Abordagem
Médicos treinados em ressuscitação neonatal, incluindo intubação traqueal, devem estar presentes nos partos em que houver líquido amniótico tinto de mecônio (LATM).[53] Embora alguns lactentes nascidos com LATM possam apresentar uma evolução sem intercorrências na sala de parto e, alguns, mais tarde, possam apresentar dificuldade respiratória de leve a intensa com SAM completa, pediatras devem avaliar adequadamente o lactente na sala de parto e desenvolver planos de manejo adequados.
Uma abordagem inicial é providenciar cuidados gerais e ressuscitação conforme necessários na sala de parto e estabilizar o lactente.
Lactente vigoroso, sem desconforto respiratório
Bebês a termo nascidos com LATM, sem história materna de infecção por estreptococos do grupo B ou outras infecções, que estão vigorosos ao nascer e não manifestam nenhuma dificuldade respiratória, podem ser liberados para ficar com a mãe como um neonato normal após os cuidados de rotina da sala de parto.[53] A aspiração gástrica de rotina em bebês nascidos com LATM não apresenta nenhum benefício na prevenção da SAM.[39] O tratamento com antibióticos não é indicado nesses bebês.
Os antibióticos são indicados na presença de fatores de risco ou de achados laboratoriais sugestivos de infecção (por exemplo, corioamnionite, ruptura prolongada de membranas, oligoidrâmnios, anormalidades na frequência cardíaca fetal, pós-maturidade). A aspiração gástrica de rotina em bebês nascidos com LATM não apresenta nenhum benefício na prevenção da SAM.[39] Antibióticos de amplo espectro usados incluem ampicilina e gentamicina.[54] O tratamento com antibióticos deve ser descontinuado se as hemoculturas de 48 horas forem negativas, a menos que haja evidências claras de infecção específica do local.[54] Se as hemoculturas forem positivas, o tratamento com antibióticos deverá ser continuado por até 7 dias.
SAM leve
Lactentes com dificuldade respiratória leve, taquipneia, cianose leve e retrações devem ser admitidos à unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN) para tratamento e observação.
Os lactentes devem ser colocados em uma incubadora isolette® ou sob um aquecedor para lactentes, e a saturação de oxigênio deve ser monitorada continuamente.
O oxigênio deve ser administrado via capuz ou cânula nasal para manter as saturações de oxigênio em 92% a 97%. Geralmente, o lactente necessita de FiO₂ <0.40 por uma curta duração de 48 a 72 horas. Conforme o desconforto respiratório começar a melhorar, a FiO₂ deverá ser reduzida em 5% por vez, conforme tolerado, dependendo da leitura do oxímetro de pulso.
Por questões de suporte nutricional, a fluidoterapia intravenosa deve ser iniciada no dia 1. Nos dias subsequentes, se o estado respiratório do lactente tiver evoluído, deverá ser considerada a troca para a alimentação nasogástrica ou oral, conforme tolerado. Se a alimentação não for suficiente, a fluidoterapia intravenosa deverá ser aumentada para atingir as necessidades diárias.
A hipoglicemia pode ser observada nos bebês com restrição do crescimento intrauterino ou insulto hipóxico grave. A administração de fluidoterapia intravenosa contendo glicose é indicada até que a hipoglicemia remita.
Os antibióticos são indicados na presença de fatores de risco ou de achados laboratoriais sugestivos de infecção (por exemplo, corioamnionite, ruptura prolongada de membranas, oligoidrâmnios, anormalidades na frequência cardíaca fetal, pós-maturidade). Os antibióticos de amplo espectro usados incluem a ampicilina e a gentamicina.[54] O tratamento com antibióticos deve ser descontinuado se as hemoculturas de 48 horas forem negativas, a menos que haja evidências claras de infecção específica do local.[54] Se as hemoculturas forem positivas, o tratamento com antibióticos deverá ser continuado por até 7 dias.
Geralmente, lactentes nessa categoria se recuperam em 3 a 5 dias. Entretanto, se houver sintomas de sofrimento moderado, apesar do manejo mencionado, o paciente deverá ser transferido para uma UTIN de nível II ou mais alto, para obter cuidados adicionais.
SAM moderada
Pacientes nesse grupo incluem lactentes com dificuldade respiratória moderada, que não respondem ao manejo acima mencionado ou com dificuldade respiratória moderada na apresentação. Eles necessitam de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) ou ventilação mecânica com alta FiO₂ e são mais bem manejados em uma UTIN de nível III, sob os cuidados de um neonatologista.
Em lactentes com respiração espontânea e bom esforço respiratório, deverá ser iniciada CPAP com sonda nasal caso a FiO₂ precise exceder 0.40 para manter as saturações dentro dos limites normais. A CPAP deve ser evitada na presença de vazamentos de ar e aprisionamento de ar na radiografia torácica. As complicações incluem distensão abdominal, aprisionamento de ar devido a mecanismos subjacentes de valva esférica ou a fluxo excessivo, e pressão de dilatação. Essas possíveis complicações exigem monitoramento rigoroso. A CPAP reduz a necessidade de ventilação mecânica nos lactentes com SAM que apresentam saturação periférica de oxigênio <90% e escore de angústia respiratória >4.[55]
O tratamento com antibióticos intravenosos de amplo espectro (por exemplo, ampicilina e gentamicina) é iniciado em todos os pacientes.
Cuidados de suporte incluem nutrição parenteral com solução de aminoácido e uma solução de intralipid posterior para atingir as necessidades calóricas.
Lactentes que continuam a demonstrar dificuldade respiratória apesar do manejo acima mencionado devem ser intubados e ventilados mecanicamente. Os critérios para intubação são FiO₂ >0.60, esforço respiratório elevado ou apneia e deterioração dos valores de gasometria arterial mostrando baixa PaO₂ (<50 mmHg, PaCO₂ 70 mmHg, pH caindo para <7.25). Uma vez que o lactente é intubado e estabilizado, devem ser feitas a gasometria arterial e a radiografia torácica para reavaliar a condição.
O surfactante pulmonar pode estar alterado ou inativo em bebês com SAM. Uma dose em bolus de surfactante pode ser administrada como um tratamento adicional nesse grupo de pacientes, através de tubo endotraqueal imediatamente após a intubação. Evidências sugerem que a administração de surfactante em lactentes com SAM de moderada a grave reduz o risco de insuficiência respiratória progressiva, que requer suporte com oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO).[56][57][58] Se houver pneumotórax, ele deve ser tratado com um dreno torácico antes da administração da terapia com surfactante. Nos lactentes intubados, pode-se considerar a lavagem pulmonar com surfactante diluído em pequenas alíquotas, especialmente nas unidades em que suporte adicional com ECMO não estiver disponível. A lavagem pulmonar com surfactante diluído pode ser benéfica, mas são necessários mais estudos clínicos para determinar os resultados em longo prazo.[59][60] [
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Apenas um especialista experiente deve realizar lavagem pulmonar, pois ela está associada a dessaturações graves.Os lactentes com SAM são propensos a desenvolverem hipotensão, principalmente após receberem sedativos. Muitos bebês estão asfixiados ao nascer, e podem apresentar depressão miocárdica e hipotensão. Inotrópicos como dopamina, dobutamina e adrenalina podem ser necessários para manter uma pressão sistêmica mais elevada e evitar a hipotensão pela administração simultânea de sedativos. Devido à vasoconstrição sistêmica e pulmonar não seletiva pela dopamina, muitas vezes ela pode levar a um aumento da resistência vascular pulmonar. Assim, o consenso dos especialistas agora apoia o uso de dobutamina e/ou adrenalina para dar suporte à função cardíaca na SAM, particularmente quando houver suspeita de hipertensão pulmonar.[61][62]
Pacientes refratários deverão ser transferidos para uma UTIN de nível IV (se nenhum ECMO estiver disponível na de nível III), sob os cuidados de um neonatologista e com todos os sistemas de suporte para administrar óxido nítrico por via inalatória (iNO) ou ECMO.
SAM grave
Pacientes nesse grupo incluem lactentes refratários à ventilação mecânica com alta inspiração de oxigênio e ao tratamento com surfactante ou com dificuldade respiratória grave na apresentação. Esses lactentes são mais bem manejados em uma UTIN de nível III (ou IV, caso não haja ECMO disponível na de nível III), sob os cuidados de um neonatologista.
Lactentes refratários à ventilação mecânica com alta inspiração de oxigênio e ao tratamento com surfactante apresentam, invariavelmente, hipertensão pulmonar persistente (HPPN) concomitante. Se a oximetria de pulso dupla ou a ecocardiografia demonstrar shunt direita-esquerda e a taxa de oxigênio for >25, iNO deverá ser administrado com uma concentração inicial de 20 ppm em conjunto com a ventilação convencional de alta frequência (VAF).[63][64] Recomenda-se a avaliação ecocardiográfica antes do início da terapia com iNO para descartar cardiopatia, para avaliar a pressão arterial pulmonar e a função ventricular. Cerca de 60% dos lactentes com HPPN respondem à terapia com iNO.[63] A terapia com iNO em lactentes nascidos a termo ou prematuros tardios com insuficiência respiratória mostrou redução no uso de ECMO, aumento de 50% na oxigenação e queda de 15.1 no índice de oxigenação de 30 a 60 minutos.[64]
Em pacientes com dificuldade respiratória grave na apresentação, o tratamento consiste em VAF associada a iNO.
Se não houver resposta à terapia com iNO juntamente com VAF, os lactentes deverão ser submetidos à ECMO. As indicações incluem um gradiente alvéolo-arterial de oxigênio >610 mmHg e uma taxa de oxigênio de ≥40.[65][66]
A pressão arterial deve ser mantida em pressão supersistêmica para superar um shunt direita-esquerda ao nível ductal secundário à HPPN. Embora bem pesquisada, a vasoconstrição sistêmica e pulmonar não seletiva pela dopamina pode muitas vezes levar a um aumento da resistência vascular pulmonar, e estudos agora sugerem que o risco-benefício das drogas alternativas pode ser superior no tratamento da HPPN.[61][62] Inotrópicos como dobutamina e adrenalina (que também é um vasopressor) podem ser usados nos bebês com SAM e HPPN para manter a pressão sistêmica mais elevada e evitar uma hipotensão devida à administração simultânea de sedativos.
O tratamento da acidose com alcalinização sistêmica usando bicarbonato de sódio pode ser considerado, embora esse tratamento não seja comumente usado devido à falta de estudos que estabeleçam seu benefício.[67] Quando o bicarbonato de sódio é usado, os médicos devem se atentar às complicações do bicarbonato de sódio na ausência de ventilação adequada e ao potencial desequilíbrio eletrolítico (hipernatremia).[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Possíveis quadros clínicos e manejo de lactentes nascidos em líquido amniótico tinto de mecônio (LATM). EB: excesso de base; CPAP: pressão positiva contínua nas vias aéreas; FCF: frequência cardíaca fetal; IV: intravenoso; NO: óxido nítrico; HPPN: hipertensão pulmonar persistente do neonatoCriado pelo Dr. Vidyasagar e Dr. Bhat [Citation ends].
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