Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
lactato (gasometria arterial)
Exame
O lactato alto é menos sensível e também menos específico para choque do que é aceito comumente. Os níveis de lactato são determinados pela taxa de produção (hipóxia, glicólise) e clearance. O lactato alto indica hipoperfusão grave e choque. Os cortes para hiperlactacidemia variam: >2 mmol/L (>18 mg/dL) é o mais comumente utilizado.[41] Um lactato venoso baixo ou normal elimina a preocupação de um lactato arterial elevado.
Resultado
>2 mmol/L (>18 mg/dL) é sugestivo de hipoperfusão tecidual
gasometria
Exame
Acidemia é um achado comum, pelo menos no choque grave. Pode ser metabólica, devido aos altos níveis de lactato e lesão renal aguda, e/ou respiratória, devido à hipercapnia.
A hipóxia indica fornecimento inadequado de oxigênio, e é necessário oxigênio suplementar, especialmente se <60 mmHg (<8 kPa). É útil comparar com um resultado prévio, caso disponível.
O deficit de base indica o grau de deficit de volume e é especialmente útil na hemorragia aguda.
A gasometria venosa está sendo cada vez mais utilizada por ser menos invasiva e menos dolorosa que a gasometria arterial.[34]
Resultado
arterial <7.35 indica acidose; PaO₂ normal ou baixo (intervalo normal é 80-100 mmHg/9.3 a 13.3 kPa); deficit de base de 2 a -2 mEq/L é basal normal; venoso: pH <7.31 indica acidose; deficit de base de 6 a 8 mEq/L é basal normal
Hemograma completo
Exame
A Hb geralmente subestima o volume sanguíneo perdido, e uma tendência é mais significativa que um número absoluto, a menos que seja bem baixo.
Resultado
A hemoglobina (Hb) <100 g/L (<10 g/dL) é sugestiva de hemorragia como causa; no entanto, pode ser normal nos estágios iniciais devido à vasoconstrição; a contagem de leucócitos pode ser <4 ou >12 x 10³/microlitro se houver presença de sepse
ureia e creatinina
eletrólitos séricos
Exame
Eletrólitos séricos devem ser medidos na avaliação inicial e regularmente até o paciente melhorar.[32][43]
Resultado
eletrólitos séricos frequentemente alterados (por exemplo, hipercalemia em trauma, lesão renal aguda e cetoacidose diabética; hipocalemia com diarreia ou vômito; hipernatremia em queimaduras e diarreia ou vômito; hiponatremia em trauma e às vezes em diarreia e vômito)
estudos de coagulação (razão normalizada internacional [INR], tempo de tromboplastina parcial [TTP] ativada)
Exame
Teste inicial, especialmente antes da inserção do cateter central.
Resultado
pode ser prolongada (por exemplo, coagulação intravascular disseminada associada a choque séptico)
glicose sanguínea
Exame
Pode apresentar hipoglicemia ou hiperglicemia.[35]
Resultado
pode estar baixo ou alto
anion gap
Exame
Avaliação do anion gap para glicose elevada a fim de avaliar a cetoacidose diabética. Também encontrada em algumas formas de toxicidade por álcool.[44]
O anion gap é calculado pela subtração da soma do cloreto sérico e do bicarbonato da concentração sódica medida.[45][46]
Resultado
o anion gap pode estar elevado (até >10-12 mEq/L)
proteína C-reativa
Exame
Altos níveis de proteína C-reativa (>200 mg/L [>1904.8 nanomoles/L]) indicam inflamação grave. Quanto mais elevado o volume, maior o grau da inflamação. Concentrações menores (<200 mg/L [<1904.8 nanomoles/L]) podem ser encontradas em estados de sepse, mas também após infarto agudo do miocárdio ou cirurgia.
Resultado
valores altos sugerem infecção e inflamação; deve-se considerar sepse como uma causa
procalcitonina
Exame
Níveis elevados de procalcitonina foram associados a sepse e podem ajudar a diferenciá-la de causas de síndrome da resposta inflamatória sistêmica.[47][48] Níveis altos de PCT estão associados a mortalidade devida a sepse em acompanhamento de 90 dias. Outros estados pró-inflamatórios, como pancreatite aguda, trauma, cirurgia de grande porte e queimaduras, também podem aumentar a procalcitonina.[49] As alterações nos níveis de procalcitonina podem ocorrer depois daquelas dos níveis de lactato, embora as alterações nos dois marcadores combinados sejam altamente preditivas de desfecho de 24 e 48 horas.[50] Para adultos com diagnóstico inicial de sepse ou choque séptico e controle de foco adequado, em que a duração ideal da terapia não está clara, recomenda-se uma combinação de procalcitonina e avaliação clínica para decidir quando suspender os antimicrobianos.[2]
Resultado
valores altos sugerem sepse
eletrocardiograma (ECG)
Exame
Muito útil em ajudar a determinar a etiologia do choque, sobretudo causas cardiogênicas.[1][3][15][31]
Na embolia pulmonar, o padrão S1Q3T3 clássico da distensão cardíaca direita pode ser observado, mas sua ausência não descarta embolia pulmonar como uma causa; geralmente haverá somente taquicardia sinusal presente.
No tamponamento cardíaco, pode-se observar amplitudes baixas ou com QRS variável.
Resultado
pode revelar a causa do choque: arritmia (taquicardia ventricular ou supraventricular, bloqueio cardíaco) ou isquemia coronariana (elevação do segmento ST, novo bloqueio de ramo, ondas T invertidas); pode revelar evidências de anormalidades eletrolíticas subjacentes (por exemplo, hipocalemia ou hipercalemia)
Investigações a serem consideradas
radiografia torácica
Exame
Geralmente útil na determinação da causa do choque (por exemplo, pneumonia, alargamento aórtico, coração globular no tamponamento cardíaco).[1][3]
A radiografia torácica geralmente não é necessária se houver suspeita de pneumotórax hipertensivo; descompressão é a intervenção de primeira linha.
Resultado
pode identificar hemotórax, mediastino alargado com ruptura aórtica; a aparência de sombra cardíaca pode sugerir tamponamento, mas isso não é diagnóstico; pode identificar pneumonia como causa de ou associada a choque séptico
Ultrassonografia realizada de acordo com o protocolo Focused Assessment with Sonography for Trauma
Exame
Pode ser realizada rapidamente à beira do leito na procura de líquido livre (geralmente sangue) ao redor do coração (derrame pericárdico) ou no abdome (sugestivo de lesão intra-abdominal). A sensibilidade depende do operador.
Resultado
identifica líquido livre no abdome ou derrame pericárdico
ecocardiografia
Exame
Útil para identificar tamponamento pericárdico (quando a ultrassonografia realizada de acordo com o protocolo FAST não está disponível), depressão miocárdica (infarto, miocardite), falha no ventrículo direito (infarto, embolia pulmonar), doença valvar aguda crítica (endocardite, ruptura da corda) e hipovolemia (pequenos diâmetros dos ventrículos e da veia cava).[1][15][51][52][53][54]
Resultado
débito cardíaco e volume sistólico, derrame pericárdico, baixa fração de ejeção do ventrículo esquerdo, acinesia regional, dilatação e contratilidade dos ventrículos, disfunção valvar
dióxido de carbono ao final da expiração (capnografia)
Exame
O fluxo lateral ou a capnografia direta (quando as vias aéreas endotraqueais estão em vigor) pode ser útil na avaliação da perfusão pulmonar compatível com a ventilação. No ambiente de cuidados intensivos, o dióxido de carbono expirado abaixo do esperado (ou decrescente) medido por capnografia está associado a uma combinação prejudicada de perfusão e ventilação pulmonar. Isso pode ajudar a determinar a presença de choque.[36]
Resultado
pode avaliar a correspondência prejudicada de perfusão pulmonar e ventilação
ultrassonografia do tórax
Exame
Útil para identificar líquidos nos espaços pleurais e consolidação, bem como possíveis aneurismas da raiz aórtica.
Um retalho de dissecção também pode ser observado, mas a ultrassonografia tem sensibilidade limitada para dissecção da aorta e sangramento retroperitoneal. Se houver suspeita de qualquer uma delas, a tomografia computadorizada (TC) seria a investigação de escolha.
Resultado
pode detectar derrames pleurais ou aneurisma da raiz aórtica; pode identificar consolidação pulmonar consistente com insuficiência cardíaca ou pneumonia
ultrassonografia do abdome
Exame
Útil para identificar sangue no peritônio e aneurismas da aorta abdominal. A ultrassonografia também pode detectar o diâmetro, a pulsação e a colapsibilidade da veia cava inferior (VCI), que podem ser usados para estimar o volume intravascular total; na hipovolemia, o diâmetro e a pulsação da VCI são reduzidos e a colapsibilidade é aumentada.
Um retalho de dissecção também pode ser observado, mas a ultrassonografia tem sensibilidade limitada para dissecção da aorta e sangramento retroperitoneal. Se houver suspeita de qualquer uma delas, a tomografia computadorizada (TC) seria a investigação de escolha.
Resultado
pode detectar aneurisma da aorta abdominal e sangue peritoneal
TC do tórax, abdome e pelve
Exame
A TC pode identificar ou descartar de forma muito eficiente muitas etiologias potenciais de choque, mas é potencialmente insegura em um paciente hemodinamicamente instável. Os pacientes devem estar estabilizados antes de serem transferidos à sala de imagem. Muito útil em pacientes com trauma com múltiplas lesões.[55][56]
Resultado
pode detectar o local da hemorragia, focos de infecção ou infarto, embolia pulmonar, dissecção da aorta ou aneurisma
angiografia pulmonar por tomografia computadorizada
Exame
A angiografia pulmonar por tomografia computadorizada (APTC) pode identificar embolia pulmonar (EP), juntamente com outras ferramentas de avaliação apropriadas. A APTC é a ferramenta de investigação preferencial para a confirmação definitiva da EP e é apropriada para uso na maioria (mas não em todos) os pacientes.[57][58]
Resultado
A EP é confirmada pela visualização direta do trombo em uma artéria pulmonar; aparece como uma falha parcial ou completa do enchimento intraluminal
urinálise e teste de gravidez urinário
Exame
Útil para detectar sinais de infecção na suspeita de sepse. Teste de gravidez urinário rápido para mulheres em idade fértil.
Resultado
gonadotrofina coriônica humana beta positiva em gravidez ectópica; sinais de infecção incluem sangue, nitritos e leucócitos; cetonas podem estar presentes na cetoacidose diabética ou vômitos e diarreia
ultrassonografia pélvica
Exame
Útil na avaliação de uma possível gravidez ectópica caso o teste de gravidez de urina seja positivo.
Resultado
pode mostrar útero ectópico ou vazio sugerindo gravidez ectópica
radiografia de ossos longos
Exame
As fraturas do fêmur podem causar choque devido à perda de sangue, principalmente em idosos.
Resultado
fraturas de ossos longos
radiografia da coluna
Exame
Útil se houver suspeita de lesão medular em casos de choque neurogênico.
Resultado
fratura da espinha
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