Cefaleia em salvas

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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

ataque agudo: sem doença cardiovascular, doença cerebrovascular ou hipertensão não controlada

1ª linha – sumatriptana subcutânea

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1ª linha –

sumatriptana subcutânea

Os triptanos são contraindicados para os pacientes com doença arterial coronariana (DAC), doença vascular periférica (DVP) ou doença cerebrovascular, e não devem ser usados em pacientes com hipertensão descontrolada, insuficiência hepática grave ou que tenham feito uso de qualquer outro medicamento do tipo ergotamina ou agonista de 5HT1 dentro de 24 horas.

A sumatriptana subcutânea demonstrou ser eficaz e é o triptano preferencial para o tratamento de ataques agudos.[1][26][28][29][30]

Acredita-se que os triptanos sejam seguros na gestação, mas são contraindicados em pacientes com hipertensão moderada ou grave.[65][66][67] [ ]

Opções primárias

sumatriptana: 6 mg por via subcutânea em dose única, pode repetir pelo menos uma hora após a dose inicial se necessário, máximo de 12 mg/dia

1ª linha – oxigênio em sistema de alto fluxo

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1ª linha –

oxigênio em sistema de alto fluxo

Demonstrou-se que o oxigênio em sistema de alto fluxo é eficaz no tratamento agudo de ataques de salvas, diminuindo a intensidade e a duração dos ataques.[24][26][30][33]

É seguro, pode ser usado várias vezes ao dia e não é contraindicado para pacientes com hipertensão ou doença vascular.

O oxigênio em sistema de alto fluxo é a opção preferencial para o tratamento agudo da cefaleia em salvas em gestantes.[64]

O oxigênio deve ser administrado a 100% com uma taxa de fluxo de 12-15 L/minuto usando uma máscara com reservatório de oxigênio por pelo menos 15 minutos ou até que o ataque termine.

1ª linha – estimulação do nervo vago não invasiva (para cefaleia em salvas episódica)

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1ª linha –

estimulação do nervo vago não invasiva (para cefaleia em salvas episódica)

A estimulação do nervo vago não invasiva (usando um estimulador de nervo vago portátil, controlado pelo paciente e não invasivo que é aplicado na pele do pescoço) demonstrou ser eficaz como tratamento agudo para pessoas com cefaleia em salvas episódica, mas não aqueles com cefaleia em salvas crônica.[1][30][34][35]

Não houve relatos de efeitos adversos da neuromodulação não invasiva relacionados à gestação.[64][65]

2ª linha – zolmitriptana intranasal

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2ª linha –

zolmitriptana intranasal

O spray nasal de zolmitriptano é bem tolerado e eficaz em 30 minutos na doença episódica.[1][26][31] [ ]

Usado em pacientes nos quais a sumatriptana subcutânea é ineficaz e naqueles que são intolerantes devido a efeitos adversos ou têm fobia de agulha.

Acredita-se que os triptanos sejam seguros na gestação, mas são contraindicados em pacientes com hipertensão moderada ou grave.[65][66][67]

Opções primárias

zolmitriptana nasal: 5 mg (uma aplicação) em uma narina em dose única, pode repetir pelo menos 2 horas após a dose inicial se necessário, máximo de 10 mg/dia

3ª linha – sumatriptana intranasal ou zolmitriptana oral

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3ª linha –

sumatriptana intranasal ou zolmitriptana oral

A sumatriptana em spray nasal é menos efetiva que a injeção subcutânea, mas parece ser efetiva quando comparada ao placebo.[1][26][32] [ ]

Há alguma evidência da eficácia da zolmitriptana oral.[1][26][28]

Acredita-se que os triptanos sejam seguros na gestação, mas são contraindicados em pacientes com hipertensão moderada ou grave.[65][66][67]

Opções primárias

sumatriptana nasal: 5-20 mg em uma narina em dose única, pode repetir pelo menos 2 horas após a dose inicial se necessário, máximo de 40 mg/dia

zolmitriptana: 2.5 a 5 mg por via oral em dose única, pode repetir pelo menos 2 horas após a dose inicial se necessário, máximo de 10 mg/dia

3ª linha – lidocaína intranasal

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3ª linha –

lidocaína intranasal

Pode trazer alívio rápido dos ataques em salvas em pelo menos um terço dos pacientes. A aplicação deve ser realizada o mais próximo possível da fossa esfenopalatina.[9][11][26]

Durante a administração, o paciente deve inclinar a cabeça para trás e em direção ao lado afetado.[9]

Opções primárias

lidocaína: 1 mL de solução de lidocaína a 10% aplicado com um swab de algodão por via nasal (ipsilateral/bilateral) por 5 minutos

que requer supressão do ataque

associado a – terapia transitória

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associado a –

terapia transitória

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os medicamentos preventivos podem levar pelo menos 2 semanas com a administração da dose máxima para exercer seu efeito completo. Portanto, as intervenções que agem mais rapidamente, mas não são apropriadas para uso em longo prazo, geralmente são iniciadas simultaneamente com agentes preventivos padrão para suprimir os ataques rapidamente. Essas intervenções são chamadas de terapias de transição, de curto prazo ou de ponte.[1][26]

Os corticosteroides são os agentes que agem mais rápido na indução da remissão e são efetivos como terapias transitórias.

Um ciclo curto e gradual de um corticosteroide oral, como a prednisolona, é comumente usado.[1][26][30] A prednisolona foi efetiva para a prevenção em curto prazo da cefaleia em salvas episódica em um ensaio clínico randomizado, controlado e duplo-cego.[36] No entanto, os corticosteroides não devem ser usados regularmente (mais de 2-3 vezes por ano), devido ao risco de efeitos adversos em longo prazo. Os pacientes devem ser avaliados quanto a possíveis contraindicações (por exemplo, doença arterial coronariana, hipertensão, diabetes) antes do tratamento com corticosteroides. A prednisolona pode ser usada com cautela na gestação (evitada durante o primeiro trimestre e a dose mantida o mais baixa possível), mas há alguma sugestão de aumento do risco de anormalidades fetais.[69]

Os corticosteroides também podem ser administrados por meio de bloqueios do nervo occipital maior (ou suboccipital), que demonstraram ser eficazes na redução da frequência dos ataques.[30] Vários corticosteroides foram usados em estudos, geralmente combinados com um anestésico local.[1][26] A mistura é injetada no nervo occipital maior no lado sintomático; o ponto de injeção fica a dois terços da distância em uma linha traçada do centro do processo mastoide até a protuberância occipital externa. Um bloqueio do nervo geralmente é realizado uma vez no início de um período de salvas e pode ser repetido regularmente (uma vez a cada 3-4 meses) para pacientes com cefaleia em salvas crônica. Não houve relatos de efeitos adversos do bloqueio do nervo occipital maior relacionados à gestação.[64][65]

A di-hidroergotamina intravenosa também pode ser considerada como terapia de transição; no entanto, é contraindicada em pacientes com fatores de risco cardiovasculares ou cerebrovasculares (por exemplo, doença arterial coronariana, hipertensão ou AVC) e não deve ser usada nesses pacientes.[1][26] As preparações com ergot não devem ser usadas dentro de 24 horas após os triptanos.

Opções primárias

prednisolona: 100 mg por via oral uma vez ao dia por 5 dias, depois reduzir gradualmente a dose

Mais

Opções secundárias

di-hidroergotamina: 1 mg por via intravenosa em dose única, pode repetir 60 minutos após a dose inicial se necessário, máximo de 2 mg/dia ou 6 mg/semana

ataque agudo: com doença cardiovascular, doença cerebrovascular ou hipertensão não controlada

1ª linha – oxigênio em sistema de alto fluxo

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1ª linha –

oxigênio em sistema de alto fluxo

O oxigênio em sistema de alto fluxo é o tratamento de escolha em pacientes com essas contraindicações.

Demonstrou-se que o oxigênio em sistema de alto fluxo é eficaz no tratamento agudo de ataques de salvas, diminuindo a intensidade e a duração dos ataques.[24][26][30][33] Ele é seguro e pode ser usado várias vezes ao dia.

O oxigênio em sistema de alto fluxo é a opção preferencial para o tratamento agudo da cefaleia em salvas em gestantes.[64]

O oxigênio deve ser administrado a 100% com uma taxa de fluxo de 12-15 L/minuto usando uma máscara com reservatório de oxigênio por pelo menos 15 minutos ou até que o ataque termine.

1ª linha – estimulação do nervo vago não invasiva (para cefaleia em salvas episódica)

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1ª linha –

estimulação do nervo vago não invasiva (para cefaleia em salvas episódica)

Não houve relatos de efeitos adversos da neuromodulação não invasiva relacionados à gestação.[64][65]

2ª linha – lidocaína intranasal

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2ª linha –

lidocaína intranasal

Pode trazer alívio rápido dos ataques em salvas em pelo menos um terço dos pacientes. A aplicação deve ser realizada o mais próximo possível da fossa esfenopalatina.[9][11][26]

Durante a administração, o paciente deve inclinar a cabeça para trás e em direção ao lado afetado.[9]

Opções primárias

lidocaína: 1 mL de solução de lidocaína a 10% aplicado com um swab de algodão por via nasal (ipsilateral/bilateral) por 5 minutos

que requer supressão do ataque

associado a – terapia transitória

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associado a –

terapia transitória

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os corticosteroides são os agentes que agem mais rápido na indução da remissão e são efetivos como terapias transitórias.

A di-hidroergotamina é contraindicada em pacientes com fatores de risco cardiovasculares ou cerebrovasculares e/ou doença cardiovascular estabelecida (por exemplo, doença arterial coronariana, hipertensão ou AVC) e não deve ser usada nesses pacientes.

Opções primárias

prednisolona: 100 mg por via oral uma vez ao dia por 5 dias, depois reduzir gradualmente a dose

Mais

CONTÍNUA

tratamento preventivo para cefaleia em salvas episódica

1ª linha – verapamil

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1ª linha –

verapamil

O principal objetivo da terapia preventiva é suprimir rapidamente os ataques individuais e manter a remissão durante o período de salvas típico do paciente.

O verapamil é considerado a terapia preventiva de primeira linha.[1][24][26][30][37]

Um ECG deve ser realizado antes que o verapamil seja prescrito para descartar bradicardia e outras anormalidades de condução, especificamente prolongamento do intervalo PR. Depois, os ECGs são repetidos antes de cada aumento de dose para verificar os sinais de desenvolvimento de bloqueio atrioventricular.[38]

Os efeitos adversos incluem constipação, tontura e edema de membros inferiores.

As evidências da segurança do verapamil na gestação são limitadas, mas os bloqueadores dos canais de cálcio geralmente são considerados seguros, e a nifedipina é amplamente usada como tratamento anti-hipertensivo na gravidez, com efeitos adversos limitados e segurança estabelecida.[64][65][67]

Para pacientes com cefaleia em salvas episódica, uma vez que o paciente esteja livre de cefaleia por pelo menos 2 semanas, a terapia preventiva é gradualmente reduzida. Ao entrar no próximo período de salvas, o paciente deve começar com a dose eficaz máxima anterior de verapamil, desde que o ECG basal esteja normal.

Opções primárias

verapamil: 80 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 480 mg/dia; alguns especialistas podem recomendar doses mais altas

1ª linha – galcanezumab

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1ª linha –

galcanezumab

O principal objetivo da terapia preventiva é suprimir rapidamente os ataques individuais e manter a remissão durante o período de salvas típico do paciente.

Foi relatado que o galcanezumabe, um anticorpo monoclonal humanizado contra peptídeo relacionado ao gene da calcitonina, reduz a frequência semanal de ataques episódicos de cefaleia em salvas medidos no período de 3 semanas após a injeção inicial, em comparação com placebo.[1][39]

O galcanezumabe está aprovado nos EUA para o tratamento da cefaleia em salvas episódica. O galcanezumabe é recomendado nas diretrizes europeias como uma opção de tratamento off-label para pacientes com cefaleia em salvas episódica intratável (só é aprovado para o tratamento da enxaqueca na Europa).[30]

Não há informações de segurança sobre galcanezumabe na gestação, e ele atualmente não é recomendado para gestantes; as pacientes devem parar de tomá-lo 6 meses antes de tentar engravidar.[65]

Para pacientes com cefaleia em salvas episódica, uma vez que o paciente esteja sem cefaleia por pelo menos 2 semanas, o intervalo entre as doses pode ser prolongado e o tratamento finalmente interrompido.

Opções primárias

galcanezumab: 300 mg por via subcutânea uma vez ao mês

2ª linha – lítio

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2ª linha –

lítio

O principal objetivo da terapia preventiva é suprimir rapidamente os ataques individuais e manter a remissão durante o período de salvas típico do paciente.

O lítio foi relatado como eficaz como profilaxia, embora as evidências sejam contraditórias.[1][9][26][29][30]

Os níveis de lítio devem ser monitorados para evitar toxicidade devido a uma faixa terapêutica estreita.[9] Embora não tenha sido estabelecido um intervalo terapêutico do lítio para a cefaleia em salvas, a experiência clínica sugere que os pacientes respondem melhor quando estão na concentração mais alta da faixa terapêutica. A toxicidade do lítio pode resultar em náuseas, vômitos, tremores, confusão e alterações na visão. Hipotireoidismo e disfunção renal são potenciais efeitos adversos em longo prazo. Assim que o estado clínico do paciente e os níveis de lítio estiverem estáveis, a dose poderá ser mantida.

O lítio é geralmente contraindicado na gestação, especialmente no primeiro trimestre durante o desenvolvimento dos órgãos, devido ao risco de malformações congênitas importantes.[67][68] No entanto, foi sugerido que eles podem ser considerados no segundo e terceiro trimestres para pacientes grávidas com cefaleia em salvas intensa quando outros tratamentos são ineficazes, se o benefício para a mãe exceder claramente o possível risco para o feto.[69]

Para pacientes com cefaleia em salvas episódica, uma vez que o paciente esteja livre de cefaleia por pelo menos 2 semanas, a terapia preventiva é gradualmente reduzida.

Opções primárias

lítio: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

2ª linha – melatonina

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2ª linha –

melatonina

O principal objetivo da terapia preventiva é suprimir rapidamente os ataques individuais e manter a remissão durante o período de salvas típico do paciente.

A melatonina foi relatada como eficaz, mas as evidências são amplamente anedóticas.[1][26][42]

Dado o seu perfil de segurança, alguns especialistas sugeriram a melatonina como uma terapia de primeira linha em todos os pacientes que necessitam de prevenção em curto prazo.[11][43] No entanto, evidências de melhor qualidade para eficácia estão disponíveis para outras terapias.

Para pacientes com cefaleia em salvas episódica, uma vez que o paciente esteja livre de cefaleia por pelo menos 2 semanas, a terapia preventiva é gradualmente reduzida.

Opções primárias

melatonina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

2ª linha – topiramato

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2ª linha –

topiramato

O principal objetivo da terapia preventiva é suprimir rapidamente os ataques individuais e manter a remissão durante o período de salvas típico do paciente.

O topiramato parece ser relativamente eficaz na prática clínica no tratamento preventivo da cefaleia em salvas.[1][9][26][30] Os efeitos adversos potenciais incluem parestesias, perda de peso, lentificação cognitiva, hipoidrose, nefrolitíase e glaucoma agudo de ângulo fechado.

O topiramato é geralmente contraindicado na gravidez, especialmente no primeiro trimestre durante o desenvolvimento dos órgãos, devido ao risco de grandes malformações congênitas (fenda labial ou palatina).[67][68] No entanto, foi sugerido que eles podem ser considerados no segundo e terceiro trimestres para pacientes grávidas com cefaleia em salvas intensa quando outros tratamentos são ineficazes, se o benefício para a mãe exceder claramente o possível risco para o feto.[69]

Para pacientes com cefaleia em salvas episódica, uma vez que o paciente esteja livre de cefaleia por pelo menos 2 semanas, a terapia preventiva é gradualmente reduzida.

Opções primárias

topiramato: 25 mg por via oral uma vez ao dia por 7 dias, aumentar em incrementos de 25 mg/dia uma vez por semana até 100-200 mg/dia administrados em 2 doses fracionadas

2ª linha – gabapentina

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2ª linha –

gabapentina

O principal objetivo da terapia preventiva é suprimir rapidamente os ataques individuais e manter a remissão durante o período de salvas típico do paciente.

A evidência para gabapentina é escassa e a experiência clínica nem sempre é tão dramática quanto a relatada na literatura.[1][26][44]

A gabapentina pode ser usada com cautela na gestação (evitada durante o primeiro trimestre e a dose mantida o mais baixa possível), mas há alguma sugestão de aumento do risco de anormalidades fetais.[69]

Para pacientes com cefaleia em salvas episódica, uma vez que o paciente esteja livre de cefaleia por pelo menos 2 semanas, a terapia preventiva é gradualmente reduzida.

Opções primárias

gabapentina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

3ª linha – divalproato de sódio

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3ª linha –

divalproato de sódio

O principal objetivo da terapia preventiva é suprimir rapidamente os ataques individuais e manter a remissão durante o período de salvas típico do paciente.

O divalproato de sódio (quantidades equimolares de ácido valproico e valproato de sódio) foi considerado "provavelmente ineficaz", mas pode ser considerado em circunstâncias em que todos os outros tratamentos falharam.[26]

Em 2018, a European Medicines Agency concluiu uma revisão do valproato e seus análogos, recomendando que tais medicamentos sejam contraindicados para profilaxia de enxaqueca durante a gravidez, em razão do risco de malformações congênitas e problemas de desenvolvimento no lactente/criança.[70] Tanto na Europa quanto nos EUA, o valproato e seus análogos não devem ser usados em pacientes do sexo feminino em idade fértil, a menos que exista um programa de prevenção da gravidez e certas condições sejam atendidas.[70]

Para pacientes com cefaleia em salvas episódica, a terapia preventiva é gradualmente reduzida assim que o paciente estiver sem cefaleia por pelo menos 2 semanas.

Opções primárias

divalproato de sódio: 200 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 1500 mg/dia (alguns especialistas recomendam doses mais altas)

tratamento preventivo para cefaleia em salvas crônica

1ª linha – verapamil

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1ª linha –

verapamil

O principal objetivo da terapia preventiva é suprimir rapidamente os ataques individuais e manter a remissão.

O verapamil é considerado a terapia preventiva de primeira linha para cefaleia em salvas episódica e crônica.[1][24][26][30][37]

Os efeitos adversos incluem constipação, tontura e edema de membros inferiores.

Para pacientes com cefaleia em salvas crônica, a terapia preventiva continua indefinidamente; no entanto, se o paciente permanecer sem cefaleia, pode-se tentar reduzir a dose periodicamente.

Opções primárias

Considerar – estimulação do nervo vago não invasiva

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Considerar –

estimulação do nervo vago não invasiva

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em pacientes com cefaleia em salvas crônica, a estimulação do nervo vago não invasiva como adjuvante ao tratamento padrão demonstrou reduzir significativamente a frequência de ataques de cefaleia em salvas em comparação com o tratamento padrão isolado.[1][30][45][46]

Não houve relatos de efeitos adversos da neuromodulação não invasiva relacionados à gestação.[64][65]

2ª linha – lítio

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2ª linha –

lítio

O principal objetivo da terapia preventiva é suprimir rapidamente os ataques individuais e manter a remissão.

O lítio é relatado como eficaz como profilaxia, embora as evidências sejam contraditórias.[1][9][26][29][30]

Para pacientes com cefaleia em salvas crônica, a terapia preventiva continua indefinidamente; no entanto, se o paciente permanecer sem cefaleia, reduzir a dose periodicamente é tentado.

Opções primárias

lítio: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – estimulação do nervo vago não invasiva

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Considerar –

estimulação do nervo vago não invasiva

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Não houve relatos de efeitos adversos da neuromodulação não invasiva relacionados à gestação.[64][65]

2ª linha – melatonina

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2ª linha –

melatonina

O principal objetivo da terapia preventiva é suprimir rapidamente os ataques individuais e manter a remissão.

A melatonina foi relatada como eficaz, mas as evidências são amplamente anedóticas.[1][26][42]

Para pacientes com cefaleia em salvas crônica, a terapia preventiva continua indefinidamente; no entanto, se o paciente permanecer sem cefaleia, reduzir a dose periodicamente é tentado.

Opções primárias

melatonina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – estimulação do nervo vago não invasiva

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Considerar –

estimulação do nervo vago não invasiva

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Não houve relatos de efeitos adversos da neuromodulação não invasiva relacionados à gestação.[64][65]

2ª linha – topiramato

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2ª linha –

topiramato

O principal objetivo da terapia preventiva é suprimir rapidamente os ataques individuais e manter a remissão.

O topiramato parece ser relativamente eficaz na prática clínica no tratamento preventivo da cefaleia em salvas.[1][9][30][71] Os efeitos adversos potenciais incluem parestesias, perda de peso, lentificação cognitiva, hipoidrose, nefrolitíase e glaucoma de ângulo fechado agudo.

Para pacientes com cefaleia em salvas crônica, a terapia preventiva continua indefinidamente; no entanto, se o paciente permanecer sem cefaleia, reduzir a dose periodicamente é tentado.

Opções primárias

topiramato: 25 mg por via oral uma vez ao dia por 7 dias, aumentar em incrementos de 25 mg/dia uma vez por semana até 100-200 mg/dia administrados em 2 doses fracionadas

Considerar – estimulação do nervo vago não invasiva

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Considerar –

estimulação do nervo vago não invasiva

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Não houve relatos de efeitos adversos da neuromodulação não invasiva relacionados à gestação.[64][65]

2ª linha – gabapentina

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2ª linha –

gabapentina

O principal objetivo da terapia preventiva é suprimir rapidamente os ataques individuais e manter a remissão.

A evidência para gabapentina é escassa e a experiência clínica nem sempre é tão dramática quanto a relatada na literatura.[1][26][44]

Para pacientes com cefaleia em salvas crônica, a terapia preventiva continua indefinidamente; no entanto, se o paciente permanecer sem cefaleia, reduzir a dose periodicamente é tentado.

Opções primárias

gabapentina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – estimulação do nervo vago não invasiva

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Considerar –

estimulação do nervo vago não invasiva

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Não houve relatos de efeitos adversos da neuromodulação não invasiva relacionados à gestação.[64][65]

2ª linha – galcanezumab

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2ª linha –

galcanezumab

O principal objetivo da terapia preventiva é suprimir rapidamente os ataques individuais e manter a remissão.

A eficácia de galcanezumabe na prevenção da cefaleia em salvas crônica não foi demonstrada em um ensaio clínico randomizado e controlado por placebo, mas um estudo retrospectivo do mundo real sugeriu benefício para alguns pacientes.[40][41]

O galcanezumabe é aprovado nos EUA para cefaleia em salvas episódica; o uso na cefaleia em salvas crônica é off-label. O galcanezumabe é recomendado nas diretrizes europeias como uma opção de tratamento off-label para pacientes com cefaleia em salvas episódica intratável (só é aprovado para o tratamento da enxaqueca na Europa).[30]

Para pacientes com cefaleia em salvas crônica, a terapia preventiva geralmente é continuada indefinidamente; no entanto, se o paciente permanecer sem cefaleia, o intervalo entre as doses pode ser estendido.

Opções primárias

galcanezumab: 300 mg por via subcutânea uma vez ao mês

Considerar – estimulação do nervo vago não invasiva

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Considerar –

estimulação do nervo vago não invasiva

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Não houve relatos de efeitos adversos da neuromodulação não invasiva relacionados à gestação.[64][65]

3ª linha – divalproato de sódio

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3ª linha –

divalproato de sódio

O principal objetivo da terapia preventiva é suprimir rapidamente os ataques individuais e manter a remissão.

Para pacientes com cefaleia em salvas crônica, a terapia preventiva continua indefinidamente; no entanto, se o paciente permanecer sem cefaleia, reduzir a dose periodicamente é tentado.

Opções primárias

divalproato de sódio: 200 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 1500 mg/dia (alguns especialistas recomendam doses mais altas)

Considerar – estimulação do nervo vago não invasiva

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Considerar –

estimulação do nervo vago não invasiva

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Não houve relatos de efeitos adversos da neuromodulação não invasiva relacionados à gestação.[64][65]

4ª linha – cirurgia para cefaleia em salvas crônica refratária

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4ª linha –

cirurgia para cefaleia em salvas crônica refratária

A cirurgia só deve ser considerada para cefaleia em salvas crônica refratária depois que todas as outras opções foram tentadas, pois os procedimentos acarretam riscos de eventos adversos graves.[30]

A estimulação do nervo occipital (ENO) foi demonstrada em estudos de coorte como uma opção terapêutica promissora para a cefaleia em salvas crônica intratável, com mais de dois terços dos pacientes apresentando uma boa resposta.[26][49][50][51][52] Existem evidências de que a ENO é eficaz mesmo no tratamento em prazo mais longo da cefaleia em salvas crônica.[53][54] Os efeitos adversos ou complicações incluem infecção, quebra do eletrodo e migração que requer substituição, esgotamento e substituição da bateria, desconforto na pele e superestimulação dolorosa.

A estimulação invasiva do gânglio esfenopalatino envolve a implantação de um dispositivo miniaturizado. Evidências mostram que o dispositivo é útil tanto no tratamento de cefaleias em salva agudas e potencialmente agudas quanto como um tratamento preventivo.[55][56][57] Não há evidências disponíveis em sua eficácia de longa duração.

A estimulação cerebral profunda (ECP) da região hipotalâmica posterior pode aliviar as cefaleias em salvas intratáveis, com mais de dois terços dos pacientes relatando um melhora de mais de 50% nos ataques.[59][60][61][62][63]

O potencial perfil de efeitos adversos da ECP inclui sangramento intracerebral, AVC, morte, infecção e convulsão (embora todos sejam muito raros) e, portanto, deve ser considerado apenas para pacientes nos quais todas as outras opções, incluindo neuroestimulação periférica com ENO, falharam.

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Cefaleia em salvas

Algoritmo de tratamento

ataque agudo: sem doença cardiovascular, doença cerebrovascular ou hipertensão não controlada

sumatriptana subcutânea

Opções primárias

oxigênio em sistema de alto fluxo

estimulação do nervo vago não invasiva (para cefaleia em salvas episódica)

zolmitriptana intranasal

Opções primárias

sumatriptana intranasal ou zolmitriptana oral

Opções primárias

lidocaína intranasal

Opções primárias

terapia transitória

Opções primárias

Opções secundárias

ataque agudo: com doença cardiovascular, doença cerebrovascular ou hipertensão não controlada

oxigênio em sistema de alto fluxo

estimulação do nervo vago não invasiva (para cefaleia em salvas episódica)

lidocaína intranasal

Opções primárias

terapia transitória

Opções primárias

tratamento preventivo para cefaleia em salvas episódica

verapamil

Opções primárias

galcanezumab

Opções primárias

lítio

Opções primárias

melatonina

Opções primárias

topiramato

Opções primárias

gabapentina

Opções primárias

divalproato de sódio

Opções primárias

tratamento preventivo para cefaleia em salvas crônica

verapamil

Opções primárias

estimulação do nervo vago não invasiva

lítio

Opções primárias

estimulação do nervo vago não invasiva

melatonina

Opções primárias

estimulação do nervo vago não invasiva

topiramato

Opções primárias

estimulação do nervo vago não invasiva

gabapentina

Opções primárias

estimulação do nervo vago não invasiva

galcanezumab

Opções primárias

estimulação do nervo vago não invasiva

divalproato de sódio

Opções primárias

estimulação do nervo vago não invasiva

cirurgia para cefaleia em salvas crônica refratária