Abordagem
O mesotelioma pleural maligno é uma neoplasia maligna e pode ser negligenciado como possível causa de dispneia ou de derrame pleural. A história de exposição ao asbesto associada a derrame pleural é fortemente sugestiva; no entanto, a ausência de exposição ao asbesto na história não descarta esse diagnóstico. Os pacientes podem ser assintomáticos e apresentar um achado incidental de anormalidades pleurais nos estudos de imagem diagnóstica.
Quadro clínico
É crucial obter uma história social cuidadosa, investigando-se uma possível exposição ao asbesto (pelo menos ocupacional), incluindo fontes e datas de exposição. A história ocupacional sobre o tipo de trabalho realizado (estaleiro; construção; manutenção; mecânica de freios de automóveis; fibrocimento; impermeabilização; ou produção de telhas, ladrilhos, juntas para motores, freios ou material têxtil) pode fornecer algumas pistas. Os homens são predominantemente afetados (a razão de homens/mulheres é de 3:1) e, como o período de latência entre a exposição ao asbesto e o desenvolvimento do mesotelioma pleural maligno é de 20 a 40 anos, os pacientes são geralmente idosos entre a sexta e a nona década de vida.[3]
Os sintomas são geralmente relacionados à presença de doença intratorácica e incluem dispneia; tosse seca e não produtiva; e dor torácica. Sintomas inespecíficos, como fadiga, febre, sudorese e perda de peso, também são comuns. Uma história de distensão e/ou dor abdominal é mais típica de mesotelioma peritoneal primário, mas também denota extensão intra-abdominal de doença pleural avançada.
Achados físicos sugestivos de derrame pleural são típicos. Eles incluem murmúrios vesiculares reduzidos e macicez à percussão no lado afetado. Murmúrios vesiculares reduzidos também podem indicar encarceramento pulmonar ou obstrução brônquica, ambos podendo ser causados por mesotelioma pleural maligno.
Exames de imagem
Quando há suspeita de mesotelioma, devem ser obtidos estudos de imagem.
Radiografia torácica
Os possíveis achados incluem derrame pleural unilateral, espessamento pleural, volumes pulmonares reduzidos ou alterações parenquimatosas relacionadas à exposição ao asbesto (por exemplo, fibrose intersticial linear da zona inferior, calcificação pleural). No entanto, a radiografia torácica proporciona uma visualização insatisfatória da pleura e não mostrará anormalidades sutis. [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia torácica demonstrando colapso total do lado esquerdo e substituição do hemitórax com mesotelioma; há expansão reduzida deste ladoFrom BMJ Case Reports 2011;doi:10.1136/bcr.09.2010.3319 [Citation ends].
As diretrizes europeias recomendam uma radiografia torácica para os pacientes com sintomas e sinais relevantes (por exemplo, dispneia, dor torácica e perda de peso).[35][36][37]
Tomografia computadorizada
Quando a suspeita clínica for alta, também devem ser obtidas tomografias computadorizadas (TC) do tórax e do abdome superior com contraste intravenoso.[35][38] Entre os achados que sugerem um processo maligno estão o espessamento pleural circunferencial ou nodular ou o envolvimento da pleura mediastinal.[39] No entanto, a diferenciação entre anormalidades pleurais benignas e malignas usando apenas TC não é confiável.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada (TC) do pulmão mostrando mesotelioma pleural no lado direito e placa pleural calcificada do lado esquerdoDo acervo do Dr Chris R. Kelsey; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada (TC) do mediastino mostrando mesotelioma pleural no lado direito e placa pleural calcificada do lado esquerdoDo acervo do Dr Chris R. Kelsey; usado com permissão [Citation ends].
Confirmando o diagnóstico e prognóstico
O diagnóstico de mesotelioma não pode ser feito apenas com exames de imagem.
Toracocentese
Quando os estudos de imagem confirmam derrame pleural, com ou sem outras anormalidades pleurais, uma toracocentese deve ser realizada para determinar se o líquido é um transudato ou um exsudato e para obter líquido pleural para exame citológico.[38] A sensibilidade da citologia para o mesotelioma é relativamente baixa e geralmente requer avaliações patológicas adicionais de tecidos biopsiados.[40]
Biópsia
O melhor estudo para avaliar o revestimento pleural do pulmão e para obter biópsias ideais é a cirurgia toracoscópica videoassistida (CTVA).[38] As biópsias de locais suspeitos podem confirmar o diagnóstico.
A avaliação histológica visa confirmar o diagnóstico patológico para prognóstico e planejamento do tratamento, estabelecendo que a lesão atende a três critérios:[2]
É difuso (mais agressivo) e não solitário (geralmente tem uma patogênese diferente e uma evolução menos agressiva)
É de origem mesotelial (por exemplo, descarta outros carcinomas com sobreposição de sintomas)
É maligno e não reativo (por exemplo, com base na presença de invasão no tecido adjacente e envolvimento seroso de espessura total).
Imuno-histoquímica
Recomendada para todos os diagnósticos primários.[35][38] Os estudos devem usar marcadores selecionados, os quais se espera que sejam positivos no mesotelioma (por exemplo, calretinina, ceratinas 5/6 e WT1 nuclear), bem como marcadores que se espera estarem negativos no mesotelioma (por exemplo, CEA, EPCAM, claudina 4, TTF-1). Outros marcadores também podem ser utilizados para ajudar a descartar diagnósticos diferenciais.[38]
Os biomarcadores, incluindo peptídeos solúveis relacionados à mesotelina (SMRP), não podem ser usados isoladamente para confirmar o mesotelioma pleural maligno.[35][36]
Estudos adicionais
Uma vez feito o diagnóstico de mesotelioma, podem ser necessários exames adicionais para orientar o tratamento. Os exames incluem tomografia por emissão de pósitrons (PET) para se avaliar a doença regional ou distante.[38] Em pacientes considerados para ressecção cirúrgica, são realizados testes de função pulmonar (TFPs), ecocardiografia e mediastinoscopia para avaliar a função cardiopulmonar e descartar metástases nos linfonodos paratraqueais e subcarinais dentro do mediastino.
Exames de sangue de rotina, que incluem hemograma completo e perfil metabólico básico, são necessários para estabelecer os níveis funcionais iniciais antes do tratamento.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia por emissão de pósitrons (PET) mostrando mesotelioma pleural hipermetabólico do lado direitoDo acervo do Dr Chris R. Kelsey; usado com permissão [Citation ends].
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