Mesotelioma

Visão geral 
Teoria 
Diagnóstico 
Tratamento 
ACOMPANHAMENTO 
Recursos 

Não há tratamento padrão para o mesotelioma pleural maligno. Como ocorre com muitos tumores raros, foram conduzidos poucos estudos prospectivos para avaliar diferentes abordagens de tratamento.

A terapia deve ser individualizada com base no estádio da doença na apresentação, na histologia e na saúde geral do paciente. Use o sistema de estadiamento TNM da UICC para estadiamento clínico e patológico.[36]

Uma boa prática clínica deve assegurar a ausência de atrasos no tratamento, o uso de assistência multidisciplinar com adesão às diretrizes atuais e a integração precoce de equipes de cuidados paliativos ou especialistas.[53] Sempre que possível, trate os pacientes com mesotelioma em ensaios clínicos ou em centros especializados.[2]

A sobrevida média continua desfavorável (consulte Prognóstico para obter dados relativos à sobrevida).[54][55]

Cirurgia

A cirurgia é normalmente realizada para:[36]

Obter amostras de diagnóstico de tecido tumoral e estadiar o paciente
Controlar o derrame pleural quando a drenagem por dreno torácico não for bem-sucedida e
Contribuir para a terapia multimodal (por exemplo, ressecção macroscópica em combinação com outras modalidades em pacientes selecionados).

A cirurgia isolada (pneumonectomia extrapleural ou pleurectomia com decorticação) raramente é curativa e, geralmente, é usada em caso de terapia multimodal que envolva quimioterapia (e/ou imunoterapia) com ou sem radiação. O tratamento cirúrgico associado à quimioterapia sistêmica está relacionado de maneira independente com a melhora da sobrevida global em pacientes com mesotelioma pleural maligno operável.[55]

A pneumonectomia extrapleural remove em bloco a pleura visceral e parietal, o pulmão e o pericárdio ipsilaterais e a cúpula diafragmática. A pleurectomia com decorticação é um procedimento mais limitado que envolve a remoção da pleura parietal da parede torácica, do mediastino, do pericárdio e do diafragma, bem como a remoção da pleura visceral do pulmão ipsilateral (decorticação). O pulmão ipsilateral continua intacto. A superioridade da pneumonectomia extrapleural sobre a pleurectomia com decorticação não foi demonstrada, mas a pneumonectomia extrapleural facilita a radioterapia pós-operatória, o que parece reduzir o risco de recorrência local.[56][57][58][59] No entanto, o risco de desenvolvimento de uma complicação após a pneumonectomia extrapleural é alto, mesmo em centros especializados.[57] A pneumonectomia extrapleural é mais adequada para pacientes com histologia epitelioide, sem comprometimento dos linfonodos e com suficiente reserva pulmonar e cardíaca. A cirurgia não confere um benefício significativo de sobrevida no mesotelioma sarcomatoide.

Quimioterapia e imunoterapia

Em pacientes com mesotelioma pleural maligno potencialmente ressecável, a quimioterapia pode ser administrada no pré-operatório para facilitar a ressecção e melhorar a sobrevida. A maioria dos estudos usou uma combinação à base de cisplatina com índices de resposta de cerca de 30%, sendo aproximadamente 75% dos pacientes submetidos subsequentemente à pneumonectomia extrapleural.[44][60][61][62] Da mesma forma, nos pacientes submetidos a uma pneumonectomia extrapleural, geralmente se administra quimioterapia adjuvante baseada em cisplatina.

Nos pacientes com mesotelioma recorrente ou inoperável, geralmente a quimioterapia é administrada na tentativa de melhorar a qualidade de vida e a sobrevida. Especificamente, os pacientes com doença maligna inoperável devem receber quimioterapia combinada (pemetrexede associado a cisplatina ou carboplatina com ou sem bevacizumabe) ou terapia combinada com inibidores de checkpoint imunológico (nivolumabe associado a ipilimumabe).[2]

A escolha do esquema geralmente depende do tipo de mesotelioma. Diferentes esquemas podem ser recomendados em diferentes circunstâncias.

Cisplatina (ou carboplatina) associada a pemetrexede

Um esquema quimioterápico de primeira linha recomendado em pacientes adequadamente selecionados com boa capacidade funcional.[38]
Aumenta a sobrevida e alivia os sintomas em pacientes com mesotelioma inoperável, quando comparado com a cisplatina isolada.[63]
A suplementação vitamínica, particularmente vitamina B12 e ácido fólico, deve ser adicionada para se reduzir o risco de toxicidade hematológica associada com o pemetrexede.
A cisplatina está associada a nefrotoxicidade, náuseas e vômitos.
A carboplatina geralmente é substituída por cisplatina com base em seu perfil de segurança favorável e facilidade de administração.[2][38] Embora não estejam disponíveis ensaios que comparem a cisplatina e a carboplatina, a eficácia delas é similar com base em ensaios clínicos de fase 2 de braço único.[64]

Cisplatina (ou carboplatina) associada a pemetrexede e bevacizumabe

Um ensaio clínico de fase 3 mostrou melhoras significativas na sobrevida em pacientes com mesotelioma pleural irressecável quando o bevacizumabe foi combinado com quimioterapia (pemetrexede e cisplatina) em comparação com quimioterapia administrada de maneira isolada.[65]
Pacientes com capacidade funcional >2, comorbidade cardiovascular substancial, hipertensão não controlada, idade >75 anos ou risco de sangramento ou coagulação foram excluídos do estudo.[65]
A carboplatina geralmente é substituída por cisplatina com base em seu perfil de segurança favorável e facilidade de administração.[38]

Nivolumabe associado a ipilimumabe

O nivolumabe é um anticorpo monoclonal que bloqueia a ligação de PD-1 nas células T com os seus ligantes nas células imunes e tumorais, permitindo o ataque mediado imunologicamente das células cancerosas. Ipilimumabe é um anticorpo monoclonal que se liga ao CTLA-4.
A terapia combinada com nivolumabe associado a ipilimumabe está aprovado nos EUA e na Europa como opção de tratamento de primeira linha para adultos com mesotelioma pleural maligno irressecável.
O nivolumabe associado ao ipilimumabe estendeu significativamente a sobrevida global versus a quimioterapia padrão (mediana de sobrevida global de 18.1 meses vs. 14.1 meses) em um estudo de fase 3 multicêntrico, randomizado, aberto de 605 pacientes com mesotelioma pleural maligno não tratado inoperável.[66] As taxas de sobrevida global em dois anos foram de 41% no grupo de nivolumabe associado a ipilimumabe e de 27% no grupo de quimioterapia.[66]

Esteja atento a efeitos adversos novos e emergentes. A terapia combinada de inibidores do checkpoint imunológico pode aumentar o risco de desenvolvimento de miocardite em comparação com a terapia única.[67] O diabetes autoimune associado a inibidores de checkpoint, que parece ser diferente do diabetes do tipo 1 (por exemplo, menor prevalência de autoanticorpos, mas manifestação precoce e maior risco de cetoacidose diabética em indivíduos com autoanticorpos), é uma complicação rara.[68]

Linhas de terapia subsequentes

Não existe uma terapia de segunda linha padrão para o mesotelioma pleural maligno, embora diversos medicamentos e combinações de medicamentos tenham sido explorados.[69][70][71] Geralmente, é apropriado tratar os pacientes com um esquema terapêutico de primeira linha alternativo se outro tiver falhado: por exemplo, tentar terapia com inibidor de checkpoint imunológico se a quimioterapia de primeira linha tiver falhado (e vice-versa).[2]

Além disso, nivolumabe isolado, pemetrexede isolado, vinorelbina isolada ou gencitabina com ou sem ramucirumabe podem ser oferecidos como terapias de segunda linha.[2][38][72]

Radioterapia

Radioterapia (RT) após pneumonectomia extrapleural da cavidade torácica ipsilateral e parede torácica pode ser utilizada como terapia adjuvante ou para aliviar os sintomas que surgem do crescimento local/regional de tumores.[38] A RT pode ser usada para reduzir o risco de falha após a pneumonectomia extrapleural; alguns estudos mostraram taxas promissoras de controle local após pneumonectomia extrapleural e RT usando técnicas de intensidade modulada.[44][56][73] No entanto, deve-se tomar o cuidado de limitar a dose que atinge o pulmão contralateral, dada a possibilidade de lesão pulmonar letal.[74] Um estudo sobre RT hemitorácica em altas doses após quimioterapia neoadjuvante e pneumonectomia extrapleural não mostrou melhora significativa na sobrevida livre de recidiva locorregional em pacientes que receberam RT pós-operatória.[75] Contudo, esse estudo foi metodologicamente falho.

Geralmente não se recomenda uma RT abrangente após uma pleurectomia com decorticação devido ao risco de pneumonite por radiação.[38] Mesmo com doses pós-operatórias moderadas de RT, o risco de fracasso local permanece alto (pois o pulmão ipsilateral continua intacto) e o risco de pneumonite por radiação é proibitivo.[76][77] Técnicas de administração de radiação aperfeiçoadas, como radioterapia de intensidade modulada (IMRT), podem permitir a administração de doses adequadas para estruturas alvo ao minimizar o risco de pneumonite por radiação.[78][79]

RT paliativa

A RT pode ser usada para amenizar locais da doença que possam estar causando sintomas desgastantes, mais comumente dor causada pela invasão da parede torácica ou dispneia causada pela obstrução das vias aéreas. Ainda não está clara a eficácia de um ciclo abreviado de RT para diminuir a semeadura de células malignas após procedimentos diagnósticos invasivos.[80][81][82]

Uma revisão sistemática sugere que não se justifica a radioterapia profilática após cirurgia toracoscópica videoassistida.[83] Um estudo de RT profilática para evitar metástases do trato relacionado ao procedimento após intervenções pleurais de calibre grosso revelou que nenhuma diferença significativa foi observada na incidência de metástases de procedimento do trato nos grupos de RT imediata e adiada.[84]

Doença recidivante ou inoperável: procedimentos paliativos

A toracocentese e a pleurodese podem aliviar os sintomas.

Além de ajudar no diagnóstico, a toracocentese pode, muitas vezes, proporcionar alívio temporário para os pacientes que estejam sofrendo de dispneia como consequência de um grande derrame pleural. Em pacientes com dispneia, a drenagem diária agressiva não oferece nenhum benefício adicional em relação a uma abordagem baseada nos sintomas.[85]

A pleurodese, definida como obliteração artificial do espaço pleural, pode ser realizada para evitar novo acúmulo de líquido pleural. A pleurodese com talco parece ser o esclerosante mais eficaz.[86] [ ] A pleurodese através de cirurgia toracoscópica videoassistida (CTVA) proporciona resultados excelentes.[86] Um estudo randomizado demonstrou que pleurectomia parcial por CTVA não foi superior à pleurodese com talco em termos de melhora na sobrevida ou no controle dos sintomas.[87]

Algumas intervenções paliativas podem ajudar a melhorar os sintomas, o funcionamento psicológico e a qualidade de vida.[88] Exemplos incluem uso de enfermagem, intervenções para tratar a dispneia e aconselhamento, bem como intervenções psicoterapêuticas, psicossociais e educacionais.[89] O encaminhamento precoce para cuidados paliativos especializados não melhora a qualidade de vida relacionada à saúde em pacientes atendidos em centros com bom acesso a eles quando necessário.[90]

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal