Profilaxia pós-exposição ao vírus da imunodeficiência humana (HIV)
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- Diagnóstico
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- ACOMPANHAMENTO
- Recursos
Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal
adultas ou adolescentes ≥13 anos: não gestantes
esquema antirretroviral de três medicamentos
A profilaxia pós-exposição (PPE) deve ser iniciada até 72 horas após a exposição.[48]New York State Department of Health AIDS Institute. PEP to prevent HIV infection. Aug 2023 [internet publication]. https://www.hivguidelines.org/pep-for-hiv-prevention A duração do tratamento é de 28 dias.
Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA e da British Association for Sexual Health and HIV (BASHH) do Reino Unido recomendam um esquema com 3 medicamentos.[3]British Association for Sexual Health and HIV; Asanati K, Bhagani S, Boffito M, et al. UK guideline for the use of HIV post-exposure prophylaxis. 2021 [internet publication]. https://www.bashhguidelines.org/media/1308/pep-2021.pdf [4]Centers for Disease Control and Prevention; US Department of Health and Human Services. Updated guidelines for antiretroviral postexposure prophylaxis after sexual, injection drug use, or other nonoccupational exposure to HIV - United States, 2016. May 2018 [internet publication]. https://stacks.cdc.gov/view/cdc/38856 A Organização Mundial da Saúde (OMS) afirma que um esquema com 2 medicamentos é eficaz, mas deve-se dar preferência a um esquema com 3 medicamentos.[56]World Health Organization. Updated recommendations on first-line and second-line antiretroviral regimens and post-exposure prophylaxis and recommendations on early infant diagnosis of HIV. Jan 2018 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-CDS-HIV-18.51
O CDC recomenda os seguintes esquemas de PPE em adultas e adolescentes com função renal normal: entricitabina/tenofovir desoproxila associado a raltegravir ou dolutegravir; ou entricitabina/tenofovir desoproxila associado a darunavir/ritonavir como alternativa.[4]Centers for Disease Control and Prevention; US Department of Health and Human Services. Updated guidelines for antiretroviral postexposure prophylaxis after sexual, injection drug use, or other nonoccupational exposure to HIV - United States, 2016. May 2018 [internet publication]. https://stacks.cdc.gov/view/cdc/38856
A BASHH recomenda os seguintes esquemas de PPE em adultas e adolescentes com função renal normal: entricitabina/tenofovir desoproxila associado a raltegravir; ou entricitabina/tenofovir desoproxila associado a elvitegravir/cobicistate como alternativa.[3]British Association for Sexual Health and HIV; Asanati K, Bhagani S, Boffito M, et al. UK guideline for the use of HIV post-exposure prophylaxis. 2021 [internet publication]. https://www.bashhguidelines.org/media/1308/pep-2021.pdf
A OMS recomenda os seguintes esquemas de PPE em adultas e adolescentes com função renal normal: tenofovir desoproxila associada a entricitabina ou lamivudina como base preferida, associado a dolutegravir como terceiro medicamento preferido. Os terceiros medicamentos alternativos incluem atazanavir/ritonavir, darunavir/ritonavir, lopinavir/ritonavir ou raltegravir.[56]World Health Organization. Updated recommendations on first-line and second-line antiretroviral regimens and post-exposure prophylaxis and recommendations on early infant diagnosis of HIV. Jan 2018 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-CDS-HIV-18.51
Consulte as diretrizes locais para obter informações sobre esquemas de medicamentos específicos, pois podem variar.
Contraindicações, interação medicamentosa, efeitos adversos, adesão, resistência viral e toxicidade são questões que devem ser consideradas ao prescrever esses esquemas. Pode ser necessária a prescrição de um esquema alternativo para alguns pacientes. Consulte um especialista em HIV para obter orientação adicional.
Consulte um especialista ou o formulário de medicamentos local para obter orientações sobre a dosagem. Algumas combinações de medicamentos podem estar disponíveis em coformulação.
Opções primárias
Esquema do CDC
entricitabina/tenofovir desoproxila
--E--
dolutegravir
ou
raltegravir
ou
Esquema da BASHH
entricitabina/tenofovir desoproxila
e
raltegravir
ou
Esquema da OMS
entricitabina/tenofovir desoproxila
ou
lamivudina/tenofovir desoproxila
--E--
dolutegravir
Opções secundárias
Esquema do CDC
entricitabina/tenofovir desoproxila
e
darunavir
e
ritonavir
ou
Esquema da BASHH
entricitabina/tenofovir desoproxila
e
elvitegravir
e
cobicistate
ou
Esquema da OMS
aconselhamento e apoio
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
O aconselhamento é uma etapa importante do manejo da profilaxia pós-exposição (PPE). O propósito, a justificativa e a eficácia da PPE devem ser explicados para que o paciente tome uma decisão consciente sobre dar início ou não ao esquema terapêutico.
A importância de cumprir o esquema completo de 28 dias deve ser enfatizada. A adesão a um ciclo completo de 28 dias de PPE demonstrou ser insatisfatória em diversos estudos.[59]Ford N, Irvine C, Shubber Z, et al. Adherence to HIV postexposure prophylaxis: a systematic review and meta-analysis. AIDS. 2014 Nov 28;28(18):2721-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25493598?tool=bestpractice.com O aconselhamento sobre a adesão pode ajudar nesse aspecto, especialmente se os estressores psicossociais que afetam a adesão puderem ser abordados.[60]Blashill AJ, Ehlinger PP, Mayer KH, et al. Optimizing adherence to preexposure and postexposure prophylaxis: the need for an integrated biobehavioral approach. Clin Infect Dis. 2015 Jun 1;60 Suppl 3:S187-90. https://cid.oxfordjournals.org/content/60/suppl_3/S187.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25972502?tool=bestpractice.com
A medicação deve ser iniciada o mais rápido possível e ser tomada todos os dias de acordo com a programação que melhor se adequa à rotina diária do paciente, a fim de encorajar a adesão. As pessoas devem ser alertadas quanto a efeitos adversos (por exemplo, fadiga, cefaleia, erupções cutâneas, náuseas e diarreia) e toxicidades (por exemplo, disfunção hepática e anemia).
O aconselhamento deve abordar as estratégias de redução dos riscos para o futuro e a importância do sexo seguro, especialmente no período da janela imunológica do exame de HIV. Isto é particularmente relevante para pacientes que tiveram diversas exposições sexuais ao HIV, e pode oferecer uma oportunidade para discutir o potencial de indivíduos de alto risco de fazerem a transição para a profilaxia pré-exposição (PPrE) quando a profilaxia pós-exposição (PPE) for concluída.[3]British Association for Sexual Health and HIV; Asanati K, Bhagani S, Boffito M, et al. UK guideline for the use of HIV post-exposure prophylaxis. 2021 [internet publication]. https://www.bashhguidelines.org/media/1308/pep-2021.pdf [41]Jain S, Krakower DS, Mayer KH. The transition from postexposure prophylaxis to preexposure prophylaxis: an emerging opportunity for biobehavioral HIV prevention. Clin Infect Dis. 2015 Jun 1;60 Suppl 3:S200-4. https://cid.oxfordjournals.org/content/60/suppl_3/S200.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25972505?tool=bestpractice.com
Os pacientes devem ser alertados sobre possíveis interações medicamentosas com o esquema de PPE, inclusive medicamentos de venda livre (inclusive fitoterápicos ou medicamentos alternativos) e medicamentos vendidos sob prescrição médica.
Deve haver uma discussão antes do teste inicial de avaliação para HIV e das investigações e um claro esclarecimento sobre a importância do acompanhamento. Os pacientes também devem ser alertados em relação aos sintomas da soroconversão. Pode ocorrer uma doença semelhante à gripe, com febre, faringite, erupção cutânea ou diarreia, mas sintomas mais graves também foram documentados. Isso pode ocorrer até 12 semanas após a exposição.[54]Mindel A, Tenant-Flowers M. ABC of AIDS: natural history and management of early HIV infection. BMJ. 2001 May 26;322(7297):1290-3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1120386 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11375235?tool=bestpractice.com
As pessoas que foram expostas de maneira ocupacional ou sexual ao HIV podem precisar de apoio psicológico cuidadoso (isso pode se aplicar especialmente àquelas que sofreram violência sexual). Pacientes expostas ao HIV por meio de estupro ou outra agressão sexual devem ser encaminhados a grupos de ajuda após estupro e devem receber apoio de assistentes sociais e conversar a respeito de qualquer violência doméstica contínua.
esquema antirretroviral com três medicamentos, com base alternativa de dois medicamentos
A profilaxia pós-exposição (PPE) deve ser iniciada até 72 horas após a exposição.[48]New York State Department of Health AIDS Institute. PEP to prevent HIV infection. Aug 2023 [internet publication]. https://www.hivguidelines.org/pep-for-hiv-prevention A duração do tratamento é de 28 dias.
Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA e da British Association for Sexual Health and HIV (BASHH) do Reino Unido recomendam um esquema com 3 medicamentos.[3]British Association for Sexual Health and HIV; Asanati K, Bhagani S, Boffito M, et al. UK guideline for the use of HIV post-exposure prophylaxis. 2021 [internet publication]. https://www.bashhguidelines.org/media/1308/pep-2021.pdf [4]Centers for Disease Control and Prevention; US Department of Health and Human Services. Updated guidelines for antiretroviral postexposure prophylaxis after sexual, injection drug use, or other nonoccupational exposure to HIV - United States, 2016. May 2018 [internet publication]. https://stacks.cdc.gov/view/cdc/38856
O CDC recomenda os seguintes esquemas de PPE em adultas e adolescentes com comprometimento renal: zidovudina associada a lamivudina associada a raltegravir ou dolutegravir; ou zidovudina associada a lamivudina associada a darunavir/ritonavir como alternativa.[4]Centers for Disease Control and Prevention; US Department of Health and Human Services. Updated guidelines for antiretroviral postexposure prophylaxis after sexual, injection drug use, or other nonoccupational exposure to HIV - United States, 2016. May 2018 [internet publication]. https://stacks.cdc.gov/view/cdc/38856
A BASHH recomenda os seguintes esquemas de PPE em adultas e adolescentes com comprometimento renal: entricitabina/tenofovir alafenamida associado a raltegravir (dosagem reduzida) ou dolutegravir; ou entricitabina/tenofovir alafenamida associado a darunavir/ritonavir ou atazanavir/ritonavir; ou entricitabina/tenofovir alafenamida associado a elvitegravir/cobicistate como alternativa.[3]British Association for Sexual Health and HIV; Asanati K, Bhagani S, Boffito M, et al. UK guideline for the use of HIV post-exposure prophylaxis. 2021 [internet publication]. https://www.bashhguidelines.org/media/1308/pep-2021.pdf
Consulte as diretrizes locais para obter informações sobre esquemas de medicamentos específicos, pois podem variar.
O tenofovir está disponível como tenofovir desoproxila ou o pró-fármaco oral tenofovir alafenamida. A BASHH recomenda tenofovir alafenamida em preferência a tenofovir desoproxila em pacientes com comprometimento renal, pois o pró-fármaco está associado à menor toxicidade renal.[3]British Association for Sexual Health and HIV; Asanati K, Bhagani S, Boffito M, et al. UK guideline for the use of HIV post-exposure prophylaxis. 2021 [internet publication]. https://www.bashhguidelines.org/media/1308/pep-2021.pdf Como as diretrizes do CDC são mais antigas, não recomendam atualmente tenofovir alafenamida como opção para esses pacientes.
Para pacientes com comprometimento renal grave (taxa de filtração glomerular estimada <30 mL/minuto), é recomendável procurar a orientação de um especialista.[3]British Association for Sexual Health and HIV; Asanati K, Bhagani S, Boffito M, et al. UK guideline for the use of HIV post-exposure prophylaxis. 2021 [internet publication]. https://www.bashhguidelines.org/media/1308/pep-2021.pdf
Contraindicações, interação medicamentosa, efeitos adversos, adesão, resistência viral e toxicidade são questões que devem ser consideradas ao prescrever esses esquemas. Pode ser necessária a prescrição de um esquema alternativo para alguns pacientes. Consulte um especialista em HIV para obter orientação adicional.
Consulte um especialista ou o formulário de medicamentos local para obter orientações sobre a dosagem. Algumas combinações de medicamentos podem estar disponíveis em coformulação.
Opções primárias
Esquema do CDC
lamivudina/zidovudina
--E--
dolutegravir
ou
raltegravir
ou
Esquema da BASHH
entricitabina/tenofovir alafenamida
--E--
raltegravir
ou
dolutegravir
ou
Esquema da BASHH
Opções secundárias
Esquema do CDC
lamivudina/zidovudina
e
darunavir
e
ritonavir
ou
Esquema da BASHH
entricitabina/tenofovir alafenamida
e
elvitegravir
e
cobicistate
aconselhamento e apoio
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
O aconselhamento é uma etapa importante do manejo da profilaxia pós-exposição (PPE). O propósito, a justificativa e a eficácia da PPE devem ser explicados para que o paciente tome uma decisão consciente sobre dar início ou não ao esquema terapêutico.
A importância de cumprir o esquema completo de 28 dias deve ser enfatizada. A adesão a um ciclo completo de 28 dias de PPE demonstrou ser insatisfatória em diversos estudos.[59]Ford N, Irvine C, Shubber Z, et al. Adherence to HIV postexposure prophylaxis: a systematic review and meta-analysis. AIDS. 2014 Nov 28;28(18):2721-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25493598?tool=bestpractice.com O aconselhamento sobre a adesão pode ajudar nesse aspecto, especialmente se os estressores psicossociais que afetam a adesão puderem ser abordados.[60]Blashill AJ, Ehlinger PP, Mayer KH, et al. Optimizing adherence to preexposure and postexposure prophylaxis: the need for an integrated biobehavioral approach. Clin Infect Dis. 2015 Jun 1;60 Suppl 3:S187-90. https://cid.oxfordjournals.org/content/60/suppl_3/S187.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25972502?tool=bestpractice.com
A medicação deve ser iniciada o mais rápido possível e ser tomada todos os dias de acordo com a programação que melhor se adequa à rotina diária do paciente, a fim de encorajar a adesão. As pessoas devem ser alertadas quanto a efeitos adversos (por exemplo, fadiga, cefaleia, erupções cutâneas, náuseas e diarreia) e toxicidades (por exemplo, disfunção hepática e anemia).
O aconselhamento deve abordar as estratégias de redução dos riscos para o futuro e a importância do sexo seguro, especialmente no período da janela imunológica do exame de HIV. Isto é particularmente relevante para pacientes que tiveram diversas exposições sexuais ao HIV, e pode oferecer uma oportunidade para discutir o potencial de indivíduos de alto risco de fazerem a transição para a profilaxia pré-exposição (PPrE) quando a profilaxia pós-exposição (PPE) for concluída.[3]British Association for Sexual Health and HIV; Asanati K, Bhagani S, Boffito M, et al. UK guideline for the use of HIV post-exposure prophylaxis. 2021 [internet publication]. https://www.bashhguidelines.org/media/1308/pep-2021.pdf [41]Jain S, Krakower DS, Mayer KH. The transition from postexposure prophylaxis to preexposure prophylaxis: an emerging opportunity for biobehavioral HIV prevention. Clin Infect Dis. 2015 Jun 1;60 Suppl 3:S200-4. https://cid.oxfordjournals.org/content/60/suppl_3/S200.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25972505?tool=bestpractice.com
Os pacientes devem ser alertados sobre possíveis interações medicamentosas com o esquema de PPE, inclusive medicamentos de venda livre (inclusive fitoterápicos ou medicamentos alternativos) e medicamentos vendidos sob prescrição médica.
Deve haver uma discussão antes do teste inicial de avaliação para HIV e das investigações e um claro esclarecimento sobre a importância do acompanhamento. Os pacientes também devem ser alertados em relação aos sintomas da soroconversão. Pode ocorrer uma doença semelhante à gripe, com febre, faringite, erupção cutânea ou diarreia, mas sintomas mais graves também foram documentados. Isso pode ocorrer até 12 semanas após a exposição.[54]Mindel A, Tenant-Flowers M. ABC of AIDS: natural history and management of early HIV infection. BMJ. 2001 May 26;322(7297):1290-3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1120386 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11375235?tool=bestpractice.com
As pessoas que foram expostas de maneira ocupacional ou sexual ao HIV podem precisar de apoio psicológico cuidadoso (isso pode se aplicar especialmente àquelas que sofreram violência sexual). Pacientes expostas ao HIV por meio de estupro ou outra agressão sexual devem ser encaminhados a grupos de ajuda após estupro e devem receber apoio de assistentes sociais e conversar a respeito de qualquer violência doméstica contínua.
gestantes ou lactantes
encaminhamento a especialista
A gestação não é uma contraindicação para profilaxia pós-exposição (PPE), e os esquemas usados em não gestantes podem ser usados em gestantes. No entanto, um esquema adequado deve ser escolhido ao consultar um especialista. Todas as mulheres em idade fértil devem realizar um teste de gravidez antes de iniciarem a PPE.
Anteriormente, havia uma preocupação de que o dolutegravir pudesse aumentar o risco de defeitos do tubo neural em bebês nascidos de mulheres que conceberam enquanto tomavam o medicamento, com base em uma análise interina de dados de um estudo de vigilância em Botswana. No entanto, estudos mais recentes revelaram que o risco é menor do que se pensava inicialmente e os dados mais recentes do estudo de Botswana indicam que a prevalência de defeitos do tubo neural não foi significativamente diferente do que naqueles que receberam outros antirretrovirais. As diretrizes dos EUA, portanto, consideram seguro o uso do dolutegravir durante a gestação.[48]New York State Department of Health AIDS Institute. PEP to prevent HIV infection. Aug 2023 [internet publication]. https://www.hivguidelines.org/pep-for-hiv-prevention
Apesar disso, as diretrizes da British Association for Sexual Health and HIV do Reino Unido recomendam evitar dolutegravir como terceiro medicamento em mulheres com risco de gestação ou que, sabidamente, estão nas primeiras 6 semanas de gestação e não podem usar um esquema de PPE de primeira linha por alguma razão. No entanto, pode ser usado em gestantes com mais de 6 semanas de gestação.[3]British Association for Sexual Health and HIV; Asanati K, Bhagani S, Boffito M, et al. UK guideline for the use of HIV post-exposure prophylaxis. 2021 [internet publication]. https://www.bashhguidelines.org/media/1308/pep-2021.pdf A Organização Mundial da Saúde recomenda que o uso de dolutegravir seja condicionado ao acesso à contracepção consistente e confiável.[56]World Health Organization. Updated recommendations on first-line and second-line antiretroviral regimens and post-exposure prophylaxis and recommendations on early infant diagnosis of HIV. Jan 2018 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-CDS-HIV-18.51 No entanto, deve-se notar que ambas as diretrizes foram publicadas antes das atuais diretrizes dos EUA.
O aleitamento materno não é uma contraindicação para PPE, mas as mulheres devem ser orientadas sobre os riscos de exposição do lactente aos antirretrovirais por meio do leite materno.[3]British Association for Sexual Health and HIV; Asanati K, Bhagani S, Boffito M, et al. UK guideline for the use of HIV post-exposure prophylaxis. 2021 [internet publication]. https://www.bashhguidelines.org/media/1308/pep-2021.pdf
crianças
encaminhamento a especialista
Há poucos dados sobre a administração da profilaxia pós-exposição (PPE) em crianças. A escolha do esquema antirretroviral depende da idade da criança. Alguns esquemas de dosagem dos antirretrovirais têm a dose calculada de acordo com o peso. Alguns medicamentos vêm em formulações líquidas, que são mais fáceis de administrar para crianças. É aconselhável consultar um pediatra especialista em HIV ao considerar a PPE em crianças. Detalhes específicos sobre esquemas de PPE em crianças extrapolam o escopo deste tópico.
Crianças e adolescentes que tenham sofrido violência sexual devem ser tratados no pronto-socorro ou em outro ambiente no qual estejam disponíveis recursos apropriados à idade, de forma a abordar os múltiplos aspectos clínicos, psicossociais e jurídicos relacionados a tal crime.
Escolha um grupo de pacientes para ver nossas recomendações
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes. Ver aviso legal
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