Abordagem
O tratamento da sialadenite vai variar de acordo com o quadro clínico. A sialadenite bacteriana aguda pode causar um edema suficientemente significativo para comprometer as vias aéreas. É menos provável que um edema episódico recorrente durante a alimentação cause comprometimento das vias aéreas; logo, a abordagem de tratamento é adaptada aos sinais de apresentação. Na maioria dos casos de sialadenite, o manejo sintomático com hidratação, analgesia (anti-inflamatórios não esteroidais [AINEs]), sialogogos (por exemplo, pilocarpina, cevimelina, goma de mascar) para estimular a secreção salivar e massagem regular e suave da glândula proporcionam alívio. Deve-se administrar antibióticos empíricos de amplo espectro em caso de infecção. A sialadenite necrosante subaguda é rara, mas uma vez confirmada, geralmente se resolve entre 2 e 7 dias, com poucos relatos extrapalatais com duração superior a 1 semana e não requer tratamento adicional.[42]
Sinais de comprometimento das vias aéreas
Qualquer paciente com sinais de comprometimento das vias aéreas, como estridor, uso de músculos acessórios, batimento da asa do nariz, sibilo ou aumento da frequência respiratória, precisa de manejo definitivo das vias aéreas. O ideal é realizar uma intubação, mas, caso ela não seja bem-sucedida, pode ser necessária uma via aérea cirúrgica. Manobras simples, como elevar a cabeceira do leito, também podem ajudar, mas não é algo definitivo. Geralmente, os antibióticos são administrados por via intravenosa pelas primeiras 48 horas e, em seguida, reavaliados. Os antibióticos de amplo espectro (por exemplo, ampicilina/sulbactam ou clindamicina) são recomendados inicialmente, enquanto os resultados das culturas não estiverem disponíveis. Os pacientes com comprometimento das vias aéreas podem precisar de hidratação intravenosa na ausência de ingestão oral adequada ou segura. Além disso, o paciente pode não estar recebendo nada por via oral devido a uma possível cirurgia e pode estar em uso de fluidoterapia intravenosa.
Sialadenite bacteriana aguda
Normalmente, é necessário hospitalizar os pacientes com febre alta que estejam incapacitados de abrir completamente a boca (cerca de 40 mm) ou com sinais de comprometimento de nervo craniano (os nervos cranianos VII [facial], IX [glossofaríngeo] e XII [hipoglosso] podem ser afetados por edema glandular). Esses pacientes precisam de uma observação cuidadosa para sinais iminentes de comprometimento das vias aéreas, cuidados de suporte gerais e antibióticos empíricos de amplo espectro após a realização das culturas adequadas (sangue e pus do orifício ductal, se presente). Antibióticos intravenosos são, geralmente, oferecidos nas primeiras 48 horas e podem ser continuados ou trocados para uma alternativa oral se houver melhora clínica e a febre desaparecer. Betalactâmicos ou vancomicina são, geralmente, considerados opções de primeira linha. Clindamicina ou metronidazol são alternativas aceitáveis. Cefalosporinas e fluoroquinolonas foram identificadas por uma revisão sistemática como apresentando farmacocinética favorável, particularmente na saliva.[43]
A European Medicines Agency (EMA) recomenda que os antibióticos fluoroquinolonas sejam restritos para uso em infecções bacterianas graves e com risco de vida apenas devido aos seus efeitos adversos (por exemplo, tendinite, ruptura de tendão, artralgia, neuropatias e outros efeitos musculoesqueléticos ou do sistema nervoso). Além disso, ela recomenda que a fluoroquinolona não seja usada para infecções leves a moderadas, a menos que outros antibióticos adequados à infecção específica não possam ser usados; e que também não seja usada para tratar infeções não graves, não bacterianas ou autolimitadas. Pacientes idosos e os que apresentam comprometimento renal ou tenham sofrido transplante de órgãos sólidos e aqueles tratados com corticosteroides têm maior risco de danos nos tendões. Deve-se evitar a coadministração de uma fluoroquinolona e um corticosteroide.[44] A Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA) do Reino Unido respalda estas recomendações.[45] A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA emitiu uma comunicação de segurança semelhante em 2016, restringindo o uso de fluoroquinolonas em casos de sinusite aguda, bronquite aguda e infecções do trato urinário não complicadas.[46] Além dessas restrições, a FDA emitiu avisos sobre o aumento do risco de dissecção de aorta, hipoglicemia significativa e efeitos adversos para a saúde mental em pacientes que tomam fluoroquinolonas.[47][48]
Se o paciente com sialadenite estiver apirético e os nervos cranianos não tiverem sido afetados, a antibioticoterapia ambulatorial em geral será suficiente, mas uma avaliação após 24 horas é recomendada. Se a afecção estiver se agravando, pode ser necessário hospitalizar o paciente e tratá-lo com antibióticos intravenosos. Pacientes idosos com comorbidades significativas podem se beneficiar de um curto período de tratamento no hospital mesmo na ausência de febre, trismo ou comprometimento de nervo craniano.
Outros tratamentos clínicos incluem terapias conservadoras, como hidratação, analgesia (AINEs), sialogogos para estimular a secreção salivar e massagem regular e suave da glândula (por exemplo, massagem da parte de trás/superior da glândula para expelir a saliva em direção à frente e ao ducto principal para a boca). Alguns pacientes podem achar que a aplicação tópica de cubos de gelo proporciona algum alívio.
Os corticosteroides podem apresentar benefícios na redução do edema dos tecidos moles.[49]
Caso um abscesso seja identificado, isso pode requerer incisão cirúrgica e drenagem. Deve-se considerar intervenção cirúrgica para abscessos flutuantes maduros. A localização do abscesso determina a abordagem cirúrgica. Na glândula submandibular, podem ser adequadas uma abordagem intraoral, uma abordagem extraoral ou uma combinação de abordagens. Nos abscessos da parótida, geralmente é necessária uma abordagem externa. Deve-se tomar cuidado para evitar lesão do nervo facial.
Sialadenite obstrutiva
O manejo do quadro agudo é feito com terapias conservadoras, como hidratação, analgesia (AINEs), sialogogos para estimular a secreção salivar e massagem regular e suave da glândula. O conforto temporário pode ser obtido com ingestão regular de água e outros líquidos sem açúcar.
Em pacientes com sialolitíase, pode haver a necessidade de intervenção cirúrgica para remover o cálculo do sistema ductal. A localização do cálculo determina o procedimento.
A sialoendoscopia intervencionista usando um endoscópio semirrígido com irrigação vem sendo usada cada vez mais como terapia de primeira linha para sialolitos nos ductos distais das glândulas submandibulares e parótidas.[50] Uma metanálise demonstrou que a sialoendoscopia é segura e eficaz, além de preservar a glândula.[51] Essa abordagem também foi descrita para evocação de corpos estranhos.[52]
De forma alternativa, se o sialolito for considerado acessível para remoção direta, o corte do duto salivar com canulação e remoção direta do cálculo deverão ser considerados. Na glândula submandibular, os cálculos próximos à abertura do ducto de Wharton devem ser tratados através de canulação do ducto e remoção do cálculo com uma abordagem intraoral. Aproximadamente 40% dos cálculos submandibulares podem ser manejados dessa forma. Em um pequeno número de casos, os cálculos da glândula parótida próximos à abertura do ducto de Stensen podem ser tratados de forma semelhante. No entanto, a anatomia do ducto é de tal forma que pode ocorrer estenose pós-operatória. Por isso, esse procedimento raramente é apropriado. Além disso, a maioria dos cálculos da parótida é mais distal ou está no interior do sistema de ductos intraglandulares e não é acessível a essa abordagem.
Pode-se usar uma litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO) guiada por ultrassonografia para os cálculos no interior do sistema de ductos intraglandulares.[31]
Em caso de infecção, deve-se administrar uma antibioticoterapia empírica após a obtenção das culturas apropriadas. Se um cálculo for removido, a massagem das glândulas salivares deve ser realizada várias vezes ao dia, combinada com sialogogos para estimular o fluxo salivar.[31]
Sialadenite autoimune
O manejo do quadro agudo é feito com terapias conservadoras, como hidratação, analgesia (AINEs), sialogogos para estimular a secreção salivar e massagem regular e suave da glândula. O conforto temporário pode ser obtido com ingestão regular de água e outros líquidos sem açúcar. De modo contínuo, pode-se utilizar substitutos salivares (saliva artificial) para aumentar a lubrificação e hidratação dos tecidos orais. Outras alternativas incluem géis (géis de fluoreto), pastilhas ou gomas de mascar que estimulam a saliva, enxaguantes bucais e cremes dentais disponíveis mediante prescrição médica. O conforto temporário pode ser obtido com ingestão regular de água e outros líquidos sem açúcar. Os sialogogos colinérgicos podem ter o benefício de estimular a secreção de saliva. Os sintomas da sialadenite autoimune muitas vezes melhoram após o tratamento clínico especializado da doença subjacente, como síndrome de Sjögren ou doença relacionada à IgG4, que pode envolver terapia de imunossupressão ou com corticosteroide.
Sialadenite necrosante subaguda
A sialadenite necrosante subaguda é rara, mas uma vez confirmada, geralmente se resolve entre 2 e 7 dias, com poucos relatos extrapalatais com duração superior a 1 semana e não requer tratamento adicional.[42]
Sialadenite recorrente de qualquer causa
Após o manejo da sialadenite aguda, pode haver a necessidade de tratamento cirúrgico adicional.
A sialadenite recorrente crônica e a sialolitíase de longa duração podem causar atrofia da glândula salivar, o que predispõe a mais episódios de sialadenite aguda. Se o paciente estiver tendo ataques frequentes (>3 vezes ao ano) ou graves, deve-se considerar a excisão cirúrgica da glândula afetada.
Em pacientes com sialadenite esclerosante crônica sintomática, recomenda-se a remoção da glândula afetada.
A recuperação da função da glândula salivar está relacionada a fatores como extensão e gravidade da infecção glandular, diâmetro e número de sialolitos (se presente), posição dos cálculos e idade dos pacientes.[31]
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