Etiologia
As fraturas de costelas mais comumente resultam de colisões com veículo automotor, quedas, agressões e acidentes industriais.[8] Tórax instável é definido como fraturas de costelas consecutivas, segmentares (ou seja, fraturas múltiplas na mesma costela) e ipsilaterais, causando classicamente um movimento paradoxal da parede torácica durante a inspiração e a expiração. Essas fraturas geralmente resultam de colisões de alto impacto com veículo automotor, com lesões concomitantes causando o aumento da morbidade e mortalidade.[11] A intrusão significativa da coluna de direção pode aplicar força dramática na caixa torácica.
Fraturas traumáticas também podem decorrer de ressuscitação cardiopulmonar (RPC) em 13% a 97% dos pacientes submetidos a esse procedimento.[12][13] No entanto, a incidência de fraturas de costela após a RCP em crianças, que têm uma parede torácica muito mais flexível, é estimada em <2%.[12]
Entre crianças com menos de 12 meses de vida que apresentam fraturas de costela, 82% foram por causas não acidentais (ou seja, por abuso físico).[2][3] De todas as lesões do esqueleto, as fraturas de costela têm a maior probabilidade de decorrer de abuso físico.[14]
Metástases de câncer pulmonar, de próstata, de mama e hepático também podem comprometer as costelas, perfazendo 12.6% das lesões metastáticas.[15] Além disso, há numerosos tumores ósseos primários que podem se apresentar como fraturas patológicas de costela, incluindo osteocondroma, encondroma, plasmacitoma, condrossarcoma e osteossarcoma. Cerca de 37% dessas lesões são malignas.[16] Mieloma múltiplo pode se apresentar com fraturas de costela e até com tórax instável.[17]
Fraturas por estresse podem ocorrer devido a tosse intensa ou atividades atléticas, como na prática de golfe, natação, beisebol e remo competitivo.[18][19][20][21] Fraturas de estresse de costela ocorrem em 2% a 12% de remadores devido à carga repetitiva na caixa torácica.[22]
Com o avanço da idade, o risco absoluto de ocorrência de fratura por fragilidade é inversamente proporcional à densidade mineral óssea do paciente, com cerca de 27% dessas fraturas ocorrendo nas costelas.[4]
Fisiopatologia
Há 12 costelas em cada lado do tórax humano normal (24 costelas no total) com a função de proteger os órgãos intratorácicos e do abdome superior e ajudar na respiração. As 2 primeiras costelas são mais curtas que as costelas 3 a 10 e estão intimamente associadas à artéria subclávia e ao plexo braquial. É necessária maior força para fraturar essas 2 costelas do que as demais, e essas fraturas devem alertar o médico sobre a possibilidade de lesão vascular ou neurológica.[23][24][25] Fraturas das costelas 3 a 10 podem ser únicas, segmentares ou múltiplas. Essas lesões resultam diretamente de uma força significativa que causa fratura e, frequentemente, deslocamento dos fragmentos da costela. Como resultado, esses fragmentos de costela apresentam potencial para lesar as vísceras torácicas ou abdominais. Fraturas de costelas superiores tendem a lesar o parênquima pulmonar por penetração direta. A presença de fraturas múltiplas de costelas está correlacionada a uma incidência maior de lesão de órgãos sólidos (cerca de 35%).[26]
Na superfície inferior de cada costela estão o nervo, a artéria e a veia intercostais. Esse feixe neurovascular apresenta um potencial de ser lesado com fraturas de costela, resultando em hemotórax e insuficiência pulmonar significativa.
Por fim, fraturas de costela prejudicam a ventilação adequada, resultando em atelectasia, oxigenação insuficiente e comprometimento respiratório.[27]
As costelas e a cartilagem costal são mais elásticas em crianças e, por isso, é necessária uma força substancial para causar uma fratura. Portanto, na ausência de um evento traumático conhecido, deve haver suspeita de lesão não acidental, uma vez que 82% dos pacientes nessa categoria são vítimas de abuso físico.[2][3]
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