Abordagem
O hiperparatireoidismo secundário é um diagnóstico com base no quadro clínico e nos transtornos metabólicos com baixos níveis de cálcio sérico e altos níveis de paratormônio (PTH). Quando os níveis de fósforo também estão elevados, eles indicam a doença renal crônica (DRC) como etiologia. Se os níveis de fósforo estão normais ou baixos, com níveis de cálcio sérico baixos e de PTH altos, os níveis de vitamina D devem ser medidos. Se os níveis de vitamina D estão baixos, síndromes de má absorção, exposição solar inadequada e outras anormalidades no metabolismo da vitamina D devem ser consideradas.[9]
Características clínicas
As características clínicas refletirão o transtorno metabólico subjacente e a doença subjacente que causa o transtorno.
A deficiência grave de vitamina D e a hipocalcemia tipicamente se apresentam com características de irritabilidade neuromuscular.[32] Ela pode se manifestar com dormência e parestesia nos dedos das mãos ou dos pés, ou na região perioral; cãibras musculares; laringoespasmos; tetania ou convulsões. Pode ser eliciado o sinal de Chvostek (leves batidas na face, em região imediatamente anterior à orelha, produzirão espasmos musculares ao redor da boca) ou o sinal de Trousseau (inflar um manguito de pressão arterial acima da pressão diastólica por cerca de 3 minutos causará flexão muscular do punho, hiperextensão dos dedos e flexão do polegar).
O produto cálcio-fósforo inadequado resultante da deficiência de vitamina D faz com que a matriz óssea formada pelos osteoblastos seja anormalmente mineralizada. Em crianças, isso pode causar o desenvolvimento de raquitismo, com sinais de retardo de crescimento e deformidades esqueléticas (por exemplo, pernas arqueadas ou joelhos varos). Em adultos, a mineralização óssea inadequada pode causar osteomalácia, com sintomas tais como fraqueza muscular e dor óssea difusa (comumente afetando a pelve, quadris, pernas, coluna lombar ou costelas).[15]
A DRC é uma causa frequente de HPTS e, muitas vezes, já foi diagnosticada. Sinais e sintomas de DRC avançada incluem descoloração da pele, hematomas, prurido, estertores respiratórios, atrito pericárdico, edema, fadiga, náuseas, concentração/memória comprometidas e mioclonia.[33][34] Testes diagnósticos para distúrbio mineral e ósseo da DRC (DRC-DOM) geralmente são reservados para o momento em que a taxa de filtração glomerular (TFG) estimada é de <60 mL/minuto/1.73 m². As investigações iniciais devem incluir PTH, cálcio, fósforo e 25-hidroxivitamina D.[9] Deve-se considerar um exame de imagem que mostre a calcificação vascular ou da valva cardíaca, pois pacientes com DRC-DOM apresentam maior risco cardiovascular.[1]
A má absorção (que pode levar à deficiência de vitamina D e à má absorção de cálcio) pode decorrer de diversas afecções, como doença de Crohn, doença celíaca, pancreatite crônica, doença de Whipple ou após cirurgia de bypass gástrico.[15] Muitas vezes, esses diagnósticos já terão sido estabelecidos. Os pacientes frequentemente apresentam história de sintomas gastrointestinais de longa duração, como dores abdominais, hábito intestinal irregular e diarreia crônica.
A exposição solar inadequada pode ser particularmente provável em idosos (que podem estar incapacitados de sair de casa, hospitalizados ou institucionalizados), usuários frequentes/habituais de protetor solar e indivíduos que, rotineiramente, usam roupas que cobrem o corpo inteiro. A pele de idosos apresenta também redução da capacidade de sintetizar a vitamina D3 sob a influência de luz ultravioleta.[11][23] Outros fatores que podem causar exposição insuficiente à radiação ultravioleta incluem a estação do ano, a latitude geográfica, a hora do dia durante a exposição ao sol, o grau de pigmentação da pele, a cobertura de nuvens e a poluição atmosférica.[3][12][15]
A deficiência de vitamina D também pode se desenvolver em indivíduos que evitam estritamente laticínios em sua dieta ou que são usuários de medicamentos como fenitoína, fenobarbital, rifampicina, corticosteroides, isoniazida ou lítio.
Exames laboratoriais
Investigações laboratoriais são necessárias para confirmar o distúrbio metabólico com PTH elevado e hipocalcemia, e para ajudar a estabelecer a causa subjacente. As investigações iniciais devem incluir PTH, cálcio, fósforo, 25-hidroxivitamina D e avaliação da função renal.[9]
Paratormônio intacto
A elevação do paratormônio intacto é o exame definitivo para se estabelecer o diagnóstico de hiperparatireoidismo. O paratormônio intacto deve sempre ser solicitado juntamente com um exame de nível de cálcio para que o nível do paratormônio intacto possa ser adequadamente interpretado. Os níveis de PTH variam ao longo do dia, atingido a intensidade máxima por volta das 2h.[35]
Nível de cálcio
A relação entre o nível de cálcio e o nível de paratormônio intacto é o que distingue o hiperparatireoidismo primário do secundário (HPTS). No HPTS, o nível de cálcio é baixo, resultando em perda da retroalimentação negativa nas glândulas paratireoides. Isso causa um aumento na produção do PTH, na tentativa de elevar os níveis de cálcio de volta para a faixa normal. O cálcio total ou o cálcio ionizado pode ser medido, mas é importante usar o mesmo exame em todas as ocasiões a fim de permitir comparações e análises de tendências precisas.
25-hidroxivitamina D
A avaliação de uma possível deficiência de vitamina D deve fazer parte da investigação do paciente com suspeita de HPTS, pois ela é o motivo mais comum de elevação do PTH.[11][25][36]
O nível de 25-hidroxivitamina D é a medida mais precisa da quantidade da vitamina D no corpo. Outros metabólitos podem ser medidos, mas não refletem as reservas corporais totais dessa vitamina lipossolúvel com tanta precisão quanto a 25-hidroxivitamina D. Os limiares de definição da deficiência de vitamina D da população geral diferem entre os órgãos consultivos.[37] A faixa normal pode variar entre laboratórios, mas, geralmente, é de 40 a 184 nanomoles/L (16 a 74 nanogramas/mL). Muitos especialistas defendem que qualquer valor igual ou inferior a 75 nanomoles/L (30 nanogramas/mL) demonstra insuficiência de vitamina D.[3] Se o PTH estiver elevado e o nível de 25-hidroxivitamina D estiver baixo, este último deve ser corrigido antes de se considerar uma terapia medicamentosa agressiva ou cirurgia.
Em alguns casos, a medida da 1,25-di-hidroxivitamina D pode aparentar normalidade, a despeito de uma significativa deficiência de vitamina D. O PTH elevado induz a conversão de 25-hidroxivitamina D, criando assim uma aparente normalidade da forma 1,25-di-hidróxi quando as reservas de 25-hidroxivitamina D estão esgotadas.[21]
Função renal e níveis de fósforo
A creatinina sérica, a ureia e a TFG calculada são usadas para avaliar a função renal. Esses exames laboratoriais fazem parte de painéis de múltiplas análises séricas de rotina e, se elevados, sugerem doença renal, a causa mais grave de HPTS.[38]
As alterações bioquímicas da DRC-DOM aumentam quando a TFG estimada fica abaixo de 60 mL/minuto/1.73 m².[9]
A medição dos níveis de fósforo permite uma avaliação da intensidade da doença renal e pode indicar a necessidade de terapia para redução de fósforo. Quando os níveis de fósforo são elevados, além da creatinina sérica e da ureia elevadas, isso aponta para uma DRC como etiologia de HPTS. Se os níveis de fósforo estiverem baixos, outras anomalias, como a deficiência de vitamina D, são mais prováveis.[9]
Nível de magnésio
Exames por imagem
Com o diagnóstico estabelecido e, se o tratamento cirúrgico for considerado, podem-se usar uma ultrassonografia, tomografia computadorizada (TC) com contraste de alta resolução, ressonância nuclear magnética e exames de imagem de medicina nuclear como o 99Tc-sestamibi (MIBI), para confirmar a hiperplasia da paratireoide e estimar o tamanho e a localização das glândulas.[41][42] Uma metanálise observou, contudo, que a cintilografia planar de paratireoide com 99Tc-MIBI não apresentou precisão diagnóstica adequada em pacientes com HPTS e hiperplasia difusa ou nodular e, portanto, não deve ser usada como um método de diagnóstico por imagem de primeira linha na detecção pré-cirúrgica da hiperplasia da glândula paratireoide.[43] A tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT)/TC com 99mTc-MIBI mostrou melhor sensibilidade que a cintilografia planar com 99mTc-MIBI para identificar lesão na paratireoide no HPTS. A sensibilidade da SPECT/TC com 99mTc-MIBI é ainda maior quando usada em conjunto com a ultrassonografia.[44]
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