Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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falta de exposição solar

1ª linha – exposição à radiação ultravioleta

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falta de exposição solar
1ª linha – 

exposição à radiação ultravioleta

A exposição à luz solar depende de fatores físicos (por exemplo, latitude geográfica, estação do ano, clima, hora do dia) e fatores pessoais (por exemplo, pigmentação da pele, área da superfície corporal exposta, uso de protetor solar).[3][12][15]

Para uma pessoa branca, a exposição à luz solar, na maioria das latitudes, por não mais de 10 a 15 minutos/dia entre 10h e 15h, nos braços e pernas ou mãos, rosto e braços, durante a primavera, verão e outono, fornece uma quantidade adequada de vitamina D. A radiação ultravioleta-B não penetra em vidro, portanto, a exposição à luz solar dentro de casa através de uma janela não produz vitamina D.[2] A exposição limitada da pele desnuda à luz solar deve ser seguida pela aplicação de um protetor solar com FPS de, pelo menos, 15 para evitar efeitos prejudiciais causados pela exposição excessiva à luz solar e para evitar queimaduras solares.

Considerar – suplementação de vitamina D

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falta de exposição solar
Considerar – 

suplementação de vitamina D

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se houver preocupação de que possa ser difícil para o paciente receber exposição suficiente à radiação ultravioleta, poderão ser administrados suplementos alimentares que contenham vitamina D.

Há diversos suplementos polivitamínicos que contêm ergocalciferol ou colecalciferol.

Em alguns países, diversos laticínios, sucos, bebidas com sucos e cereais são enriquecidos com vitamina D e seu consumo deve ser incentivado como parte de uma dieta balanceada em indivíduos em risco de deficiência de vitamina D.

Opções primárias

ergocalciferol: crianças e adultos: a dose depende do nível de 25-hidroxivitamina D; consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

colecalciferol: crianças e adultos: a dose depende do nível de 25-hidroxivitamina D; consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – suplementação de cálcio

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falta de exposição solar
Considerar – 

suplementação de cálcio

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se houver evidência ou risco de ingestão alimentar insuficiente de cálcio, suplementos de cálcio também poderão ser apropriados.

Opções primárias

carbonato de cálcio: crianças: 210-1300 mg/dia por via oral administrados em 3-4 doses fracionadas; adultos: 1000-1500 mg/dia por via oral administrados em 3-4 doses fracionadas

Mais

relacionado à má absorção

1ª linha – manejo otimizado da doença subjacente

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relacionado à má absorção
1ª linha – 

manejo otimizado da doença subjacente

O tratamento da doença subjacente também deve ser otimizado para auxiliar na melhora da absorção. Dependendo da causa, isso pode envolver uma dieta sem glúten para a doença celíaca, uma dieta sem lactose para a intolerância à lactose, suplementos de protease e lipase para a insuficiência pancreática, ou corticosteroides e agentes anti-inflamatórios para a doença inflamatória intestinal.

Considerar – exposição à radiação ultravioleta

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relacionado à má absorção
Considerar – 

exposição à radiação ultravioleta

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Com frequência, pacientes com síndromes de má absorção intestinal são deficientes em vitamina D.

Como as vias metabólicas no fígado e nos rins não estão comprometidas nesses pacientes, o melhor método para corrigir a deficiência de vitamina D é incentivar a exposição racional à luz solar ou a uma fonte de luz que emita ultravioleta-B/bronzeamento artificial.[2]

Considerar – suplementação de vitamina D

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relacionado à má absorção
Considerar – 

suplementação de vitamina D

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pode ser necessária a intensificação com suplementos orais de vitamina D.

Estima-se que o corpo utilize, em média, de 3000 a 5000 unidades internacionais de colecalciferol por dia.[45]

Na ausência de exposição solar adequada, estima-se que 1000 unidades internacionais de colecalciferol sejam necessárias para manter um nível saudável de 25-hidroxivitamina D de, pelo menos, 30 nanogramas/mL.

Uma metanálise que comparou o ergocalciferol e o colecalciferol mostrou que o colecalciferol é mais eficaz na manutenção das concentrações séricas da 25-hidroxivitamina D.[13]

A vitamina D ou seus análogos auxiliam no aumento da absorção gastrointestinal de cálcio, reduzindo assim os níveis de paratormônio. A administração intramuscular é por vezes usada, pois esses pacientes apresentam má absorção no trato gastrointestinal; no entanto, essa formulação não está disponível em alguns outros países.

Opções primárias

ergocalciferol: crianças e adultos: a dose depende do nível de 25-hidroxivitamina D; consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

colecalciferol: crianças e adultos: a dose depende do nível de 25-hidroxivitamina D; consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – suplementação de cálcio

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relacionado à má absorção
Considerar – 

suplementação de cálcio

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Com frequência, pacientes com síndromes de má absorção intestinal são deficientes em cálcio.

Opções primárias

carbonato de cálcio: crianças: 45-65 mg/kg/dia por via oral administrados em 4 doses fracionadas; adultos: 2-4 g/dia por via oral administrados em 3-4 doses fracionadas

Mais

DRC de estágios 3 a 5D

1ª linha – restrição alimentar de fosfato

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DRC de estágios 3 a 5D
1ª linha – 

restrição alimentar de fosfato

Em pacientes com doença renal crônica (DRC), o fósforo alimentar deve ser restrito a 800 a 1000 mg/dia em adultos ou à Ingestão Dietética de Referência (DRI) para a idade quando os níveis séricos de fosfato e plasmáticos de paratormônio estiverem elevados acima da faixa de referência normal.[1]​

Os níveis de fósforo sérico devem ser monitorados mensalmente na DRC estágio 5 e a cada 3 meses na DRC estágio 3 ou 4, após o início da restrição alimentar de fósforo.

Considerar – quelantes do fosfato

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DRC de estágios 3 a 5D
Considerar – 

quelantes do fosfato

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se os níveis de fósforo ou paratormônio não puderem ser controlados e mantidos dentro da faixa-alvo, mesmo com a restrição alimentar de fósforo, deverão ser prescritos ligantes de fosfato.[48]

Os ligantes de fosfato à base de cálcio, ligantes de fosfato à base de ferro (por exemplo, sacarose de ferro, sacarato de hidróxido férrico) ou outros (por exemplo, sevelâmer, lantânio) são eficazes.[57] A combinação de diferentes tipos pode ser necessária, sob a supervisão de um especialista.

Os ligantes de fosfato à base de alumínio (por exemplo, hidróxido de alumínio) são uma alternativa, mas podem aumentar o risco de doença óssea adinâmica em decorrência dos efeitos tóxicos do alumínio sobre o osso.[1]​ Eles podem ser usados em adolescentes e adultos para um único ciclo de terapia de curto prazo (4 semanas) se os níveis séricos de fósforo permanecerem muito elevados, apesar do uso de outros ligantes de fosfato. O uso de produtos à base de citrato deve ser evitado em pacientes que tomam ligantes de alumínio, pois demonstrou causar maior absorção e casos de toxicidade neurológica.[59]

Após o tratamento inicial, o ligante de fosfato à base de alumínio deve ser substituído por um ligante de fosfato diferente. Em pacientes que fazem diálise (com níveis persistentes e muito elevados de fósforo), a prescrição da diálise deve também ser modificada para aumentar a remoção dialítica de fosfato.[59]

Em lactentes e crianças pequenas, os ligadores de fosfato à base de cálcio devem ser usados como terapia primária; outros tipos de ligadores de fosfato podem ser usados em crianças.

Em pacientes que fazem diálise com calcificação vascular grave e/ou de outro tecido mole, a preferência deve ser por ligantes de fosfato que não sejam à base de cálcio.[58]

Opções primárias

acetato de cálcio: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 1334 mg por via oral em cada refeição, ajustar a dose de acordo com o nível de fósforo sérico, máximo de 2868 mg/dose

ou

cloridrato de sevelamer: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

lantânio: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

sacarose de ferro: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

sacarato de hidróxido férrico: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Opções secundárias

hidróxido de alumínio: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – suplementação de vitamina D

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DRC de estágios 3 a 5D
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com vitamina D baixa
associado a – 

suplementação de vitamina D

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A deficiência de vitamina D na doença renal crônica é corrigida com estratégias de tratamento recomendadas para a população em geral.[1]​​[37]

Se o nível sérico da 25-hidroxivitamina D for <75 nanomoles/L (<30 nanogramas/mL), deve-se iniciar a suplementação de ergocalciferol ou colecalciferol.[6][13][37][63]

Após o início da terapia da vitamina D, os ajustes de dose deverão ser feitos à luz dos níveis séricos de cálcio e fósforo. Os níveis séricos de cálcio e fósforo totais corrigidos devem ser medidos, ao menos, a cada 3 meses.

Assim que o paciente apresentar suficiência de 25-hidroxivitamina D, continue a suplementação com uma preparação multivitamínica que contenha vitamina D ou uma baixa dose de vitamina D e verifique os níveis séricos de 25-hidroxivitamina D anualmente.[15]​

O calcifediol, um pró-hormônio do calcitriol, é uma suplementação de vitamina D3 mais potente.[64]​ Está aprovado nos EUA para o tratamento de HPTS em pacientes com DRC em estágios 3 a 4 e níveis séricos totais de 25-hidroxivitamina D <75 nanomoles/L (<30 nanogramas/mL), e também pode estar disponível em alguns outros países.[65]

Opções primárias

ergocalciferol: crianças e adultos: a dose depende do nível de 25-hidroxivitamina D; consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

colecalciferol: crianças e adultos: a dose depende do nível de 25-hidroxivitamina D; consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

calcifediol: adultos: 30 microgramas por via oral uma vez ao dia ao deitar inicialmente, pode-se aumentar para 60 microgramas uma vez ao dia após 3 meses se o nível de PTH sérico intacto estiver acima da meta de tratamento

associado a – esterol/análogo da vitamina D

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DRC de estágios 3 a 5D
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com 25-hidroxivitamina D sérica normal
associado a – 

esterol/análogo da vitamina D

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A faixa-alvo de paratormônio (PTH) em pacientes em diálise é de 2 a 9 vezes o limite superior do normal para o teste do PTH.[1]​ A faixa-alvo para doença renal crônica de estágios 3 a 5, pré-diálise, é indefinida, mas o HPTS grave e progressivo nesse grupo pode ser tratado com base nos mesmos princípios.

A terapia com um esterol ativo da vitamina D oral (calcitriol) ou um análogo sintético da vitamina D (por exemplo, doxercalciferol, paricalcitol, alfacalcidol) é indicada quando os fatores modificáveis (hiperfosfatemia, hipocalcemia, deficiência de vitamina D) tiverem sido tratados e os níveis plasmáticos de PTH continuarem a aumentar em direção ao limite superior da faixa-alvo.[1]​[37]

O tratamento com um esterol/análogo da vitamina D deve ser realizado apenas em pacientes com níveis séricos de 25-hidroxivitamina D, cálcio total corrigido e fósforo dentro da faixa normal.

Durante a terapia com esteróis/análogos da vitamina D, os níveis séricos de cálcio e fósforo devem ser monitorados, ao menos, a cada mês nos 3 primeiros meses após o início da terapia e, subsequentemente, ao menos a cada 3 meses. Os níveis plasmáticos de PTH devem ser medidos, ao menos, a cada 3 meses por 6 meses e, subsequentemente, a cada 3 meses.

Se os níveis séricos de PTH diminuírem a valores abaixo da faixa-alvo, a terapia com esteróis/análogos da vitamina D deve ser interrompida até que o PTH sérico esteja dentro da faixa-alvo; o tratamento poderá então ser retomado em metade da dose anterior de esteróis/análogos da vitamina D. Se a dose diária mais baixa de esterol/análogo da vitamina D estiver sendo usada, a dosagem deverá ser reduzida para dias alternados.

Se houver hipercalcemia, a terapia com esteróis/análogos da vitamina D deverá ser interrompida até que o cálcio sérico volte ao normal e, em seguida, retomada com metade da dose anterior. Se a dose diária mais baixa de esterol/análogo da vitamina D estiver sendo usada, a dosagem deverá ser reduzida para dias alternados.

Se houver hiperfosfatemia, a terapia da vitamina D deverá ser interrompida e um ligante de fosfato iniciado, ou a dose do ligante de fosfato aumentada, até que o nível de fósforo sérico esteja normal, quando então a dose anterior de esteróis/análogos da vitamina D deverá ser retomada.

Se os níveis séricos de PTH não diminuírem em ao menos 30% após os 3 meses iniciais de terapia e os níveis séricos de cálcio e fósforo estiverem na faixa normal, a dose de esteróis/análogos da vitamina D ativa deverá ser aumentada em 50%. Os níveis séricos de PTH, cálcio e fósforo devem ser medidos mensalmente pelos 3 meses subsequentes.

Opções primárias

calcitriol: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 0.25 microgramas por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com os níveis de PTH sérico, cálcio e fósforo

Opções secundárias

doxercalciferol: crianças e adultos: dose estipulada de acordo com o nível sérico de PTH; consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

paricalcitol: crianças e adultos: dose estipulada de acordo com o nível sérico de PTH; consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

alfacalcidol: crianças e adultos: dose estipulada de acordo com o nível sérico de PTH; consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – redução da carga de cálcio

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DRC de estágios 3 a 5D
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com hipercalcemia
associado a – 

redução da carga de cálcio

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os níveis séricos de cálcio total corrigido devem ser mantidos dentro da faixa normal do laboratório usado.[1]​

Se houver hipercalcemia, o uso de ligantes de fosfato à base de cálcio deve ser restrito, e a terapia, mudada para um ligante de fosfato que não seja à base de cálcio (por exemplo, sevelâmer, lantânio ou um ligante de fosfato à base de ferro).[1]​

A dose da terapia de vitamina D deve ser reduzida, ou a terapia descontinuada, até que os níveis séricos de cálcio total corrigido retornem à faixa-alvo.[1]​

Em pacientes tratados com diálise, a concentração de cálcio no dialisado deve ter como alvo 2.5 a 3.0 mEq/L (1.25 a 1.50 mmol/L).

Opções primárias

cloridrato de sevelamer: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

lantânio: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

sacarose de ferro: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

sacarato de hidróxido férrico: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – sal de cálcio e/ou esterol de vitamina D

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DRC de estágios 3 a 5D
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com hipocalcemia
associado a – 

sal de cálcio e/ou esterol de vitamina D

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A hipocalcemia é uma característica clássica da doença renal crônica não tratada e contribui para a patogênese do HPTS. Ela pode também se desenvolver no contexto do tratamento calcimimético. Pacientes com hipocalcemia devem receber terapia para aumentar os níveis séricos de cálcio se forem significativos ou sintomáticos.[1]​

A terapia para hipocalcemia deve ser individualizada e incluir sais de cálcio, como carbonato de cálcio ou acetato de cálcio por via oral, ou gluconato de cálcio ou cloreto de cálcio por via parenteral e/ou esteróis/análogos da vitamina D por via oral.

Ajuste a dose de sais de cálcio de acordo com os níveis de cálcio sérico.

Opções primárias

carbonato de cálcio: crianças: 45-65 mg/kg/dia por via oral administrados em 4 doses fracionadas; adultos: 2-4 g/dia por via oral administrados em 3-4 doses fracionadas

Mais

ou

gluconato de cálcio: crianças: 200-500 mg/kg/dia por via intravenosa administrados por infusão ou em 4 doses fracionadas; adultos: 2-15 g/dia por via intravenosa administrados por infusão ou em 4 doses fracionadas

Mais

--E/OU--

calcitriol: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 0.25 microgramas por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com os níveis de PTH sérico, cálcio e fósforo

ou

doxercalciferol: crianças e adultos: dose estipulada de acordo com o nível sérico de PTH; consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

paricalcitol: crianças e adultos: dose estipulada de acordo com o nível sérico de PTH; consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

alfacalcidol: crianças e adultos: dose estipulada de acordo com o nível sérico de PTH; consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – paratireoidectomia ou calcimiméticos

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DRC de estágios 3 a 5D
|
com PTH persistentemente elevado
associado a – 

paratireoidectomia ou calcimiméticos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se o nível de paratormônio (PTH) estiver acima de 9 vezes o limite superior do normal em pacientes em diálise, e houver hipercalcemia e/ou hiperfosfatemia, apesar da otimização da terapia medicamentosa (para controlar o fósforo, cálcio e vitamina D séricos), a paratireoidectomia ou terapia calcimimética é indicada.[1]​

A terapia cirúrgica efetiva pode ser obtida por paratireoidectomia subtotal ou paratireoidectomia total com autotransplante de tecido paratireoideo.[1]​​[92]

Se a paratireoidectomia cirúrgica for considerada de alto risco de complicações, podem ser usados medicamentos calcimiméticos. Calcimiméticos podem também ser usados como terapia-ponte para paratireoidectomia.

Em pacientes que sofrerem paratireoidectomia, o cálcio ionizado deve ser medido a cada 4 a 6 horas nas primeiras 48 a 72 horas após a cirurgia e, subsequentemente, duas vezes ao dia até que se estabilize.

Se os níveis sanguíneos de cálcio total ionizado ou corrigido estiverem abaixo do normal (ou seja, <0.9 mmol/L correspondente ao cálcio total corrigido de 1.8 mmol/L [<3.6 mg/dL correspondente ao cálcio total corrigido de 7.2 mg/dL]), uma infusão de gluconato de cálcio deve ser iniciada, a um índice de 1 a 2 mg de cálcio elementar/kg do peso corporal/hora, e ajustada para manter o cálcio ionizado na faixa normal (1.15 a 1.35 mmol/L [4.6 a 5.4 mg/dL]). Uma ampola de 10 mL de 10% de gluconato de cálcio contém 90 mg de cálcio elementar. A infusão de cálcio deve ser gradualmente reduzida quando o nível de cálcio ionizado atingir a faixa normal e permanecer estável. Quando a administração por via oral é possível, o paciente deve receber 1 a 2 gramas de carbonato de cálcio 3 vezes ao dia, assim como até 2 microgramas/dia de calcitriol, e essas terapias devem ser ajustadas conforme necessário para manter o nível de cálcio ionizado dentro da faixa normal.

Se o paciente foi tratado com ligadores de fosfato antes da cirurgia, pode haver necessidade de descontinuar ou reduzir a terapia conforme os níveis de fósforo sérico.

Medicamentos calcimiméticos, como o cloridrato de cinacalcete, ligam-se aos receptores sensores de cálcio (CASR) e aumentam a sensibilidade ao cálcio ionizado extracelular.[67] Com isso, há uma redução dos níveis de PTH e, consequentemente, de cálcio e fosfato.[63]

O efeito nos níveis de PTH pode ser observado rapidamente, de 2 a 4 horas após a administração.[68]

O cloridrato de etelcalcetida é um agonista calcimimético e CASR de segunda geração, que pode ser usado quando o tratamento calcimimético for indicado, mas o cloridrato de cinacalcete não for tolerável ou houver baixa adesão terapêutica.[86][87] Ele é administrado por via intravenosa (em vez de oralmente como o cinacalcete) e tem uma meia-vida mais longa que o cinacalcete.

Opções primárias

cloridrato de cinacalcete: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 30 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar a dose de acordo com o nível sérico de PTH máximo de 180 mg/dia

Opções secundárias

cloridrato de etelcalcetida: adultos: 5 mg por via intravenosa três vezes por semana no final do tratamento de hemodiálise, ajustar a dose de acordo com o nível de PTH soro e resposta corrigida do cálcio sérico; a dose de manutenção fica entre 2,5 a 15 mg três vezes por semana

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