Abordagem
O diagnóstico de cefaleia em salvas, como acontece com todas as cefaleias primárias, é um diagnóstico clínico. A cefaleia em salvas é frequentemente diagnosticada erroneamente, mais comumente como enxaqueca ou neuralgia do trigêmeo, apesar de apresentar sinais e sintomas distintos. Isso leva a atrasos no diagnóstico e no tratamento, às vezes de vários anos, o que pode afetar gravemente a qualidade de vida do paciente.[1][5]
História
Não há teste padrão, e o diagnóstico é baseado em uma história clínica detalhada, evidenciando as características de dor unilateral intensa, tipicamente periorbital, com agitação e características autonômicas cranianas unilaterais. Os sintomas do paciente devem atender aos critérios diagnósticos da Classificação Internacional de Cefaleias da International Headache Society (IHS), 3ª edição (ICHD-3), com quaisquer características atípicas que levantem a suspeita de uma causa secundária.[2] Consulte Critérios.
Sintomas e sinais
A dor é unilateral, tipicamente de início rápido e nas regiões orbital, periorbital e/ou temporal. A dor é excruciante, atingindo a intensidade máxima em minutos e durando cerca de 15 a 180 minutos antes de diminuir rapidamente. Os pacientes geralmente ficam inquietos ou agitados e não conseguem permanecer deitados. Por outro lado, os pacientes com enxaqueca geralmente relatam que a atividade física de rotina exacerba sua dor e permanecem o mais imóveis possível durante um ataque. Os sintomas autonômicos craniais ipsilaterais associados à dor incluem: lacrimejamento, hiperemia conjuntival ou vermelhidão, congestão nasal, rinorreia, edema facial e/ou da pálpebra, ptose, miose e sudorese facial e da testa.
A frequência dos ataques é de 1 em dias alternados até um máximo de 8 por dia, de acordo com os critérios da ICHD-3.[2] Números superiores devem gerar suspeita de hemicrania paroxística e devem levar a um teste terapêutico com indometacina. Aproximadamente 37% dos pacientes relatam uma hora previsível de início durante o dia, e 72% relatam ataques noturnos previsíveis que geralmente os despertam.
Os pacientes podem relatar sintomas associados, como náuseas e vômitos (aproximadamente 28% em um estudo) e fotofobia ou fonofobia ipsilateral (aproximadamente 60%).[3] Aura pode estar presente antes do ataque, na maioria das vezes com sintomas visuais ou sensoriais (relatados entre 7% e 23% dos pacientes).[3][19][20] Isso pode levar a um diagnóstico incorreto como enxaqueca.[1]
Fatores desencadeantes
Os fatores desencadeantes para ataques em salvas incluem álcool (relatado em 40% a 80% dos pacientes); sono (incluindo cochilos durante o dia, embora os ataques sejam mais comuns durante o sono noturno); interrupção circadiana; cheiros fortes (como perfume ou tinta); nitroglicerina sublingual; e mudanças climáticas. No caso do álcool e da nitroglicerina sublingual, os ataques de salvas geralmente são desencadeados até 1 hora após a ingestão, em contraste com a enxaqueca, onde os ataques são desencadeados várias horas depois. Para pacientes com cefaleia em salvas episódica, os fatores desencadeantes não provocam ataques fora de um período de salvas.[1]
Exame
O exame neurológico pode revelar síndrome de Horner parcial persistente ou ptose isolada, mesmo entre os surtos. No entanto, na maioria dos casos o exame será normal e quaisquer achados anormais requerem a investigação de uma causa secundária.
Exames laboratoriais
Não há nenhum exame laboratorial para detectar cefaleia em salvas.
A velocidade de hemossedimentação é verificada para descartar arterite de células gigantes em todos os pacientes com novo episódio de cefaleia com mais de 50 anos de idade. Alguns centros também verificarão a função da hipófise com exames de sangue, incluindo testes da função tireoidiana, hormônio luteinizante, hormônio folículo-estimulante, fator de crescimento semelhante à insulina-1, cortisol, prolactina, testosterona, estradiol, progesterona, glicose e hormônio do crescimento.
Exames de imagem e outras investigações
Não há exames de imagem para detectar a cefaleia em salvas.
A ressonância nuclear magnética (RNM) do crânio, sem e com contraste intravenoso com vistas particulares da hipófise e do seio cavernoso, é recomendada no momento do diagnóstico para eliminar causas estruturais secundárias, como lesões da hipófise ou lesões da fossa posterior.[21][22] Na presença de uma síndrome de Horner parcial ou casos refratários, recomenda-se a angiografia por ressonância magnética (ARM) da cabeça e pescoço.[23] Em pacientes com história de tabagismo, recomenda-se a obtenção de imagens adicionais do ápice do pulmão. A tomografia computadorizada pode ser usada caso a RNM seja contraindicada, mas ela é menos sensível e pode não detectar algumas lesões.[21]
No Reino Unido, as diretrizes do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) indicam que a necessidade de exames de imagem para pacientes com um primeiro surto de cefaleia em salvas deve ser revisada ou discutida com um neurologista ou especialista em cefaleia.[24]
Outros testes incluem:
A polissonografia para os pacientes com história que sugira apneia do sono (que tem sido sugerida como superrepresentada nos pacientes com cefaleia em salvas) e para os pacientes com cefaleia em salvas crônica clinicamente intratável[22]
ECG para descartar anormalidades de condução antes de iniciar o tratamento com bloqueadores dos canais de cálcio (isto é, verapamil) ou aumentar a dose de verapamil.[25]
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