Abordagem
Fraturas de costela são um indicador de trauma grave. A avaliação de um paciente com suspeita de fratura de costela deve, portanto, incluir a identificação da própria fratura e de quaisquer lesões concomitantes. Lesões concomitantes podem ocorrer em até 90% dos casos.[31] A presença de fraturas múltiplas de costelas está correlacionada a uma incidência maior de lesão de órgãos sólidos (cerca de 35%).[26]
História e exame físico
As fraturas de costelas mais comumente resultam de colisões com veículo automotor, quedas, traumatismo contuso, agressões e incidentes industriais.[6][8][30] Outros fatores de risco incluem >65 anos, osteoporose e ressuscitação cardiopulmonar.[4][7][12][13] O paciente ou a equipe médica de emergência podem fornecer informações importantes sobre a probabilidade de etiologia, como a ocorrência de traumatismo contuso em um acidente de automóvel. A intrusão significativa da coluna de direção pode aplicar força dramática na caixa torácica.
Dor e dispneia são comuns. A dor na parede torácica reduz a ventilação por comprometimento do esforço inspiratório. Oxigenação comprometida também pode indicar pneumotórax, hemotórax ou contusão pulmonar subjacentes. A contratilidade paradoxal da parede torácica durante a inspiração ou expiração é um sinal de tórax instável. Tórax instável ocorre quando várias costelas ipsilaterais são fraturadas em dois ou mais lugares, resultando em um segmento instável da parede torácica. O tórax instável costuma vir acompanhado de outras lesões e representa um aumento do risco de vida em decorrência de insuficiência respiratória, pneumotórax, contusão pulmonar e hemotórax, com uma mortalidade global de pelo menos 5%.[32]
Outros fatores a considerar:
Fraturas de estresse ocorrem em 2% a 12% de remadores devido à carga repetitiva na caixa torácica.[22] Também são comuns em outras atividades atléticas repetitivas com movimentos acima da cabeça, como beisebol e golf.[21] O diagnóstico é sugerido por ausência de trauma e dor contínua.
Qualquer pessoa com neoplasia maligna conhecida, principalmente de pulmão, próstata, mama, fígado ou gastrointestinal pode apresentar metástase nas costelas.
Tumores ósseos primários da parede torácica, incluindo osteocondroma, encondroma, plasmacitoma, condrossarcoma e osteossarcoma, são raros, mas podem se manifestar como fraturas de costela. Cerca de 37% dessas lesões são malignas.[16] Mieloma múltiplo pode se apresentar com fraturas de costela e até com tórax instável.[17]
Todas as fraturas de costela em crianças ou lactentes devem ser consideradas como resultado de lesão não acidental até que se prove o contrário. Entre crianças com menos de 12 meses de vida que apresentaram fraturas de costela, 82% foram por causas não acidentais.[2][3] De todas as lesões do esqueleto, as fraturas de costela têm a maior probabilidade de decorrer de abuso físico.[14]
Investigações
A radiografia torácica é a modalidade de exame de imagem de primeira linha para qualquer paciente com trauma conhecido.[33][34] Ela ajuda não apenas a detectar a fratura de costela em si, mas pneumotórax, hemotórax e lesão aórtica também podem ser avaliados rapidamente. No entanto, radiografias torácicas convencionais podem não detectar até 50% das fraturas de costela.[35] Geralmente, é desnecessário realizar radiografias especificas da costela, além da radiografia torácica, para o diagnóstico de fraturas de costela em adultos após um trauma menor.[33][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia torácica mostrando fratura da primeira costelaDo acervo do Dr. Paul Novakovich; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia torácica mostrando fraturas múltiplas posteriores de costelas do lado esquerdoDo acervo do Dr. Paul Novakovich; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia torácica anteroposterior de fraturas múltiplas de costelas do lado esquerdo com dreno torácico inseridoDo acervo do Dr. Paul Novakovich; usado com permissão [Citation ends].
A tomografia computadorizada (TC) do tórax pode ter melhor sensibilidade que a radiografia torácica na detecção de fraturas de costela e de outras lesões. A maioria dos pacientes que apresentam trauma maior e evidências de lesão torácica na radiografia simples têm uma lesão não suspeitada identificada na TC do tórax; até um terço desses pacientes têm o tratamento significativamente alterado como resultado da TC do tórax.[36] A TC causa exposição significativa à radiação para o paciente, mas deve ser considerada se as características clínicas sugerirem fratura e houver possibilidade de melhorar o tratamento do paciente se forem detectadas fraturas de costela. Em casos de trauma menor, no entanto, o aumento da sensibilidade da TC não altera necessariamente o manejo ou os desfechos clínicos de pacientes que não apresentam lesões associadas.[33][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada (TC) mostrando grande pneumotórax do lado esquerdoDo acervo do Dr. Paul Novakovich; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia torácica retratando o mesmo pneumotórax mostrado na tomografia computadorizada (TC)Do acervo do Dr. Paul Novakovich; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada (TC) mostrando fraturas bilaterais posteriores de costelasDo acervo do Dr. Paul Novakovich; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada (TC) mostrando fratura anterolateral de costelaDo acervo do Dr. Paul Novakovich; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada (TC) mostrando fratura segmentar posterior de costela esquerdaDo acervo do Dr. Paul Novakovich; usado com permissão [Citation ends].
A utilidade da ultrassonografia no diagnóstico de fraturas de costela foi avaliada. Ela é minimamente superior à radiografia torácica, mas pode estar associada a desconforto do paciente. A ultrassonografia é mais tipicamente usada como adjuvante, em alguns centros, para avaliar com rapidez pneumotórax e líquido pleural; a precisão diagnóstica depende do operador.[33][37][38]
O uso de rotina de angiografia não é recomendado.[23] No entanto, pode ser usada se houver fratura na primeira costela.
Tipicamente, pacientes que se apresentam após impacto de alta energia são submetidos a uma radiografia torácica e pélvica para descartar a existência de lesão com risco de vida.[39] Se o paciente estiver estável, uma TC do crânio, coluna cervical, tórax, abdome e pelve pode ser realizada em adultos para descartar outras lesões.[39]
Uma radiografia de esqueleto e uma consulta aos serviços de proteção à criança devem ser consideradas para todas as crianças com suspeita de abuso físico. Vistas oblíquas das costelas são recomendadas nos casos em que haja suspeita de abuso.[40] As vistas oblíquas aumentam a precisão diagnóstica das fraturas de costela, que são fortes preditores positivos de abuso e podem ser a única manifestação esquelética.
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