Parassonias em crianças

As medidas iniciais incluem educação e o reforço de uma boa higiene do sono. Na maior parte das crianças, é possível tranquilizar os pais (e a criança) referindo que existe grande probabilidade de remissão conforme a criança cresce.

Se houver evidência de quaisquer distúrbios do sono coexistentes, como apneia obstrutiva do sono ou síndrome das pernas inquietas, estes devem ser adequadamente investigados e tratados. Ocasionalmente, características de outras parassonias podem se desenvolver (por exemplo, sonambulismo, terrores noturnos), e também devem ser abordadas.

Os pais devem estar cientes de que esforços para interromper o comportamento durante episódios confusionais devem ser evitados, uma vez que podem provocar agressividade e prolongar o episódio. Deve-se simplesmente permitir que o despertar confusional siga seu curso, a menos que haja potencial de lesão, como em uma tentativa de andar.

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O despertar antecipatório pode ser útil em algumas parassonias de sono de movimento não rápido dos olhos (NREM), incluindo despertares confusionais, e provavelmente funciona evitando ou interrompendo a neurofisiologia alterada subjacente do despertar parcial, prevenindo as características comportamentais perturbadoras da parassonia.

O despertar antecipatório programado envolve acordar a criança em horários definidos ao longo da noite.

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para crianças com episódios muito frequentes, técnicas de biofeedback e relaxamento podem ser utilizadas em associação com medidas gerais de higiene do sono.

Se possível, o estresse deve ser limitado.

O tratamento do sonambulismo envolve evitar os fatores desencadeantes, como a privação de sono ou distúrbios do sono como a apneia obstrutiva do sono e a síndrome das pernas inquietas, educação e aconselhamento a respeito de uma boa higiene do sono e o estabelecimento de um perímetro de segurança. Esta última etapa consiste em medidas de proteção no ambiente, como retirar objetos cortantes do quarto, trancar portas, instalar alarmes nas portas de saída da casa e providenciar espaço para dormir no andar térreo. Os pais também devem considerar a retirada de quaisquer itens potencialmente perigosos, guardando-os em caixas trancadas (medicamentos, chaves de carro, facas e armas de fogo).

A boa higiene do sono inclui as seguintes medidas: ir para a cama e acordar na mesma hora todos os dias, evitar sonecas diurnas excessivas ou tardias, evitar exposição excessiva à luz antes de deitar (incluindo TV, videogames, celulares e computadores), evitar passar muito tempo acordado na cama, fazer exercício físico regular todos os dias do meio para o final da tarde, limitar bebidas que contenham cafeína, evitar nicotina (relevante em adolescentes), evitar bebidas alcoólicas (relevante em adolescentes) e evitar cuidar de questões relacionadas a escola ou trabalho antes de deitar (questões de trabalho podem ser relevantes em adolescentes mais velhos).

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Há evidência a partir de relatos anedóticos do benefício de despertares antecipatórios programados no tratamento do sonambulismo em crianças.[60]Tobin JD Jr. Treatment of somnambulism with anticipatory awakening. J Pediatr. 1993;122:426-427. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8441100?tool=bestpractice.com [61]Frank NC, Spirito A, Stark L, et al. The use of scheduled awakenings to eliminate childhood sleepwalking. J Pediatr Psychol. 1997;22:345-353. http://jpepsy.oxfordjournals.org/cgi/reprint/22/3/345.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9212552?tool=bestpractice.com

Considera-se que eles funcionem evitando ou interrompendo a neurofisiologia alterada subjacente do despertar parcial, prevenindo as características comportamentais perturbadoras da parassonia.

Eles podem ser tentados como medida adicional à de evitar os fatores desencadeantes e à proteção no ambiente.

Quando os episódios forem graves e refratários ou perigosos para o paciente ou para outras pessoas, pode-se tentar o uso de medicamentos como os benzodiazepínicos (por exemplo, diazepam, clonazepam).[2]Broughton R. Behavioral parasomnias. In: Chokroverty S, ed. Sleep disorders medicine: basic science, technical considerations, and clinical aspects. 2nd ed. Boston, MA: Butterworth-Heinemann; 1999:635-660.[62]Nino-Murcia G, Dement WC. Psychophysiological and pharmacological aspects of somnambulism and night terrors in children. In: Meltzer HY, ed. Psychopharmacology: the third generation of progress. New York, NY: Raven Press; 1987:873-879.[63]Reid WH, Ahmed I, Levie CA. Treatment of sleepwalking: a controlled study. Am J Psychother. 1981;35:27-37. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7020438?tool=bestpractice.com É necessário cautela com o uso de clonazepam em crianças com apneia obstrutiva do sono, nas quais os sintomas podem se agravar.

Antidepressivos tricíclicos em baixa dosagem já foram tentados em seguida à terapia com benzodiazepínicos, mas as informações a respeito de escolhas específicas são limitadas, e é necessário atenção, pois alguns antidepressivos tricíclicos podem exacerbar o sonambulismo. Antidepressivos tricíclicos (ADTs) também podem causar arritmias cardíacas. As crianças devem ser monitoradas enquanto fizerem uso de antidepressivos, tanto em relação à melhora dos sintomas quanto ao desenvolvimento de efeitos adversos, incluindo evidências de intenções suicidas. Em 2004, a FDA dos EUA publicou uma advertência sobre o risco de suicídio associado ao uso pediátrico de antidepressivos.[64]Nemeroff CB, Kalali A, Keller MB, et al. Impact of publicity concerning pediatric suicidality data on physician practice patterns in the United States. Arch Gen Psychiatry. 2007 Apr;64(4):466-72. http://archpsyc.ama-assn.org/cgi/content/full/64/4/466 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17404123?tool=bestpractice.com

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento do sonambulismo envolve evitar os fatores desencadeantes, como a privação de sono ou distúrbios do sono como a apneia obstrutiva do sono e a síndrome das pernas inquietas, educação e aconselhamento a respeito de uma boa higiene do sono e o estabelecimento de um perímetro de segurança. Esta última etapa compreende medidas de proteção no ambiente, como retirar objetos cortantes do quarto, trancar portas, instalar alarmes nas portas de saída da casa e providenciar espaço para dormir no andar térreo. Os pais também devem considerar a retirada de quaisquer itens potencialmente perigosos, guardando-os em caixas trancadas (medicamentos, chaves de carro, facas e armas de fogo).

A boa higiene do sono inclui as seguintes medidas: ir para a cama e acordar na mesma hora todos os dias, evitar sonecas diurnas excessivas ou tardias, evitar exposição excessiva à luz antes de deitar (incluindo TV, videogames, celulares e computadores), evitar passar muito tempo acordado na cama, fazer exercício físico regular todos os dias do meio para o final da tarde, limitar bebidas que contenham cafeína, evitar nicotina (relevante em adolescentes), evitar bebidas alcoólicas (relevante em adolescentes) e evitar cuidar de questões relacionadas a escola ou trabalho antes de deitar (questões de trabalho podem ser relevantes em adolescentes mais velhos).

O tratamento deve se concentrar primeiro em eliminar os despertares corticais do sono, como por apneia obstrutiva do sono ou síndrome das pernas inquietas. O tratamento pode ser desnecessário quando os episódios forem raros. Educação e aconselhamento a respeito de uma boa higiene do sono podem ser úteis. Medidas de proteção no ambiente são recomendadas para prevenir lesões. Tais medidas podem envolver coisas como retirar objetos cortantes do quarto, trancar portas e providenciar espaço para dormir no andar térreo. Os pais também devem considerar a retirada de quaisquer itens potencialmente perigosos, guardando-os em caixas trancadas (medicamentos, chaves de carro, facas e armas de fogo). Ocasionalmente, os episódios são frequentes, intensos ou interrompem o sono do paciente. Nessas situações, depois que a possibilidade de apneia obstrutiva do sono e síndrome das pernas inquietas tiver sido avaliada, um benzodiazepínico de ação prolongada (por exemplo, diazepam ou clonazepam) pode ser utilizado.

A boa higiene do sono inclui as seguintes medidas: ir para a cama e acordar na mesma hora todos os dias, evitar sonecas diurnas excessivas ou tardias, evitar exposição excessiva à luz antes de deitar (incluindo TV, videogames, celulares e computadores), evitar passar muito tempo acordado na cama, fazer exercício físico regular todos os dias do meio para o final da tarde, limitar bebidas que contenham cafeína, evitar nicotina (relevante em adolescentes), evitar bebidas alcoólicas (relevante em adolescentes) e evitar cuidar de questões relacionadas a escola ou trabalho antes de deitar (questões de trabalho podem ser relevantes em adolescentes mais velhos).

Ocasionalmente, os episódios são frequentes, intensos ou interrompem o sono do paciente. Nessas situações, um benzodiazepínico de ação prolongada (por exemplo, diazepam ou clonazepam) pode ser utilizado. Eles podem agir suprimindo a excitabilidade autonômica que acompanha os terrores noturnos durante o sono de ondas lentas e reduzindo o tempo do sono de ondas lentas.

Há relatos de que paroxetina e trazodona foram eficazes em casos isolados.[65]Lillywhite AR, Wilson SJ, Nutt DJ. Successful treatment of night terrors and somnambulism with paroxetine. Br J Psychiatry. 1994;164:551-554. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8038949?tool=bestpractice.com [66]Balon R. Sleep terror disorder and insomnia treated with trazodone: a case report. Ann Clin Psychiatry. 1994;6:161-163. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7881496?tool=bestpractice.com

Outras opções de tratamento farmacológico já mencionadas em relatos de caso incluem antidepressivos tricíclicos, fluoxetina e triptofano.[62]Nino-Murcia G, Dement WC. Psychophysiological and pharmacological aspects of somnambulism and night terrors in children. In: Meltzer HY, ed. Psychopharmacology: the third generation of progress. New York, NY: Raven Press; 1987:873-879.[67]Guzman CS, Wang YP. Sleep terror disorder: a case report. Rev Bras Psiquiatr. 2008;30:169. http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-44462008000200016&lng=en&nrm=iso&tlng=en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18592111?tool=bestpractice.com [68]Bruni O, Ferri R, Miano S, et al. L-5-Hydroxytryptophan treatment of sleep terrors in children. Eur J Pediatr. 2004;163:402-407. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15146330?tool=bestpractice.com

As crianças devem ser monitoradas enquanto fizerem uso de antidepressivos, tanto em relação à melhora dos sintomas quanto ao desenvolvimento de efeitos adversos, incluindo evidências de intenções suicidas. Em 2004, a FDA dos EUA publicou uma advertência sobre o risco de suicídio associado ao uso pediátrico de antidepressivos.[64]Nemeroff CB, Kalali A, Keller MB, et al. Impact of publicity concerning pediatric suicidality data on physician practice patterns in the United States. Arch Gen Psychiatry. 2007 Apr;64(4):466-72. http://archpsyc.ama-assn.org/cgi/content/full/64/4/466 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17404123?tool=bestpractice.com

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Educação e aconselhamento a respeito de uma boa higiene do sono podem ser úteis. Medidas de proteção no ambiente são recomendadas para prevenir lesões. Tais medidas podem envolver coisas como retirar objetos cortantes do quarto, trancar portas, instalar alarmes nas portas de saída da casa e providenciar espaço para dormir no andar térreo. Os pais também devem considerar a retirada de quaisquer itens potencialmente perigosos, guardando-os em caixas trancadas (medicamentos, chaves de carro, facas e armas de fogo).

A boa higiene do sono inclui as seguintes medidas: ir para a cama e acordar na mesma hora todos os dias, evitar sonecas diurnas excessivas ou tardias, evitar exposição excessiva à luz antes de deitar (incluindo TV, videogames, celulares e computadores), evitar passar muito tempo acordado na cama, fazer exercício físico regular todos os dias do meio para o final da tarde, limitar bebidas que contenham cafeína, evitar nicotina (relevante em adolescentes), evitar bebidas alcoólicas (relevante em adolescentes) e evitar cuidar de questões relacionadas a escola ou trabalho antes de deitar (questões de trabalho podem ser relevantes em adolescentes mais velhos).

O tratamento frequentemente envolve uma simples tranquilização, uma vez que os episódios parecem diminuir em frequência e intensidade ao longo da vida. Caso sejam percebidos pesadelos recorrentes com temas também recorrentes, deve-se tentar a técnica de repetição das imagens. Ela envolve a criança e um dos pais discutindo finais alternativos para o pesadelo recorrente durante os últimos 10-15 minutos antes do apagar das luzes todas as noites por aproximadamente 4 semanas. Como alternativa, caso a criança não consiga descrever adequadamente os pesadelos, ela e um dos pais podem se concentrar em 'coisas boas' com as quais sonhar, como brincar no parque ou fazer carinho no animal de estimação da família. Uma boa higiene do sono deve ser reforçada. Evitar a privação de sono é particularmente importante.

A boa higiene do sono inclui as seguintes medidas: ir para a cama e acordar na mesma hora todos os dias, evitar sonecas diurnas excessivas ou tardias, evitar exposição excessiva à luz antes de deitar (incluindo TV, videogames, celulares e computadores), evitar passar muito tempo acordado na cama, fazer exercício físico regular todos os dias do meio para o final da tarde, limitar bebidas que contenham cafeína, evitar nicotina (relevante em adolescentes), evitar bebidas alcoólicas (relevante em adolescentes) e evitar cuidar de questões relacionadas a escola ou trabalho antes de deitar (questões de trabalho podem ser relevantes em adolescentes mais velhos).

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se o estresse for considerado um fator importante, pode-se utilizar psicoterapia. Esta pode ser oferecida sob a forma de terapia cognitivo-comportamental para adolescentes.

Para casos graves ou refratários, o uso de um agente supressor do movimento rápido dos olhos (REM), como um antidepressivo tricíclico ou um inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS), por um curto período de tempo pode ser útil.[28]Mahowald MW, Schenck CH. NREM sleep parasomnias. Neurol Clin. 1996;14:675-696. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8923490?tool=bestpractice.com [30]Wise MS. Parasomnias in children. Pediatr Ann. 1997;26:427-433. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9225359?tool=bestpractice.com [70]Aldrich MS. Sleep medicine. Oxford, UK: Oxford University Press; 1999.

Porém, as evidências a favor do uso destes medicamentos vêm de estudos em adultos, e as evidências a favor de seu uso com essa indicação em crianças são limitadas ou inexistentes. Portanto, um especialista deve ser consultado a respeito da escolha específica da medicação.

Os antidepressivos tricíclicos (ADTs) podem causar arritmias. As crianças devem ser monitoradas enquanto fizerem uso de antidepressivos, tanto em relação à melhora dos sintomas quanto ao desenvolvimento de efeitos adversos, incluindo evidências de intenções suicidas. Em 2004, a FDA dos EUA publicou uma advertência sobre o risco de suicídio associado ao uso pediátrico de antidepressivos.[64]Nemeroff CB, Kalali A, Keller MB, et al. Impact of publicity concerning pediatric suicidality data on physician practice patterns in the United States. Arch Gen Psychiatry. 2007 Apr;64(4):466-72. http://archpsyc.ama-assn.org/cgi/content/full/64/4/466 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17404123?tool=bestpractice.com Além disso, os indivíduos que têm pesadelos frequentes apresentam risco consideravelmente maior de pensamentos ou comportamentos suicidas, mesmo levando em consideração o sexo e a presença de transtorno mental.[12]American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th ed. text revision, (DSM-5-TR). Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2022

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Uma boa higiene do sono deve ser reforçada. Evitar a privação de sono é particularmente importante. Pode-se lembrar aos adolescentes que limitem a ingestão de cafeína.

A boa higiene do sono inclui as seguintes medidas: ir para a cama e acordar na mesma hora todos os dias, evitar sonecas diurnas excessivas ou tardias, evitar exposição excessiva à luz antes de deitar (incluindo TV, videogames, celulares e computadores), evitar passar muito tempo acordado na cama, fazer exercício físico regular todos os dias do meio para o final da tarde, limitar bebidas que contenham cafeína, evitar nicotina (relevante em adolescentes), evitar bebidas alcoólicas (relevante em adolescentes) e evitar cuidar de questões relacionadas a escola ou trabalho antes de deitar (questões de trabalho podem ser relevantes em adolescentes mais velhos).

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se o estresse for considerado um fator importante, pode-se utilizar a psicoterapia associada à medicação. Esta pode ser oferecida sob a forma de terapia cognitivo-comportamental para adolescentes.

O distúrbio comportamental do sono de movimento rápido dos olhos (DCR) é extremamente raro na infância. Quando os sinais se apresentam, também é importante considerar um possível diagnóstico de narcolepsia.[21]Nevsimalova S, Prihodova I, Kemlink D, et al. REM behavior disorder (RBD) can be one of the first symptoms of childhood narcolepsy. Sleep Med. 2007;8:784-786. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17569582?tool=bestpractice.com [22]Stores G. Rapid eye movement sleep behaviour disorder in children and adolescents. Dev Med Child Neurol. 2008;50:728-732. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1469-8749.2008.03071.x/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18834385?tool=bestpractice.com [23]Bonakis A, Howard RS, Ebrahim IO, et al. REM sleep behaviour disorder (RBD) and its associations in young patients. Sleep Med. 2009;10:641-645. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19109063?tool=bestpractice.com [24]Bonakis A, Howard RS, Williams A. Narcolepsy presenting as REM sleep behaviour disorder. Clin Neurol Neurosurg. 2008;110:518-520. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18343568?tool=bestpractice.com [25]Dauvilliers Y, Rompre S, Gagnon JF, et al. REM sleep characteristics in narcolepsy and REM sleep behavior disorder. Sleep. 2007;30:844-849. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1978363/?tool=pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17682654?tool=bestpractice.com Ações conservadoras como medidas de proteção no ambiente, educação e implementação de uma boa higiene do sono são a primeira abordagem.

A segurança do ambiente é prudente para evitar lesões em todos os pacientes com provável distúrbio comportamental do sono de movimento rápido dos olhos (DCR). As medidas podem envolver coisas como retirar objetos cortantes do quarto, trancar portas, instalar alarmes nas portas de saída da casa e providenciar espaço para dormir no andar térreo. Os pais também devem considerar a retirada de quaisquer itens potencialmente perigosos, guardando-os em caixas trancadas (medicamentos, chaves de carro, facas e armas de fogo).

A boa higiene do sono inclui as seguintes medidas: ir para a cama e acordar na mesma hora todos os dias, evitar sonecas diurnas excessivas ou tardias, evitar exposição excessiva à luz antes de deitar (incluindo TV, videogames, celulares e computadores), evitar passar muito tempo acordado na cama, fazer exercício físico regular todos os dias do meio para o final da tarde, limitar bebidas que contenham cafeína, evitar nicotina (relevante em adolescentes), evitar bebidas alcoólicas (relevante em adolescentes) e evitar cuidar de questões relacionadas a escola ou trabalho antes de deitar (questões de trabalho podem ser relevantes em adolescentes mais velhos).

Caso o quadro esteja associado a lesões que se mostrem de difícil prevenção, a terapia farmacológica pode ser considerada. A medicação deve ser prescrita e supervisionada por um especialista com experiência no tratamento deste distúrbio em crianças.

A farmacoterapia pode ser feita sob a forma de clonazepam, que se constatou ser eficaz em 90% dos casos em adultos, com poucas evidências de tolerância ou abuso.[1]Mahowald MW, Ettinger MG. Things that go bump in the night: the parasomnias revisited. J Clin Neurophysiol. 1990;7:119-143. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2406282?tool=bestpractice.com [73]Schenck CH, Mahowald MW. A polysomnographic, neurologic, psychiatric, and clinical outcome report on 70 consecutive cases with REM sleep behavior disorder (RBD): sustained clonazepam efficacy in 89.5% of 57 treated patients. Cleve Clin J Med. 1990;57(suppl):S9-S23.[74]Mahowald MW, Schenck CH. REM sleep behavior disorder. In: Kryger M, Dement W, Roth T, eds. Principles and practice of sleep medicine. 2nd ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1994:574-588. Contudo, o clonazepam pode ser contraindicado em alguns pacientes (por exemplo, aqueles com doença hepática), e a descontinuação abrupta pode desencadear sintomas de abstinência.[74]Mahowald MW, Schenck CH. REM sleep behavior disorder. In: Kryger M, Dement W, Roth T, eds. Principles and practice of sleep medicine. 2nd ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1994:574-588. Também já foi demonstrado que a melatonina é eficaz em adultos e pode também ser considerada uma alternativa de tratamento de primeira linha em crianças.[75]Aurora RN, Zak RS, Maganti RK, et al. Best practice guide for the treatment of REM sleep behaviour disorder. J Clin Sleep Med. 2010;6:85-95. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2823283?tool=bestpractice.com [76]Haupt M, Sheldon SH, Loghmanee D. Just a scary dream? A brief review of sleep terrors, nightmares, and rapid eye movement sleep behavior disorder. Pediatr Ann. 2013;42:211-216. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24126984?tool=bestpractice.com [77]Lloyd R, Tippmann-Peikert M, Slocumb N, et al. Characteristics of REM sleep behavior disorder in childhood. J Clin Sleep Med. 2012;8:127-131. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3311408 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22505856?tool=bestpractice.com

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Medidas de proteção no ambiente, educação e implementação de uma boa higiene do sono são importantes para o manejo contínuo. A segurança do ambiente é prudente para evitar lesões em todos os pacientes com provável distúrbio comportamental do sono de movimento rápido dos olhos (DCR). As medidas podem envolver coisas como retirar objetos cortantes do quarto, trancar portas e providenciar espaço para dormir no andar térreo.

A boa higiene do sono inclui as seguintes medidas: ir para a cama e acordar na mesma hora todos os dias, evitar sonecas diurnas excessivas ou tardias, evitar exposição excessiva à luz antes de deitar (incluindo TV, videogames, celulares e computadores), evitar passar muito tempo acordado na cama, fazer exercício físico regular todos os dias do meio para o final da tarde, limitar bebidas que contenham cafeína, evitar nicotina (relevante em adolescentes), evitar bebidas alcoólicas (relevante em adolescentes) e evitar cuidar de questões relacionadas a escola ou trabalho antes de deitar (questões de trabalho podem ser relevantes em adolescentes mais velhos).