhora maior e mais rápida nos sintomas que os IRSNs.[187] Os ISRSs estão associados a um pequeno aumento do risco de probabilidade de suicídio em jovens com menos de 24 anos. O número necessário para causar dano (NNH) foi estimado em 143, em comparação com um número necessário para tratar (NNT) de 3.[188]​ Recomenda-se observação estrita quanto à probabilidade de suicídio, especialmente nas primeiras semanas de tratamento e após ajustes da dose.[58] Há evidências limitadas sobre os efeitos de outros medicamentos, como antipsicóticos, benzodiazepínicos, buspirona, hidroxizina ou pregabalina para crianças e adolescentes com TAG.[189]

A melhora clinicamente significativa com ISRS pode não ser aparente até as 6-8 semanas de tratamento, com o benefício máximo ocorrendo em torno de 12 semanas.[187] Os ISRSs devem ser mantidos por pelo menos 6 meses se considerados efetivos, ou por pelo menos 1 ano se usados para tratar uma recidiva do TAG.[190]

Gestação

O objetivo do tratamento é a remissão dos sintomas. O tratamento pode ser farmacológico ou não farmacológico; em ambos os casos, recomenda-se o uso de uma ferramenta de rastreamento validada para monitorar a resposta ao tratamento ou a remissão dos sintomas de ansiedade.[191]

O tratamento não farmacológico (em particular a TCC) é recomendado como primeira linha, especialmente para aqueles com ansiedade leve a moderada.[49]​​[191][192]​​​​​ Muitas das evidências para o tratamento de gestantes e mulheres pós-parto se referem à ansiedade como uma mistura de sintomas, os quais pode abranger várias categorias diagnósticas da Classificação Internacional de Doenças (CID) ou do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM).

Se a TCC não estiver disponível, considere outros tipos de psicoterapia (por exemplo, aconselhamento psicodinâmico). As diretrizes do Reino Unido recomendam que o relaxamento aplicado pode ser usado para tratar o TAG.[65]​

As terapias psicológicas podem ser feitas de maneira remota ou pessoalmente. Uma metanálise constatou que intervenções de saúde online reduziram de maneira significativa os escores de ansiedade em mulheres com ansiedade perinatal que receberam a intervenção, em comparação com os controles.[193] Também há evidências da eficácia da psicoterapia por videoconferência e intervenções em saúde mental via smartphone no tratamento da ansiedade.[98][101]

A medicação deve ser considerada para as mulheres com ansiedade grave ou incapacitante.​​​[49]​​[191]​ A decisão de iniciar ou não o tratamento farmacológico durante a gestação deve balancear o potencial de dano iatrogênico ao feto (uma vez que os antidepressivos atravessam a barreira placentária) contra o possível dano à mãe e ao feto causado pela doença psiquiátrica não tratada. Nos EUA, essas discussões são frequentemente realizadas pelo obstetra da paciente; os obstetras nos EUA podem procurar aconselhamento de tratamento especializado adicional nos Programas de Acesso à Psiquiatria Perinatal, quando disponíveis.[191]​ Em outras localidades (por exemplo, no Reino Unido), os médicos devem consultar um especialista com experiência em saúde mental perinatal ao selecionar o medicamento mais adequado para os pacientes. O tratamento é o mesmo, independentemente da presença ou ausência de depressão maior comórbida.

Em geral, os ISRSs são considerados medicamentos de primeira linha para o tratamento da ansiedade e da depressão perinatais.[191] O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) observa que as decisões de tratamento devem ser orientadas por qualquer resposta prévia ao tratamento, mas que, para aquelas que não tomaram um medicamento no passado e para aquelas para quem outros medicamentos não tiverem sido efetivos, a sertralina é frequentemente preferencial no período perinatal devido à sua extensa e tranquilizadora avaliação de segurança na literatura médica. O escitalopram é uma alternativa razoável com base nos dados de eficácia e aceitabilidade na população geral.[191]​

Há poucas evidências de ensaios controlados sobre mulheres tratadas e não tratadas.[194] Algumas pesquisas demonstraram que mulheres com doença psiquiátrica durante a gestação têm menos probabilidade de receber cuidados pré-natais adequados, são mais propensas ao uso de bebidas alcoólicas, tabaco e outras substâncias conhecidas por afetarem adversamente os desfechos da gestação, e são mais suscetíveis a terem um parto prematuro.[195] Os ISRSs podem encurtar ligeiramente a duração da gestação nas mulheres com TAG, e estão associados a doença hipertensiva na gestação e ao uso de pequenas intervenções respiratórias no neonato.[196] Os ISRSs também estão associados a um pequeno aumento do risco de hemorragia pós-parto quando usados no mês anterior ao parto.[197]​ O uso materno de benzodiazepínicos está associado a parto cesáreo e a suporte ventilatório para o neonato.[196] Evidências de uma relação entre tratamento antidepressivo durante a gestação e risco de transtornos do espectro autista (TEA) são mistas, sendo que alguns estudos mostram uma associação entre o uso de antidepressivos maternos durante a gestação e um risco ligeiramente maior de TEA na criança. Outros estudos mostram aumento do risco de TEA em filhos de mães com transtorno psiquiátrico pré-natal e sem uso de antidepressivos.[198][199][200]​​ Os estudos que investigaram se a pregabalina está associada a aumento do risco de malformações congênitas importantes apresentaram resultados conflitantes e são insuficientes; a pregabalina só deve ser usada quando a razão risco/benefício for favorável, e após uma tomada de decisão compartilhada.[201]

Caso a mulher engravide durante a farmacoterapia, discuta as opções de suspensão gradual da medicação e troca por uma intervenção psicológica, continuidade da medicação ou combinação da medicação com uma intervenção psicológica.[53] Dependendo da especialidade e da experiência do tomador de decisão, os médicos devem considerar consultar um psiquiatra sobre os riscos e benefícios da continuação da terapia medicamentosa. Os dados sugerem que continuar com os ISRSs durante a gestação pode evitar os riscos associados aos sintomas de ansiedade e à depressão comórbida.[202] Envolva a mulher no processo de consulta e leve em consideração as preferências dela.

Esta é uma área que muda rapidamente; estão disponíveis informações atualizadas sobre possíveis danos causados pelos antidepressivos e outros tratamentos farmacológicos na gravidez. UK Teratology Information Service Opens in new window

Os neonatos devem ser monitorados em relação ao efeito dos medicamentos psicotrópicos em uso durante a gravidez e a amamentação.[53] Consulte um especialista com experiência em saúde mental perinatal e um formulário de medicamentos local ao escolher o medicamento mais indicado para as pacientes que desejem amamentar.

Terapias não medicamentosas adicionais, como relaxamento aplicado, treinamento de meditação, educação para higiene do sono e livros/manuais de autoajuda, podem ser usadas durante a gestação. Tratamentos de autoajuda, tais como livros ou manuais, demonstraram ser mais eficazes que a lista de espera ou o placebo.[120][121]

Sintomas de ansiedade que não preenchem os critérios do DSM-5-TR

A ansiedade é normal e universal.[49] No entanto, os pacientes que têm preocupação generalizada angustiante ou preocupante, mas que não atendem totalmente ao limiar diagnóstico definido pelo Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5ª edição, texto revisado (DSM-5-TR) para TAG, podem se beneficiar dos mesmos tratamentos usado para o TAG, especialmente a psicoterapia, o treinamento de meditação e a educação sobre higiene do sono.[203] Consulte um psiquiatra para os pacientes com sintomas de ansiedade que não satisfizerem claramente os critérios do DSM-5-TR e que apresentarem sintomas psiquiátricos mistos (por exemplo, depressão, uso indevido de substâncias).

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