Crises de ausência

Se houver alguma história de crises tônico-clônicas generalizadas (epilepsia do tipo ausência da infância [EAI], epilepsia do tipo ausência juvenil [EAJ], epilepsia mioclônica juvenil [EMJ]), a etossuximida será menos apropriada, e o ácido valproico e a lamotrigina serão considerados os agentes de primeira linha preferenciais.[41]Brigo F, Igwe SC, Lattanzi S. Ethosuximide, sodium valproate or lamotrigine for absence seizures in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Feb 8;2:CD003032. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD003032.pub4/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30734919?tool=bestpractice.com [ ] What are the comparative effects of ethosuximide, sodium valproate, or lamotrigine for children and adolescents with absence seizures?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2582/fullMostre-me a resposta

O ácido valproico pode causar hepatotoxicidade e pancreatite (risco significativo informado na bula), trombo/pancitopenia, hiperamonemia, fadiga, ganho de peso e afinamento do cabelo. O monitoramento periódico de hemogramas completos e transaminases hepáticas deve ser fortemente considerado. Os níveis mais baixos de medicamento podem ajudar a avaliar a adesão terapêutica e a eficácia da terapia.

O ácido valproico deve ser usado com muita cautela em crianças com menos de 2 anos devido ao aumento do risco de hepatotoxicidade nessa faixa etária.

Ao iniciar o tratamento com lamotrigina, uma titulação baixa é necessária para evitar a complicação grave da síndrome de Stevens-Johnson (risco significativo informado na bula). Casos raros de hepatotoxicidade ou insuficiência de múltiplos órgãos têm sido relatados. Os efeitos adversos também incluem diplopia, ataxia e insônia.

Tanto nos Estados Unidos quanto na Europa, o valproato e seus análogos são contraindicados durante a gravidez devido ao risco de malformações congênitas e problemas de desenvolvimento na criança. Se não for possível interromper o valproato, o tratamento pode ser mantido com cuidados especializados apropriados. O valproato e seus análogos não devem ser usados em pacientes do sexo feminino em idade fértil, a menos que exista um programa de prevenção da gravidez e certas condições sejam atendidas.[66]European Medicines Agency. New measures to avoid valproate exposure in pregnancy endorsed. EMA/145600/2018. March 2018 [internet publication]. http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Referrals_document/Valproate_2017_31/Position_provided_by_CMDh/WC500246350.pdf Se o paciente estiver usando o medicamento para evitar convulsões maiores e estiver planejando engravidar, a decisão de continuar com o valproato em vez de mudar para um agente alternativo deve ser tomada individualmente.

Uma revisão da segurança dos anticonvulsivantes (exceto o valproato) na gravidez pela Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency do Reino Unido concluiu que a lamotrigina e o levetiracetam, em doses de manutenção, não estão associados a um aumento do risco de malformações congênitas importantes. Os estudos disponíveis também não sugerem um aumento do risco de transtornos ou atraso do neurodesenvolvimento associados a exposição intrauterina à lamotrigina ou ao levetiracetam, mas os dados são mais limitados. Os dados de outros medicamentos mostram um aumento do risco de malformações congênitas importantes associadas ao topiramato, e um aumento do risco de restrição do crescimento fetal associado ao topiramato e zonisamida.[67]Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Antiepileptic drugs in pregnancy: updated advice following comprehensive safety review. Apr 2022 [internet publication]. https://www.gov.uk/drug-safety-update/antiepileptic-drugs-in-pregnancy-updated-advice-following-comprehensive-safety-review Um especialista deve ser consultado para a obtenção de mais orientações sobre o uso de medicamentos específicos na gravidez.

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Agentes de segunda linha que são adicionados como terapia adjuvante à terapia de primeira linha. Pode-se considerar o desmame do agente de primeira linha quando as convulsões estiverem sob controle.

Os efeitos adversos do topiramato incluem dificuldades para encontrar palavras ou problemas cognitivos, perda de peso, nefrolitíase e anidrose. Raramente, ele pode precipitar glaucoma agudo de ângulo fechado. Portanto, a dor ocular deve ser tratada como uma emergência.

Os efeitos adversos da zonisamida incluem lentidão cognitiva, dor abdominal, nefrolitíase e perda de peso.

Os efeitos adversos do levetiracetam incluem agitação ou comportamento agressivo, principalmente em crianças pequenas ou idosos, e, raramente, psicose ou alucinações. Não existem interações medicamentosas significativas. Ele é excretado pelos rins.

Ácido valproico, lamotrigina e topiramato são indicados para o tratamento de primeira linha de crises de ausência atípica, síndromes com epilepsias generalizadas ou com diversos tipos de crise.

O ácido valproico pode causar hepatotoxicidade e pancreatite (risco significativo informado na bula), trombo/pancitopenia, hiperamonemia, fadiga, ganho de peso e afinamento do cabelo. O monitoramento periódico de hemogramas completos e transaminases hepáticas deve ser fortemente considerado. Os níveis mais baixos de medicamento podem ajudar a avaliar a adesão terapêutica e a eficácia da terapia.

O ácido valproico deve ser usado com muita cautela em crianças com menos de 2 anos devido ao aumento do risco de hepatotoxicidade nessa faixa etária.

Ao iniciar o tratamento com lamotrigina, uma titulação baixa é necessária para evitar a complicação grave da síndrome de Stevens-Johnson (risco significativo informado na bula). Casos raros de hepatotoxicidade ou insuficiência de múltiplos órgãos têm sido relatados. Os efeitos adversos também incluem diplopia, ataxia e insônia.

Os efeitos adversos do topiramato incluem dificuldades para encontrar palavras ou problemas cognitivos, nefrolitíase e anidrose. Raramente, ele pode precipitar glaucoma agudo de ângulo fechado. Portanto, a dor ocular deve ser tratada como uma emergência.

Tanto nos Estados Unidos quanto na Europa, o valproato e seus análogos são contraindicados durante a gravidez devido ao risco de malformações congênitas e problemas de desenvolvimento na criança. Se não for possível interromper o valproato, o tratamento pode ser mantido com cuidados especializados apropriados. O valproato e seus análogos não devem ser usados em pacientes do sexo feminino em idade fértil, a menos que exista um programa de prevenção da gravidez e certas condições sejam atendidas.[66]European Medicines Agency. New measures to avoid valproate exposure in pregnancy endorsed. EMA/145600/2018. March 2018 [internet publication]. http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Referrals_document/Valproate_2017_31/Position_provided_by_CMDh/WC500246350.pdf Se o paciente estiver usando o medicamento para evitar convulsões maiores e estiver planejando engravidar, a decisão de continuar com o valproato em vez de mudar para um agente alternativo deve ser tomada individualmente.

Uma revisão da segurança dos anticonvulsivantes (exceto o valproato) na gravidez pela Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency do Reino Unido concluiu que a lamotrigina e o levetiracetam, em doses de manutenção, não estão associados a um aumento do risco de malformações congênitas importantes. Os estudos disponíveis também não sugerem um aumento do risco de transtornos ou atraso do neurodesenvolvimento associados a exposição intrauterina à lamotrigina ou ao levetiracetam, mas os dados são mais limitados. Os dados de outros medicamentos mostram um aumento do risco de malformações congênitas importantes associadas ao topiramato, e um aumento do risco de restrição do crescimento fetal associado ao topiramato e zonisamida.[67]Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Antiepileptic drugs in pregnancy: updated advice following comprehensive safety review. Apr 2022 [internet publication]. https://www.gov.uk/drug-safety-update/antiepileptic-drugs-in-pregnancy-updated-advice-following-comprehensive-safety-review Um especialista deve ser consultado para a obtenção de mais orientações sobre o uso de medicamentos específicos na gravidez.

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Geralmente, a zonisamida e o levetiracetam são agentes de segunda linha associados, como terapia adjuvante, à terapia de primeira linha. Pode-se considerar o desmame do agente de primeira linha quando as convulsões estiverem sob controle.

Os efeitos adversos do levetiracetam incluem agitação ou comportamento agressivo, principalmente em crianças pequenas ou idosos, e, raramente, psicose ou alucinações. Não existem interações medicamentosas significativas. Ele é excretado pelos rins.

Os efeitos adversos da zonisamida incluem lentidão cognitiva, dor abdominal, nefrolitíase e perda de peso.

Múltiplas outras terapias podem ser consideradas se as de primeira e segunda linha falharem (isto é, não eliminem as convulsões), como acetazolamida, felbamato, dieta cetogênica e estimulação do nervo vagal. Elas estão fora do escopo desta revisão e devem ser iniciadas por um neurologista especialista em epilepsia.

O teste de GLUT1 deve ser considerado antes do início da dieta cetogênica.

Os medicamentos mais apropriados para convulsões focais, como carbamazepina e fenitoína, geralmente agravam as convulsões generalizadas, incluindo as crises de ausência.