Crises de ausência

A etiologia mais provável para síndromes epilépticas tipo ausência é genética, com hereditariedade multifatorial complexa.[22]Lu Y, Wang X. Genes associated with idiopathic epilepsies: a current overview. Neurol Res. 2009;31:135-43. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19298753?tool=bestpractice.com Um estudo publicado em 1991 avaliou 671 parentes de primeiro grau de 151 pacientes com epilepsia do tipo ausência da infância (EAI) ou epilepsia do tipo ausência juvenil (EAJ). Dentre eles, 4.9% tinham alguma forma de epilepsia, com um terço dos parentes afetados apresentando crise de ausência. É importante observar que isso não corresponde aos 25% de chance esperada de herdar um distúrbio autossômico recessivo.[23]Beck-Mannagetta G, Janz D. Syndrome-related genetics in generalized epilepsy. Epilepsy Res. 1991;4:105-11. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1815592?tool=bestpractice.com

As epilepsias com crises de ausência atípica, como a síndrome de Lennox-Gastaut, podem ser decorrentes de diversos transtornos cerebrais congênitos ou adquiridos, como hipóxia-isquemia, trauma, infecção do sistema nervoso central (SNC), malformações corticais ou defeitos congênitos do metabolismo.

O entendimento atual da patogênese das crises de ausência se baseia em modelos animais que geram descargas de espícula-onda generalizadas no eletroencefalograma (EEG). Um circuito de reverberação entre o tálamo e o córtex é a base desse modelo, com a hipótese de que oscilações rítmicas aberrantes são geradas no circuito, como um mecanismo análogo ao que gera os fusos do sono normais. O núcleo retículo-talâmico do tálamo tem sido particularmente envolvido e contém uma predominância de interneurônios inibitórios contendo ácido gama-aminobutírico (GABA). Nesse caso, a atividade mediada por GABA pode desencadear crises de ausência induzindo a hiperpolarização prolongada e ativando correntes de Ca^2+ de baixo limiar.[24]Manning J A, Richards DA, Bowery NG. Pharmacology of absence epilepsy. Trends Pharmacol Sci. 2003 Oct;24(10):542-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14559407?tool=bestpractice.com [25]Crunelli V, Leresche N. Childhood absence epilepsy: genes, channels, neurons and networks. Nat Rev Neurosci. 2002 May;3(5):371-82. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11988776?tool=bestpractice.com O conceito de canais de cálcio "tipo T" ou de "baixo limiar" desempenhando um papel importante nas crises de ausência é apoiado pela responsividade de crises de ausência típica a medicamentos como etossuximida, que bloqueiam esses canais.

Vários estudos foram realizados para tentar identificar um único locus gênico para a epilepsia do tipo ausência da infância (EAI), epilepsia mioclônica juvenil (EMJ) ou epilepsias generalizadas (EGs) em geral. A maioria dos genes identificados associados às EGs que envolvem crises de ausência é para tipos diferentes de canais de íons (canalopatias). Um gene para um componente do receptor de GABA^A foi implicado em uma grande família de EMJ com herança autossômica dominante.[26]Cossette P, Liu L, Brisebois K, et al. Mutation of GABRA1 in an autosomal dominant form of juvenile myoclonic epilepsy. Nat Genet. 2002 Jun;31(2):184-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11992121?tool=bestpractice.com Até o momento, a EAI tem sido associada a defeitos na subunidade gama 2 e na subunidade alfa-1A do canal Ca^2+ dependente de voltagem (CACNA1A) do receptor do GABA^A, entre outros.[25]Crunelli V, Leresche N. Childhood absence epilepsy: genes, channels, neurons and networks. Nat Rev Neurosci. 2002 May;3(5):371-82. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11988776?tool=bestpractice.com [27]Gardiner M. Genetics of idiopathic generalized epilepsies. Epilepsia. 2005 Nov 18;4(suppl 9):15-20. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1528-1167.2005.00310.x/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16302872?tool=bestpractice.com Mutações em um gene que codifica o canal de cloreto CLC-2 dependente de voltagem têm sido associadas à EAI, à epilepsia do tipo ausência juvenil (EAJ) e à EMJ.[28]Haug K, Warnstedt M, Alekov AK, et al. Mutations in CLCN2 encoding a voltage-gated chloride channel are associated with idiopathic generalized epilepsies. Nat Genet. 2003 Apr;33(4):527-32. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12612585?tool=bestpractice.com Estudos demonstraram que um loci no cromossomo 6p e no cromossomo 15q pode predispor para a EMJ; o 15q mapeia para a subunidade alfa-7 do receptor nicotínico de acetilcolina neuronal (CHRNA7).[27]Gardiner M. Genetics of idiopathic generalized epilepsies. Epilepsia. 2005 Nov 18;4(suppl 9):15-20. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1528-1167.2005.00310.x/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16302872?tool=bestpractice.com Alguns casos de epilepsia tipo ausência de início precoce têm sido atribuídos a mutações no transportador de glicose GLUT1.[29]Mullen SA, Suls A, De Jonghe P, et al. Absence epilepsies with widely variable onset are a key feature of familial GLUT1 deficiency. Neurology. 2010 Aug 3;75(5):432-40. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20574033?tool=bestpractice.com

Classificação de convulsões da International League Against Epilepsy (ILAE)[3]Fisher RS, Cross JH, French JA, et al. Operational classification of seizure types by the International League Against Epilepsy: position paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology. Epilepsia. 2017 Apr;58(4):522-30. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/epi.13670/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28276060?tool=bestpractice.com [4]International League Against Epilepsy. Epilepsy diagnosis. Jul 2018 [internet publication]. https://www.epilepsydiagnosis.org

1. Convulsões de início generalizado

   • Motoras

     • Tônico-clônicas

     • Clônicas

     • Tônicas

     • Mioclônica

     • Mioclônico-tônico-tônicas

     • Mioclônico-atônicas

     • Atônicas

     • Espasmos epilépticos

   • Não motoras (ausência)

     • Típica

     • Atípica

     • Ausência mioclônica

     • Mioclonia palpebral

2. Convulsões de início focal

3. Convulsões de início desconhecido

Síndromes eletroclínicas e outras epilepsias[5]Berg AT, Berkovic SF, Brodie MJ, et al. Revised terminology and concepts for organization of seizures and epilepsies: Report of the ILAE Commission on Classification and Terminology, 2005-2009. Epilepsia. 2010 Apr;51(4):676-85. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20196795?tool=bestpractice.com

Síndromes eletroclínicas ordenadas por idade de início

• Período neonatal

  • Crises neonatais familiares benignas (CNFB)

  • Encefalopatia mioclônica precoce (EMP)

  • Síndrome de Ohtahara

• Lactente

  • Epilepsia do lactente com crises focais migratórias

  • Síndrome de West

  • Epilepsia mioclônica do lactente (EML)

  • Epilepsia infantil benigna

  • Epilepsia infantil familiar benigna

  • Síndrome de Dravet

  • Encefalopatia mioclônica em distúrbios não progressivos

• Infância

  • Convulsões febris plus

  • Síndrome de Panayiotopoulos

  • Epilepsia com crises mioclônico-atônicas (previamente astáticas)

  • Epilepsia benigna com espículas centrotemporais (EBPC)

  • Epilepsia do lobo frontal noturna autossômica dominante (ELFNAD)

  • Epilepsia occipital da infância de início tardio (tipo Gastaut)

  • Epilepsia com ausências mioclônicas

  • síndrome de Lennox-Gastaut

  • Encefalopatia epiléptica com espícula-onda contínua durante o sono (POCS)

  • Síndrome de Landau-Kleffner (SLK)

  • EAI

• Adolescência

  • EAJ

  • Epilepsia mioclônica juvenil (EMJ)

  • Epilepsia com crises tônico-clônicas generalizadas isoladas

  • Epilepsias mioclônicas progressivas

  • Epilepsia autossômica dominante com características auditivas

  • Outras epilepsias do lobo temporal familiares

• Relação com a idade menos específica

  • Epilepsia focal familiar com focos variáveis (da infância à fase adulta)

  • Epilepsias reflexas

Constelações distintas

• Epilepsia do lobo temporal mesial com esclerose hipocampal (ELTM com EH)

• Síndrome de Rasmussen

• Crise gelástica com hamartoma hipotalâmico

• Epilepsia com hemiconvulsão e hemiplegia

Epilepsias atribuídas e organizadas por causas estruturais/metabólicas

• Malformações do desenvolvimento cortical

• Síndromes neurocutâneas

• Tumor

• Infecção

• Trauma

Angioma

• Danos perinatais

• Acidente vascular cerebral (AVC)

Epilepsias de causa desconhecida

Afecções com crises epilépticas que, tradicionalmente, não são diagnosticadas como uma forma de epilepsia em si

• Convulsões neonatais benignas

• Convulsões febris (CF)

Comissão da International League Against Epilepsy (ILAE) de 1989: critérios de inclusão para epilepsia do tipo ausência da infância[6]Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia. 1989 Jul-Aug;30(4):389-99. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2502382?tool=bestpractice.com

Critérios de inclusão:

1. Crianças em idade escolar (manifestações de intensidade máxima aos 6 a 7 anos)

2. Ausências muito frequentes (algumas a muitas por dia)

3. Eletroencefalograma (EEG) com espícula-ondas bilaterais, síncronas e simétricas, geralmente em 3 Hz

4. O desenvolvimento de crises tônico-clônicas generalizadas geralmente ocorre durante a adolescência.

Um conjunto mais rígido de critérios de inclusão e exclusão foi proposto, mas não é amplamente aceito.[7]Panayiotopoulos CP. Syndromes of idiopathic generalized epilepsy not recognized by the International League Against Epilepsy. Epilepsia. 2005 Nov 18;46 Suppl 9:57-66. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16302876?tool=bestpractice.com Há também um debate sobre sua distinção em relação à EAJ.