Abordagem
As estratégias de tratamento são amplamente de suporte, com foco em garantir oxigenação adequada, ventilação, nutrição e hidratação. Nenhum tratamento disponível encurta a evolução da bronquiolite ou acelera a resolução dos sintomas.[8]
Os lactentes de alto risco incluem aqueles com uma história de prematuridade, idade <6 meses ao início do período do vírus sincicial respiratório (VSR), doença pulmonar crônica, cardiopatia congênita complexa, ou imunodeficiência.[1][15][16][17][18][46][83] Esses pacientes requerem observação mais estrita e frequentemente são hospitalizados.
As estratégias de tratamento dependem da gravidade da doença.[111]
Para os adultos o manejo é normalmente limitado a cuidados de suporte, com oxigênio suplementar, broncodilatadores, fluidoterapia intravenosa e antipiréticos, conforme necessários e orientados pelo quadro clínico individual. A terapia antiviral às vezes é considerada em pacientes com VSR após um transplante de órgão sólido ou de células-tronco hematopoiéticas (TCTH), a fim de prevenir a progressão e o comprometimento do trato respiratório inferior, embora as evidências definitivas de eficácia sejam escassas.[30][112][113][114]
Internação e cuidados de suporte
Doença leve
Os pacientes não apresentam hipoxemia e podem se alimentar de maneira adequada.
Para a maioria dos lactentes, a doença por vírus sincicial respiratório (VSR) geralmente é leve e autolimitada e pode ser tratada em contexto ambulatorial. Os cuidados ambulatoriais requerem acompanhamento diligente para se garantir que o paciente não piore.
Os lactantes de alto risco (por exemplo, história de prematuridade, idade <6 meses ao início da temporada do VSR, doença pulmonar crônica, cardiopatia congênita complexa ou imunodeficiência) podem precisar de internação hospitalar.
O tratamento é amplamente de suporte e de fornecimento de suporte nutricional adequado. Lactentes respiram obrigatoriamente pelo nariz, e a obstrução nasal é um problema frequente. Higiene nasal simples com soro fisiológico e um bulbo de sucção podem melhorar consideravelmente o esforço respiratório.
A terapia sintomática para os adultos saudáveis geralmente é suficiente, pois a doença geralmente confina-se ao trato respiratório superior e é autolimitada.
Doença moderada
Os sinais de doença moderada nos lactentes incluem hipoxemia (saturações de oxigênio <90% a 92%), taquipneia, aumento no esforço respiratório (batimento da asa do nariz, retrações intercostais, ação de balançar a cabeça), alimentação inadequada e desidratação.
Os pacientes devem ser internados para receber mais cuidados e observação.[2]
Hipoxemia deve ser tratada com oxigênio aquecido e umidificado através de uma cânula nasal ou máscara.
A terapia com cânula nasal de alto fluxo (CNAF) é segura em um ambiente de enfermaria típico. No entanto, não há evidências claras de que iniciar o suporte com CNAF seja mais eficaz do que a oxigenoterapia padrão com máscara, seja para encurtar o tempo de internação hospitalar ou para prevenir internações em UTIs (embora os estudos sejam conflitantes).[115] A CNAF deve ser limitada aos bebês que não tiverem obtido êxito com a oxigenoterapia padrão.[115]
Deve-se dar atenção especial à correção imediata de qualquer desidratação e ao restabelecimento de uma nutrição adequada. Os lactentes com baixa aceitação alimentar ou considerável aumento do esforço respiratório ou da frequência respiratória devem ser alimentados por sonda nasogástrica ou nasojejunal, ou receber fluidoterapia intravenosa.[2]
Os adultos mais velhos, imunocomprometidos ou que apresentem comorbidades, podem ter uma doença moderada e devem ser tratados com cuidados de suporte enquanto se abordam as exacerbações de doenças subjacentes.
Doença grave
Lactentes com hipoxemia refratária, dificuldade respiratória progressiva ou insuficiência respiratória evidente devem ser transferidos para a unidade de terapia intensiva pediátrica.
Esses pacientes frequentemente melhoram com ventilação mecânica não invasiva, como pressão positiva contínua nas vias aéreas ou ventilação não invasiva nasais, mas podem necessitar de intubação endotraqueal com ventilação mecânica.[116] Essas modalidades estão associadas a uma redução significativa da mortalidade associada ao VSR.[117]
Hipoxemia deve ser tratada com oxigênio aquecido e umidificado através de uma cânula nasal ou máscara.
Reidratação e nutrição podem ser realizadas por vias enteral ou parenteral, dependendo da magnitude da gravidade da doença e outras considerações clínicas. No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda a administração de líquidos por sonda nasogástrica ou orogástrica em bebês e crianças com bronquiolite se não puderem ingerir líquidos suficientes por via oral. De forma alternativa, recomenda fluidos isotônicos intravenosos para bebês e crianças que não toleram fluidos por via nasogástrica ou orogástrica ou têm insuficiência respiratória iminente.[53]
Os adultos mais velhos, com deficit imunológico ou que apresentem comorbidades podem evoluir para doença grave, necessitando de internação em unidade de terapia intensiva com suporte respiratório e suportes intravenoso e nutricional.
Terapias adjuvantes
Broncodilatadores
Broncodilatadores (por exemplo, salbutamol e ipratrópio) não devem ser usados rotineiramente no tratamento da bronquiolite.[2][53]
Broncodilatadores podem ser benéficos para pacientes com asma, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) ou doença grave.
Os broncodilatadores podem melhorar temporariamente a saturação de oxigênio e o trabalho respiratório, mas não foi demonstrado que diminuam as internações hospitalares, o tempo de internação ou a oxigenoterapia.[118][119][120][121] [
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Solução salina hipertônica por nebulização
A solução salina hipertônica por nebulização apresenta benefício potencial na redução dos sintomas de bronquiolite leve ou moderada no ambiente hospitalar.[122]
Dado o período relativamente longo de uso necessário para alcançar uma melhora, a administração de solução salina hipertônica por nebulização não é recomendada para uso no pronto-socorro ou no serviço de urgências.[2][123][124]
Ribavirina ± imunoglobulina intravenosa (IGIV)
A ribavirina não é recomendada para uso de rotina em crianças com bronquiolite.[8][106]
A ribavirina é um análogo de nucleosídeos sintético com atividade in vitro contra o VSR. Na prática, porém, seu benefício é menos definido.[8]
Vários fatores complicam o uso da ribavirina: é cara; deve ser administrada no início da evolução da infecção para se obter o melhor efeito; pode representar um risco para aqueles que a administram, visto que é um potencial teratógeno quando administrado por nebulização.
A ribavirina oral tem sido usada em adultos imunocomprometidos (predominantemente receptores de transplante e pacientes com câncer com doença grave por VSR), embora ela não seja aprovada para essa indicação.[125] O uso inicial em pacientes adultos com transplante de medula óssea reduziu a morbidade e mortalidade nesse subconjunto de pacientes.[126]
A IGIV pode ser adicionada à ribavirina por via inalatória nos pacientes imunocomprometidos com alto risco de progressão para doença grave do trato respiratório inferior.[125][126] A IGIV com ribavirina oral também foi estudada em pacientes com deficiência imunológica.[127]
Estudos com terapia com ribavirina em aerossol demonstraram um pequeno aumento na saturação de oxigênio em pequenos ensaios clínicos; no entanto, não foi evidenciada diminuição da necessidade de ventilação mecânica ou diminuição do tempo de internação. Devido à evidência limitada de um benefício clinicamente relevante, efeitos tóxicos potenciais e alto custo, o uso rotineiro de ribavirina em aerossol não é recomendado.[8]
A - antibióticos
Não é recomendável a administração de rotina de antibioticoterapia empírica a lactentes com bronquiolite por VSR, pois o risco de infecção bacteriana concomitante é muito baixo (0.2%).[8] [
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Antibióticos devem ser administrados naqueles pacientes com confirmação ou forte suspeita de infecções bacterianas.[2][8]
Para lactentes com bronquiolite grave por VSR que requerem intubação, o risco de pneumonia bacteriana é significativamente maior (26%). Esses lactentes podem se beneficiar da iniciação de antibióticos enquanto aguardam os resultados da cultura.[2][106][128][129]
Corticosteroides
Os corticosteroides não são eficazes no manejo rotineiro de infecção por VSR e, aparentemente, não reduz a sibilância recorrente subsequente ou a asma.[2][130][131][132][133] [
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Além disso, seu uso em pacientes com bronquiolite indica que não reduzem as internações hospitalares e não reduzem o tempo de internação dos pacientes internados.[8]
As diretrizes da American Academy of Pediatrics e da Scottish Intercollegiate Guidelines Network sobre o manejo da bronquiolite não recomendam o uso de rotina de corticosteroides para esta afecção.[2]
Corticosteroides podem ser mais benéficos em pacientes com atopia, asma ou doença pulmonar crônica.
Terapias menos efetivas ou inefetivas.
Não se demonstrou que a fisioterapia torácica melhore os desfechos e seu uso foi desencorajado.[2][108] No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence não recomenda fisioterapia respiratória em bebês e crianças com bronquiolite. No entanto, uma avaliação de fisioterapia torácica em bebês e crianças que têm comorbidades relevantes, onde pode haver dificuldade adicional de eliminar secreções (por exemplo, atrofia muscular espinhal, traqueomalácia grave) pode ser necessária.[53]
A sucção nasal é amplamente utilizada para os lactentes com bronquiolite como tratamento de suporte, mas não há evidências que demonstrem os riscos ou benefícios dessa intervenção.[134] A American Academy of Pediatrics não faz uma recomendação sobre a sucção devido à insuficiência de dados, mas sugere que o uso rotineiro da sucção "profunda" pode não ser benéfico.[2] No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence não recomenda a realização rotineira da sucção das vias aéreas superiores em bebês ou crianças com bronquiolite, mas sugere que ela pode ser considerada para aqueles com desconforto respiratório ou dificuldades de alimentação decorrentes de secreções nas vias aéreas superiores.[53]
A terapia mucolítica com DNase humana recombinante nebulizada, acetilcisteína ou carbocisteína não foi efetiva.[135][136]
Terapia com surfactantes para pacientes intubados não demonstrou ser eficaz.
As misturas de hélio e oxigênio (heliox) não apresentaram benefícios em relação a taxa de intubações, taxa de altas do pronto-socorro, ou duração do tratamento para desconforto respiratório no manejo da bronquiolite em lactentes.[137] [
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Montelucaste não se mostrou eficaz no tratamento de infecção por VSR nem na redução da sibilância pós-bronquiolite.[138] [
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Não há evidências suficientes em relação à segurança e à eficácia do sulfato de magnésio em crianças ≤2 anos com bronquiolite.[139]
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