Abordagem

A ênfase do tratamento da maioria das parassonias pediátricas está na identificação e eliminação do gatilho subjacente do despertar (como apneia obstrutiva do sono, síndrome das pernas inquietas), em alterações comportamentais ou mudanças de estilo de vida (por exemplo, educação em relação a uma quantidade de sono adequada, boa higiene do sono, alterações no ambiente do quarto, despertares programados) e na tranquilização. É rara a prescrição de medicamentos em atendimentos pediátricos de parassonias. No momento, as evidências a respeito de todos os tipos de terapia para parassonias em crianças são limitadas. Pais e crianças podem ser tranquilizados com o fato de que a maioria desses quadros clínicos é comum e a criança geralmente os superará com a idade. Medidas de segurança devem ser abordadas para prevenir lesões nas crianças.

Higiene do sono

Embora algumas parassonias sejam consideradas normais em crianças, é uma boa prática garantir um tempo de sono adequado e evitar a privação de sono. Os pais e as crianças devem receber aconselhamento sobre medidas para assegurar uma boa higiene do sono em todos os tipos de parassonia. Essas medidas incluem: American Academy of Sleep Medicine: healthy sleep habits Opens in new window

  • Ir para a cama e acordar na mesma hora todos os dias

  • Evitar sonecas diurnas em excesso ou muito tarde

  • Evitar exposição excessiva à luz antes de deitar (qualquer dispositivo com uma tela, incluindo TV, videogame, celular e computador)

  • Evitar passar muito tempo acordado na cama

  • Fazer exercícios físicos regularmente, todos os dias, do meio para o final da tarde

  • Limitar bebidas que contenham cafeína

  • Evitar nicotina (relevante em adolescentes)

  • Evitar bebidas alcoólicas (relevante em adolescentes)

  • Evitar cuidar de questões relacionadas à escola ou ao trabalho antes de deitar (o trabalho pode ser relevante em adolescentes mais velhos)

  • Caso o início do sono não ocorra em até 20 minutos após a ida para a cama, sugere-se que o paciente deixe a cama e faça alguma atividade relaxante, como ler por algum tempo, e, então, volte para a cama quando se sentir sonolento.

O tempo de sono adequado para crianças é considerado de aproximadamente:

  • Lactentes: até 16 horas por dia

  • Crianças pequenas e outras em idade pré-escolar: 11-14 horas (inclui o tempo de sono noturno e das sonecas)

  • Crianças no ensino fundamental (1a-8a séries): 10 horas

  • Crianças de escola secundária (9-12): 9 horas.

Despertares confusionais

As medidas iniciais incluem educação e reforço de uma boa higiene do sono, particularmente quanto a evitar padrões irregulares de sono-vigília.[48] Com adolescentes, o consumo de bebidas alcoólicas e outras substâncias pode ser discutido, e deve-se aconselhá-los a evitá-las. A criança é observada pelos pais e acompanhada na clínica. Se houver evidência de quaisquer distúrbios do sono coexistentes, estes devem ser adequadamente investigados e tratados. Ocasionalmente, características de outras parassonias podem se desenvolver (por exemplo, sonambulismo, terrores noturnos), e também devem ser abordadas. Na maior parte das crianças, é possível tranquilizar os pais (e a criança) referindo que existe grande probabilidade de remissão conforme a criança cresce.

O despertar antecipatório, também chamado de despertar programado (acordar a criança gentilmente em certos horários ao longo da noite), pode ajudar no caso de algumas parassonias do sono de movimento não rápido dos olhos (NREM), incluindo os despertares confusionais.[48] Considera-se que eles funcionem evitando ou interrompendo a neurofisiologia alterada subjacente do despertar parcial, prevenindo as características comportamentais perturbadoras da parassonia. Para crianças com episódios muito frequentes, podem ser usadas técnicas de biofeedback e de relaxamento.

Os pais devem estar cientes de que esforços para interromper o comportamento durante episódios confusionais devem ser evitados, uma vez que podem provocar agressividade e prolongar o episódio. Deve-se simplesmente permitir que o despertar confusional siga seu curso, a menos que haja potencial para lesão, como em uma tentativa de andar ou sair de casa.

Sonambulismo

Essa afecção é manejada evitando-se os fatores precipitantes, instruindo e aconselhando quanto a uma boa higiene do sono e estabelecendo um perímetro de segurança. Esta última medida pode envolver retirar objetos cortantes do quarto, trancar portas e providenciar espaço para dormir no andar térreo.[48] Além disso, deve-se comprar alarmes e colocar em todas as portas de saída da casa, as da frente, dos fundos, de garagens e de porões. Alarmes de porta são baratos e podem ser comprados em lojas de utilidades do lar. Os pais também devem considerar a retirada de quaisquer itens potencialmente perigosos, guardando-os em caixas trancadas (medicamentos, chaves de carro, facas e armas de fogo).[48]

Há evidência a partir de relatos anedóticos de benefícios de despertares antecipatórios programados (envolvendo acordar a criança em horários definidos ao longo da noite) no tratamento desse distúrbio em crianças.[60][61] Considera-se que eles funcionem evitando ou interrompendo a neurofisiologia alterada subjacente do despertar parcial, prevenindo as características comportamentais perturbadoras da parassonia.

Quando os episódios forem graves e refratários ou perigosos para os pacientes ou para outras pessoas, pode-se tentar o uso de medicamentos, como os benzodiazepínicos (por exemplo, diazepam, lorazepam, clonazepam).[2][62][63] É necessário cautela com o uso de clonazepam em crianças com apneia obstrutiva do sono, nas quais os sintomas podem se agravar. Antidepressivos tricíclicos (ADTs) em baixa dosagem já foram tentados em seguida à terapia com benzodiazepínicos, mas as informações a respeito de escolhas específicas são limitadas, e é necessário atenção, pois alguns ADTs podem exacerbar o sonambulismo. Os ADTs também podem causar arritmias. As crianças devem ser monitoradas enquanto fizerem uso de antidepressivos, tanto em relação à melhora dos sintomas quanto ao desenvolvimento de efeitos adversos, incluindo evidências de intenções suicidas. Em 2004, a FDA dos EUA publicou uma advertência sobre o risco de suicídio associado ao uso pediátrico de antidepressivos.[64]

Terror noturno

O tratamento deve se concentrar primeiro em eliminar os despertares corticais do sono, como por apneia obstrutiva do sono ou síndrome das pernas inquietas. O tratamento pode ser desnecessário quando os episódios forem raros. Educação e aconselhamento a respeito de uma boa higiene do sono podem ser úteis. Medidas de proteção no ambiente são recomendadas para prevenir lesões (tal como para o sonambulismo). Ocasionalmente, os episódios são frequentes, intensos ou interrompem o sono do paciente. Nessas situações, depois que a possibilidade de apneia obstrutiva do sono e síndrome das pernas inquietas tiver sido avaliada, um benzodiazepínico de ação prolongada (por exemplo, diazepam ou clonazepam) pode ser utilizado. Eles podem agir suprimindo a excitabilidade autonômica que acompanha os terrores noturnos durante o sono de ondas lentas e reduzindo o tempo do sono de ondas lentas. Há relatos de que paroxetina e trazodona foram eficazes em casos isolados.[65][66] Outras opções de tratamento farmacológico já mencionadas em relatos de caso incluem antidepressivos tricíclicos, fluoxetina e triptofano.[62][67][68] As crianças devem ser monitoradas enquanto fizerem uso de antidepressivos, tanto em relação à melhora dos sintomas quanto ao desenvolvimento de efeitos adversos, incluindo evidências de intenções suicidas. Em 2004, a FDA dos EUA publicou uma advertência sobre o risco de suicídio associado ao uso pediátrico de antidepressivos.[64]

Pesadelos

O tratamento frequentemente envolve uma simples tranquilização, uma vez que os episódios parecem diminuir em frequência e intensidade ao longo da vida. Para pesadelos recorrentes em que um tema possa ser identificado, a técnica de repetição das imagens é eficaz para reduzir o sofrimento em adultos.[69] Essa técnica também pode ser aplicada, com adaptação para a idade, em crianças. A repetição das imagens envolve a criança e um dos pais discutindo finais alternativos para o pesadelo recorrente, durante os últimos 10-15 minutos antes do apagar das luzes todas as noites por aproximadamente 4 semanas. Como alternativa, caso a criança não consiga descrever adequadamente os pesadelos, ela e um dos pais podem se concentrar em 'coisas boas' com as quais sonhar, como brincar no parque ou fazer carinho no animal de estimação da família. Uma boa higiene do sono deve ser reforçada. Evitar a privação de sono é particularmente importante. Pode-se lembrar aos adolescentes que limitem a ingestão de cafeína. Se o estresse for considerado um fator importante, pode-se utilizar psicoterapia. Esta pode ser oferecida sob a forma de terapia cognitivo-comportamental para adolescentes.

Para casos graves ou refratários, o uso de um agente supressor do movimento rápido dos olhos (REM), como um antidepressivo tricíclico ou um inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS), por um curto período de tempo pode ser útil.[28][30][70] Porém, as evidências a favor do uso destes medicamentos vêm de estudos em adultos, e as evidências a favor de seu uso com essa indicação em crianças são limitadas ou inexistentes. Portanto, um especialista deve ser consultado a respeito da escolha específica da medicação. As crianças devem ser monitoradas enquanto fizerem uso de antidepressivos, tanto em relação à melhora dos sintomas quanto ao desenvolvimento de efeitos adversos, incluindo evidências de intenções suicidas. Em 2004, a FDA dos EUA publicou uma advertência sobre o risco de suicídio associado ao uso pediátrico de antidepressivos.[64] Além disso, os indivíduos que têm pesadelos frequentes apresentam risco consideravelmente maior de pensamentos ou comportamentos suicidas, mesmo levando em consideração o sexo e a presença de transtorno mental.[12]

Paralisia do sono recorrente e isolada

Ela é mais comum em adolescentes. Eles devem receber aconselhamento sobre uma boa higiene do sono e devem ser orientados a evitar quaisquer fatores desencadeantes, como uso de cafeína, hábitos de sono irregulares, distúrbios no ciclo sono-vigília e privação de sono.[48]

Quando os episódios são infrequentes, um tratamento mais ativo é desnecessário; na maioria dos casos, basta tranquilização. Se os episódios forem graves e provocarem ansiedade, não havendo qualquer evidência de narcolepsia, o uso de medicamentos ansiolíticos (por exemplo, diazepam) pode ser indicado. Episódios frequentes em um contexto de narcolepsia requerem o tratamento da narcolepsia (por exemplo, com estimulantes do sistema nervoso central).[71][72]

Distúrbio comportamental do sono de movimento rápido dos olhos (DCR)

O DCR é extremamente raro na infância. Todavia, quando os sinais se apresentam, é importante considerar um possível diagnóstico de narcolepsia.[21][22][23][24][25] Medidas conservadoras, como atenção à segurança do ambiente, educação e implementação de uma boa higiene do sono, são a primeira abordagem. A segurança do ambiente é prudente para evitar lesões em todos os pacientes com provável distúrbio comportamental do sono de movimento rápido dos olhos (DCR). Sugere-se retirar/acolchoar todas as arestas agudas (móveis) no quarto da criança. A criança pode inclusive escolher dormir em um colchão no chão até que o DCR esteja sob controle.

Caso o quadro esteja associado a lesões que se mostrem de difícil prevenção, a terapia farmacológica pode ser considerada. A medicação deve ser prescrita e supervisionada por um especialista com experiência no tratamento deste distúrbio em crianças. A farmacoterapia para DCR pode ser feita sob a forma de clonazepam, que se constatou ser eficaz em 90% dos casos em adultos, com poucas evidências de tolerância ou abuso.[1][73][74] Ele pode ser contraindicado em alguns pacientes (por exemplo, aqueles com doença hepática), e a descontinuação abrupta pode desencadear sintomas de abstinência.[74] Também já foi demonstrado que a melatonina é eficaz em adultos e pode também ser considerada uma alternativa de tratamento de primeira linha em crianças.[75][76][77]

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal