Abordagem

O tratamento de pacientes com fraturas de costela depende da idade do paciente, do número de costelas fraturadas e das lesões concomitantes. Um paciente com múltiplas lesões requer avaliação por especialistas adequados. Com lesões na parede torácica, o objetivo principal é determinar a extensão das lesões da caixa torácica e de outros sistemas de órgãos.

Pacientes idosos e pacientes com >2 fraturas de costela estão sujeitos a um risco mais elevado de complicações pulmonares, como atelectasia, oxigenação insuficiente e comprometimento respiratório.[27]​ Portanto, justifica-se a internação para controle da dor, higiene pulmonar (técnicas de remoção de muco e secreções), respiração profunda, mobilização precoce e observação.[27][42]​ A transferência para um centro que possua unidade de cuidados pulmonares intensivos ou uma equipe especialista em trauma pode ser indicada em decorrência do aumento da morbidade e mortalidade nesse subgrupo.

Fraturas de costela únicas sem lesões associadas frequentemente são tratadas com controle da dor, fisioterapia e mobilização.​ É importante lembrar que até mesmo fraturas de costela únicas podem estar associadas com morbidade e mortalidade significativas, particularmente em pacientes frágeis e com idade avançada.[43]​​ Fraturas de estresse, que ocorrem frequentemente em atletas, inicialmente são tratadas com períodos de repouso, analgesia e modificação das atividades até a remissão dos sintomas.[44]

Analgesia

É imprescindível o tratamento da dor, pois, assim, é possível melhorar a função pulmonar e reduzir o risco de complicações pulmonares, como atelectasia, oxigenação insuficiente e comprometimento respiratório.[27]​ Recomenda-se analgesia individualizada com base na idade, nível de dor e extensão da lesão em pacientes com várias costelas fraturadas.[45]

A analgesia controlada pelo paciente, tipicamente com morfina e suplementada com analgésicos orais (por exemplo, anti-inflamatórios não esteroidais [AINEs]), é recomendada em pacientes estáveis que não exigem ventilação mecânica.[46][47]​​​​ Outros analgésicos que podem ser usados incluem preparações combinando hidrocodona/paracetamol, oxicodona/paracetamol ou administração de paracetamol isoladamente. Maior ênfase em adjuvantes não opiáceos como AINEs, paracetamol, gabapentina, adesivos de lidocaína, cetamina e metocarbamol (ou seja, "analgesia multimodal") pode reduzir o uso de opiáceos.[46][47]​​ A estimulação elétrica transcutânea do nervo (TENS) demonstrou ser mais eficaz que AINEs para o controle da dor causada por fraturas da costela não complicadas.[48]

O uso de anestesia epidural é controverso; metanálises, de diversas maneiras, relatam que, em comparação com outras modalidades analgésicas, a anestesia epidural não reduziu consideravelmente a mortalidade, o tempo de permanência na UTI e no hospital, o tempo de ventilação mecânica ou complicações pulmonares em pacientes adultos com várias fraturas traumáticas de costela.[49][50] Em uma metanálise, a analgesia peridural melhorou o alívio da dor em comparação com outras intervenções analgésicas.[27][50]

Fisioterapia torácica

O comprometimento da oxigenação pode resultar do esforço de ventilação comprometido por dor na parede torácica ou pode ser indicativo de pneumotórax, hemotórax ou contusão pulmonar subjacentes. Fraturas de costela comprometem a ventilação adequada, resultando em atelectasia, oxigenação insuficiente e comprometimento respiratório.[27]​ É de salientar que a fisioterapia torácica e mobilidade precoces melhoram a higiene pulmonar (técnicas de remoção de muco e secreções), e exercícios de respiração avaliados com espirometria de incentivo e tosse assistida podem ajudar a prevenir complicações.[42][51][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada (TC) mostrando grande pneumotórax do lado esquerdoDo acervo do Dr. Paul Novakovich; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@549a95a5​[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia torácica retratando o mesmo pneumotórax mostrado na tomografia computadorizada (TC)Do acervo do Dr. Paul Novakovich; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@5bc55112

Tratamento da causa subjacente

Metástases de câncer pulmonar, de próstata, de mama e hepático também podem comprometer as costelas, perfazendo 12.6% das lesões metastáticas.[15] Além disso, há numerosos tumores ósseos primários que podem se apresentar como fraturas patológicas de costela, incluindo osteocondroma, encondroma, plasmacitoma, condrossarcoma e osteossarcoma. Cerca de 37% dessas lesões são malignas.[16] Essas lesões devem ser manejadas com encaminhamento e tratamento por um especialista adequado.

Com o avanço da idade, o risco absoluto de ocorrência de fratura por fragilidade é inversamente proporcional à densidade mineral óssea do paciente, com cerca de 27% dessas fraturas ocorrendo nas costelas.[4] Portanto, a osteoporose deve ser tratada.

A presença de fraturas de costela sem trauma associado tem a mais alta probabilidade de ser atribuída a abuso físico em comparação com todas as outras fraturas.[14] Entre crianças com menos de 12 meses de vida que apresentaram fraturas de costela, 82% sofreram essas lesões por abuso físico.[2][3]​ Uma consulta com os serviços de proteção à criança deve ser considerada para todas as crianças com suspeita de abuso físico.

Manejo de complicações

Pneumotórax ocorre em cerca de 14% a 37% das fraturas de costela, hemopneumotórax em 20% a 27%, contusões pulmonares em 17% e tórax instável em até 6%.[8][9][10] Lesões traumáticas na primeira costela apresentam um risco de 3% de lesão concomitante de grandes vasos.[23]

É necessário o auxílio de um especialista em cirurgia geral ou em trauma para realizar uma toracotomia com tubo para descomprimir o pneumotórax ou drenar o hemotórax. Esses pacientes devem ser internados, submetidos a radiografias torácicas diárias e analgesia adequada ou transferidos para um centro de traumatologia.

Pela grande variedade de lesões associadas, o médico assistente deve ter alta suspeita de traumatismo cranioencefálico, lesões de órgãos sólidos, lesões da coluna e fraturas dos membros. A consulta com um serviço assistencial adequado não deve ser protelada quando for encontrada qualquer lesão associada.

Ventilação mecânica

Ventilação mecânica pode ser necessária para pacientes instáveis.[51]​ As fraturas isoladas de costela raramente exigem ventilação mecânica, exceto quando associadas a outras lesões, como contusão pulmonar.[52] Para pacientes com tórax instável, a ventilação mecânica só é necessária se apresentarem choque, traumatismo cranioencefálico, disfunção pulmonar grave ou agravamento do estado respiratório, ou se houver necessidade imediata de cirurgia.[52] A fixação interna de costelas/tórax instável pode ser considerada em casos de dependência persistente de ventilador ou quando uma toracotomia é necessária por outros motivos.[53] Quatro revisões sistemáticas constataram que o tratamento cirúrgico de fraturas de costela em tórax instável está associado a menor necessidade de uso de ventilador e à alta precoce da terapia intensiva.[54][55][56]​ Esse efeito pode ser menor na presença de contusão pulmonar.[54]

Estabilização cirúrgica

A estabilização cirúrgica de fraturas de costela não é necessária na maioria dos pacientes com fraturas de costela simples. No entanto, ela pode ser considerada para pacientes com várias fraturas de costela com deslocamento intenso ou para pacientes que não respondem ao tratamento não cirúrgico ideal.[57][58]​ Em pacientes com tórax instável, a estabilização cirúrgica deve ser considerada com base em cada caso.[57][59] Ela está associada a reduções em:[56][58]​[59][60]

  • Número de dias sob ventilação mecânica

  • Tempo de permanência no hospital

  • Tempo de permanência na unidade de terapia intensiva

  • Índice de pneumonia

  • Necessidade de traqueostomia

  • Nível de deformidade da parede torácica

  • Custo do tratamento

No entanto, os efeitos sobre a mortalidade continuam incertos.[56] Além disso, a qualidade das evidências nas quais se baseiam essas recomendações é relativamente baixa.[57]

Embora a estabilização cirúrgica agora seja considerada um tratamento padrão, ela não é muito praticada e requer exames contínuos em centros especializados.

Inserção de dreno intercostal, técnica aberta: vídeo de demonstração
Inserção de dreno intercostal, técnica aberta: vídeo de demonstração

Como inserir um dreno intercostal (torácico) usando a técnica aberta. Demonstração em vídeo: seleção do tubo, como identificar o local para inserção do dreno, como fazer a incisão correta, como inserir o dreno intercostal, como fixar o dreno e cuidados pós-procedimento.

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