Choque

Visão geral 
Teoria 
Diagnóstico 
Tratamento 
ACOMPANHAMENTO 
Recursos 

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

todos os pacientes

1ª linha – avaliação das vias aéreas, respiração e circulação

Back

1ª linha –

avaliação das vias aéreas, respiração e circulação

A avaliação e o tratamento ocorrem concomitantemente. Nesse estágio, a etiologia do choque pode não estar clara. Os primeiros passos importantes são garantir vias aéreas desobstruídas (através de intubação, se necessário) e otimizar o fornecimento de oxigênio com oxigênio suplementar, geralmente visando saturações de oxigênio arterial de 94% a 98%.[34] A suplementação de oxigênio de rotina para atingir saturações de oxigênio mais elevadas foi relacionada à vasoconstrição coronária e arterial pulmonar no infarto do miocárdio.[66][67] Para pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica induzida por sepse, o oxigênio nasal de alto fluxo é recomendado em vez da ventilação não invasiva.[2]

O monitoramento contínuo é fundamental para avaliar a resposta à terapia e conduzir o tratamento. Isso inclui a observação clínica, repetidas leituras da pressão arterial, frequência respiratória, saturações de oxigênio, pulso, nível de consciência e monitorização do traçado do eletrocardiograma (ECG). No ambiente de cuidados intensivos, a capnografia contínua pode auxiliar na avaliação do choque.[36] O fluxo lateral ou a capnografia direta (quando as vias aéreas endotraqueais estão em vigor) pode ser útil na avaliação da perfusão pulmonar compatível com a ventilação.[36] O nível de lactato deve diminuir se o paciente estiver melhorando clinicamente.[2] O tratamento depende do monitoramento contínuo dessas variáveis e deve ser direcionado de acordo com suas respostas.

associado a – tratamento específico de causa subjacente

Back

associado a –

tratamento específico de causa subjacente

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A causa subjacente do choque precisa ser identificada o quanto antes. Indica as prioridades mais críticas do tratamento.

No choque cardiogênico secundário a um grande infarto do miocárdio, a revascularização urgente das artérias coronárias, por intervenção coronária percutânea, infusão coronariana direta de trombolíticos ou cirurgia cardiovascular, reduz a mortalidade.[54][82]

Distúrbios graves do ritmo devem ser corrigidos com urgência em pacientes com insuficiência cardíaca aguda e condições instáveis, usando terapia medicamentosa, cardioversão elétrica ou estimulação temporária.[3]

O tamponamento cardíaco pode necessitar de uma drenagem; a pericardiocentese no monitoramento com ECG pode ter um efeito drenando apenas 30 mL, mas pode não ser bem-sucedida se o sangue estiver coagulado. Pode haver a necessidade de uma drenagem pericárdica ou cirurgia de janela pericárdica.

Uma embolia pulmonar, o choque é a indicação mais amplamente aceita para trombólise.[108][109] A embolectomia de emergência é uma alternativa, sobretudo quando a trombólise é contraindicada ou falhou.

Para o choque anafilático, a adrenalina intramuscular é recomendada como o tratamento mais importante por todas as principais diretrizes.[61][62][63]

O reconhecimento e o tratamento precoces do choque séptico são essenciais para melhorar os desfechos. As boas práticas atuais baseiam-se nas evidências de pacotes de cuidados na sepse.[2][88][89][90] As diretrizes de tratamento da Surviving Sepsis Campaign (SSC) permanecem sendo os padrões mais amplamente aceitos.[2] As diretrizes da SSC recomendam obter hemoculturas antes da administração de antibióticos; administrar antimicrobianos imediatamente, de preferência até 1 hora após o reconhecimento (em adultos com possível choque séptico ou alta probabilidade de sepse); administrar antimicrobianos empíricos com cobertura de MRSA em pacientes com sepse ou choque séptico com alto risco de MRSA; administrar 30 mL/kg de cristaloide para hipotensão nas primeiras 3 horas de ressuscitação; obter medidas seriadas de lactato sanguíneo; almejar uma pressão arterial média ≥65 mmHg em pacientes com choque séptico em uso de vasopressores. Para adultos com diagnóstico inicial de sepse ou choque séptico e controle de foco adequado, em que a duração ideal da terapia não está clara, recomenda-se uma combinação de procalcitonina e avaliação clínica para decidir quando suspender os antimicrobianos.[2] A SSC sugere corticosteroides intravenosos em adultos com choque séptico e necessidade contínua de terapia vasopressora.[2]

Choque hemorrágico devido a trauma requer uma abordagem em equipe com atenção voltada à identificação da causa e ao controle da hemorragia o quanto antes. A hemorragia maciça devida a trauma geralmente é associada à fibrinólise, que exacerba ainda mais a hemorragia por meio da inibição da formação de coágulos. Agentes antifibrinolíticos podem oferecer efeito benéfico em associação com transfusão de sangue e líquidos na estabilização de pacientes de choque por trauma.[91] A infusão extremamente agressiva de líquidos pode aumentar a taxa de sangramento no choque hemorrágico: em particular, quando as pressões arteriais médias são >40 mmHg.[77]

O pneumotórax hipertensivo requer descompressão urgente através de toracocentese por agulha.

Descompressão por agulha de um pneumotórax hipertensivo – Vídeo de demonstração

Como descomprimir um pneumotórax hipertensivo. Demonstra a inserção de uma cânula intravenosa de grosso calibre no quarto espaço intercostal em um adulto.

Considerar – agentes vasoativos

Back

Considerar –

agentes vasoativos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A infusão intravenosa em curto prazo de um agente vasoativo (vasopressor e/ou inotrópico) deve ser considerada nos pacientes com hipotensão (PA sistólica <90 mmHg) e/ou sinais ou sintomas de hipoperfusão, independentemente de um status de enchimento adequado.[4]

Os pacientes que requerem medicamentos vasoativos (vasopressores/inotrópicos) precisam de monitoramento contínuo em um ambiente de cuidados intensivos. Agentes vasoativos podem causar taquicardia e induzir arritmias e isquemia miocárdica.[4] A seleção dos agentes vasoativos apropriados deve ocorrer apenas sob supervisão de especialistas em cuidados intensivos e pode variar de acordo com o tipo de choque, a preferência do médico e as diretrizes de prática locais.

O suporte com inotrópicos intravenosos pode aumentar o débito cardíaco e melhorar a hemodinâmica nos pacientes que apresentam choque cardiogênico.[4] Não há evidências robustas que sugiram um benefício claro de um agente inotrópico em relação a outro no choque cardiogênico.[78] Em geral, a escolha do agente inotrópico específico é orientada pela pressão arterial, pelas arritmias concomitantes e pela disponibilidade do medicamento.[4] Os inotrópicos devem ser usados com cautela, pois há indícios de que eles podem aumentar a mortalidade.[3][4][79] Os inotrópicos devem ser descontinuados se houver arritmias sustentadas ou isquemia coronária sintomática. Recomenda-se o monitoramento contínuo da frequência cardíaca durante a infusão de inotrópicos.

Os vasopressores são comumente recomendados somente após uma ressuscitação volêmica adequada.[2][3] A dose geralmente é ajustada para atingir uma pressão arterial média de ≥65 mmHg ou uma pressão arterial sistólica de ≥90 mmHg.[2][77][80] Os vasopressores aumentam o risco de isquemia tecidual e necrose em uma maneira dose-dependente.

Consulte um especialista para obter orientação sobre esquemas e doses de vasopressores/inotrópicos adequados.

sem suspeita de choque cardiogênico

associado a – fluidoterapia intravenosa

Back

associado a –

fluidoterapia intravenosa

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Diretrizes baseadas em evidências para o manejo do choque séptico recomendam 30 mL/kg de cristaloides por via intravenosa nas primeiras 3 horas.[2] O manejo contínuo é direcionado pelo monitoramento contínuo da perfusão dos órgãos e da hemodinâmica. A ressuscitação na sepse deve ser guiada por medidas dinâmicas em vez de exame físico ou medidas estáticas isoladamente. Os parâmetros dinâmicos incluem resposta à elevação passiva do membro inferior ou fluidoterapia em bolus, usando o volume sistólico, a variação do volume sistólico, a variação da pressão de pulso ou a ecocardiografia, quando disponível. Prever o efeito de volume adicional em qualquer paciente individual requer um julgamento clínico considerável, pois ainda não foi identificada nenhuma medida específica, simples e precisa. A pressão venosa central e os parâmetros ultrassônicos (diâmetro e colapsibilidade da veia cava inferior central e fluxo sanguíneo da aorta) são úteis.[2][64][77] Comumente, a infusão é interrompida quando a pressão arterial sistólica atinge 90 mmHg ou surge a preocupação com o desenvolvimento de sobrecarga de volume (estertores pulmonares ou suspeita de edema pulmonar).

O principal risco com a ressuscitação volêmica é o edema pulmonar. No choque hemorrágico, a infusão extremamente agressiva de líquidos pode aumentar o índice de sangramento: sobretudo quando as pressões arteriais médias forem de >40 mmHg.[77]

Se não houver evidência ou suspeita de edema pulmonar secundário à insuficiência cardíaca, a administração precoce de líquidos é mais importante do que o tipo de líquido (cristaloide ou coloide).[69][70][71] Não há nenhuma evidência de qualquer benefício de sobrevida com o uso de fluidos coloides em vez de cristaloides.[71][110][111][112][113] [ ] [Evidência B] Há evidências de que cristaloides balanceados podem ser preferíveis ao soro fisiológico em pacientes críticos em terapia intensiva, embora outros estudos não tenham encontrado diferenças.[74][114] A Surviving Sepsis Campaign recomenda cristaloides balanceados em pacientes com sepse ou choque séptico.[2] Soluções que contêm hidroxietilamido (HES) estão associadas com desfechos adversos, inclusive lesão renal e morte, principalmente em pacientes em estado crítico e naqueles com sepse.[77][115] Diante dos riscos graves causados a essas populações de pacientes, o Pharmacovigilance Risk Assessment Committee da European Medicines Agency, em fevereiro de 2022, recomendou suspender as soluções com HES para infusão na Europa.[73] A Surviving Sepsis Campaign não recomenda o uso de amidos para os pacientes com sepse e choque séptico.[2] Nos EUA, a Food and Drug Administration (FDA) divulgou alterações em alertas de segurança, em julho de 2021, para soluções que contêm HES, declarando que produtos com HES não devem ser usados, a menos que uma alternativa adequada de tratamento não esteja disponível.[72]

Se houver oclusão aguda inferior (artéria coronária direita) ou infarto do ventrículo direito, a hipotensão é inicialmente corrigida (antes da trombectomia) com administração cuidadosa de fluidos para melhorar o enchimento do ventrículo direito e o débito cardíaco geral.[75]

Considerar – hemoderivados

Back

Considerar –

hemoderivados

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Indicados em pacientes com hemorragia aguda ou anemia profunda devido à perda crônica de eritrócitos.[76]

Considerar – ácido tranexâmico

Back

Considerar –

ácido tranexâmico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para pacientes com hemorragia intensa causada por trauma, o ácido tranexâmico pode ser usado dentro de 3 horas da lesão inicial. Uma metanálise encontrou fortes evidências de que o tratamento deve ser imediato para se obter benefício de sobrevida máximo, com um pequeno atraso associado a maior mortalidade.[116] Ele deve ser evitado caso haja estado hipercoagulável conhecido.

Opções primárias

ácido tranexâmico: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

com suspeita de choque cardiogênico

Considerar – fluidoterapia intravenosa

Back

Considerar –

fluidoterapia intravenosa

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Indicada para pacientes sem evidência de edema pulmonar (ou seja, pulmões limpos na ausculta, radiografia torácica sem sinais de edema pulmonar). A fluidoterapia intravenosa deve ser administrada com cautela, com avaliação frequente do paciente quanto a sinais de desenvolvimento de sobrecarga hídrica. A administração agressiva de líquidos no cenário de choque cardiogênico pode piorar o estado do choque e levar ao início de um edema pulmonar agudo.

Na ausência de sinais de sobrecarga hídrica (clinicamente determinada por ausculta do pulmão para avaliar estertores ou por radiografia torácica) em um paciente com choque cardiogênico, as diretrizes europeias recomendam prova volêmica com >200 mL/15-30 minutos de solução salina ou Ringer com lactato.[3] O manejo contínuo é direcionado pelo monitoramento contínuo da perfusão dos órgãos e da hemodinâmica. Prever o efeito de volume adicional em qualquer paciente individual requer um julgamento clínico considerável, pois ainda não foi identificada nenhuma medida específica, simples e precisa. A pressão venosa central e os parâmetros ultrassônicos (diâmetro e colapsibilidade da veia cava inferior central e fluxo sanguíneo da aorta) são úteis.[64][77] Comumente, a infusão é interrompida quando a pressão arterial sistólica atinge 90 mmHg ou surge a preocupação com o desenvolvimento de sobrecarga de volume (estertores pulmonares ou suspeita de edema pulmonar).

A oferta de líquido é mais importante que o tipo de líquido (cristaloide ou coloide).[69][70][71] Não há nenhuma evidência de qualquer benefício de sobrevida com o uso de fluidos coloides em vez de cristaloides.[71][110][111][112][113] [ ] [Evidência B] Há evidências de que cristaloides balanceados podem ser preferíveis ao soro fisiológico em pacientes críticos em terapia intensiva, embora outros estudos não tenham encontrado diferenças.[74][114] A Surviving Sepsis Campaign recomenda cristaloides balanceados em pacientes com sepse ou choque séptico.[2] Soluções que contêm hidroxietilamido (HES) estão associadas com desfechos adversos, inclusive lesão renal e morte, principalmente em pacientes em estado crítico e naqueles com sepse.[77][115] Diante dos riscos graves causados a essas populações de pacientes, o Pharmacovigilance Risk Assessment Committee da European Medicines Agency, em fevereiro de 2022, recomendou suspender as soluções com HES para infusão na Europa.[117] A Surviving Sepsis Campaign não recomenda o uso de amidos para os pacientes com sepse e choque séptico.[2] Nos EUA, a Food and Drug Administration (FDA) divulgou alterações em alertas de segurança, em julho de 2021, para soluções que contêm HES, declarando que produtos com HES não devem ser usados, a menos que uma alternativa adequada de tratamento não esteja disponível.[72]

Considerar – nitroglicerina

Back

Considerar –

nitroglicerina

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes com choque cardiogênico com edema pulmonar e pressão arterial relativamente estável (com pressão arterial sistólica >90 mmHg) podem se beneficiar da redução da pós-carga com nitroglicerina.

Opções primárias

nitroglicerina: 5-20 microgramas/minuto em infusão intravenosa inicialmente, ajustar a dose até obter o efeito desejado (melhora da função cardíaca e diminuição dos sintomas de edema pulmonar), máximo de 200 microgramas/minuto

Considerar – suporte circulatório mecânico (SCM) temporário

Back

Considerar –

suporte circulatório mecânico (SCM) temporário

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Dispositivos de suporte circulatório mecânico temporário (por exemplo, oxigenação por membrana extracorpórea ou bomba de balão intra-aórtico) devem ser considerados nos pacientes com choque cardiogênico persistente mantido apesar de uma terapia com inotrópicos.[3][4] O suporte circulatório mecânico temporário em candidatos adequadamente selecionados deve ser iniciado assim que possível, com suporte suficiente para reverter completamente as potenciais consequências hemometabólicas do choque. Caso haja demora para o suporte inicial suficiente com o suporte circulatório mecânico temporário, o agravamento da perfusão de órgãos-alvo e os desequilíbrios metabólicos podem dificultar tentativas futuras.[81] Os benefícios hemodinâmicos dos dispositivos específicos variam, e há poucos estudos comparativos randomizados. Complicações vasculares, hemorrágicas e neurológicas são comuns para os dispositivos de suporte circulatório mecânico e, geralmente, o risco dessas complicações deve ser considerado no cálculo para proceder com esse suporte.[4] O suporte circulatório mecânico requer uma equipe multidisciplinar de especialistas para sua implantação e manejo.[3] A intensificação das terapias mecânica e farmacológica deve ser considerada no contexto de equipes multidisciplinares compostas por especialistas em insuficiência cardíaca e cuidados intensivos, cardiologistas intervencionistas e cirurgiões cardíacos.[4][81]

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal

Choque

Algoritmo de tratamento

todos os pacientes

avaliação das vias aéreas, respiração e circulação

tratamento específico de causa subjacente

agentes vasoativos

fluidoterapia intravenosa

hemoderivados

ácido tranexâmico

Opções primárias

fluidoterapia intravenosa

nitroglicerina

Opções primárias

suporte circulatório mecânico (SCM) temporário