მიდგომა

ქრონიკულ დაავადებასთან ასოცირებული ანემიის დროს მკურნალობის უპირატესი სტრატეგია პირველ რიგში ფონური დაავადების მკურნალობაა.[17]

მსუბუქიდან საშუალო სიმძიმის ანემიის (ჰემოგლობინი 80 - 110 გ/ლ [8 -11 გ/დლ]) მქონე პაციენტების საწყისი მკურნალობა

ფონური დაავადების გაუმჯობესების ან განკურნების შემთხვევაში, ანემია როგორც წესი, გამოსწორდება ან კუპირდება. ეს ჩვეულებრივ აღინიშნება ინფექციის მკურნალობის, სიმსივნის რეზექციის და ლიმფომის სრული რემისიის შემდეგ.[29]

აუტოიმუნური დარღვევების შემთხვევაში, რაც იწვევს ქრონიკულ დაავადებასთან ასოცირებულ ანემიას, ეფექტური მკურნალობისას ჰემოგლობინის (Hb) მაჩვენებელი როგორც წესი, იზრდება. მაგალითად, სიმსივნის ნეკროზის ფაქტორი (TNF) - ალფას ინჰიბიტორებით მკურნალობამ შეიძლება გამოიწვიოს ჰემოგლობინის დონის გაუმჯობესება რევმატოიდული ართრიტის, ფსორიაზიული ართრიტის და ნაწლავის ანთებითი დაავადების მქონე პაციენტებში.[4][51][52]

რკინის პრეპარატების დამატება

რკინის ინტრავენური პრეპარატები უპირატესია პერორალურთან შედარებით, რადგან მათი მიღება დაკავშირებულია ჰემოგლობინის სამიზნე მაჩვენებლის უფრო სწრაფად მიღწევასა და ერითროპოეზის მასტიმულირებელი აგენტის (ESA) გამოყენების ნაკლებ საჭიროებასთან.[53][54][55][56]​​ ამჟამად ხელმისაწვდომი რკინის ინტრავენური ფორმულაციებისადმი ტოლერანტობა კარგია და დაბალია ინფუზიის რეაქციის რისკი.[57][58][59][60]

კოკრეინის ერთი მიმოხილვით მხარდაჭერილია მტკიცებულება იმის თაობაზე, რომ ნაწლავის ანთებითი დაავადების მქონე პაციენტებში რკინის დეფიციტის სამკურნალოდ ინტრავენური რკინის კარბოქსიმალტოზა შეიძლება უფრო ეფექტური იყოს, ვიდრე ინტრავენური რკინის საქაროზა.[61]

რკინის პრეპარატების დამატება არ არის რეკომენდებული ქრონიკულ დაავადებასთან ასოცირებული ანემიის მქონე პაცინეტებისთვის, ფერიტინის ნორმალური ან მაღალი დონით (რკინის ფუნქციური დეფიციტის ზოგიერთი შემთხვევის გარდა).[17]რკინის პრეპარატების დამატება შედარებით უკუნაჩვენებია აქტიური ინფექციის შემთხვევაში.[62]

სიმპტომური ანემია: ფონური დარღვევა არ ექვემდებარება მკურნალობას

თუ ფონური დაავადება არ ექვემდებარება მკურნალობას (ან მეტ დროს საჭიროებს) და ანემია, რკინის დეფიციტის კორეგირების მიუხედავად პერსისტენტულია, მკურნალობის ვარიანტებია:

  • დაკვირვება (ქრონიკულ დაავადებასთან ასოცირებული მსუბუქიდან ზომიერამდე სიმძიმის ანემიის მქონე პაციენტებისთვის)

  • ერითროციტების ტრანსფუზია ან ერითროპოეზის მასტიმულირებელი აგენტების (ESA) გამოყენება პაციენტებში, სიმპტომური ანემიით, რომელიც მნიშვნელოვან გავლენას ახდენს მათი სიცოცხლის ხარისხზე; ან თანმხლები დაავადებებით (მაგ., გულის უკმარისობით, ფილტვის მძიმე დაავადებით, ცერებროვასკულური დაავადებით). ასეთ პაციენტებში მსუბუქიდან ზომიერამდე სიმძიმის ანემია დამატებით ზრდის რისკს.

ერითროციტული მასის ტრანსფუზია

ყოველთვის უნდა შეფასდეს ერითროციტების ტრანსფუზიის შედეგად მიღებული სარგებელი იმ პოტენციურად მნიშვნელოვან რისკებთან, რომელსაც მიეკუთვნება: მოცულობითი გადატვირთვა, პოსტტრანსფუზიული რეაქცია, მწვავე ჰემოლიზი შოკის განვითარებით, დაყოვნებული ჰემოლიზური ტრანსფუზიული რეაქცია, გადასხმასთან ასოცირებული ფილტვის დაზიანება, ალოიმუნიზაცია და რკინით გადატვირთვა.[62]

სიმსივნისა და თირკმლის ქრონიკული დაავადების დროს ანემიის მკურნალობის გაიდლაინით რუტინულად არ არის რეკომენდებული ერითროციტების მიმდინარე ტრანსფუზია, ძირითადად რკინის სიჭარბის რისკის გამო.[62] თუმცა, გადასხმა გონივრულია სიმპტომური ანემიის შემთხვევაში.[63]

ერითროპოეზის მასტიმულირებელი აგენტები (ESAs)

ერითროპოეზის მასტიმულირებელი აგენტები მოიცავს ადამიანის რეკომბინანტულ ერიტროპოეტინებს, რომელიც მიღებულია ადამიანის ერიტროპოეტინის გენის (ეპოეტინების) კლონირებით, როგორიცაა ეპოეტინ ალფა ან დერივატი (მაგ., დარბეპოეტინ ალფა). ESA გამოიყენება იმ შემთხვევაში, როდესაც ანემია გავლენას ახდენს პაციენტის ცხოვრების ხარისხზე და/ან როდესაც ერთროციტების განმეორებითი ტრანსფუზია გაუმართლებელია.[64][65][66]

ESA-ს დანიშვნის შესახებ გადაწყვეტილება მიიღება სპეციალისტთან კონსულტაციის შემდეგ. ერითროციტული მასის ტრანსფუზია შეიძლება საჭირო იყოს ESA-ით მკურნალობის სარგებლიანობის მიღებამდე.

მიუხედავად იმისა, რომ ერითროპოეზის მასტიმულირებელი აგენტები (ESAs) ამცირებს ტრანსფუზიის საჭიროებას, გასათვალისწინებელია ეკონომიკური სარგებლიანობაც.[65][67]​​ ასე რომ, ESA-ის გამოყენებამდე მკაცრად რეკომენდებულია, გულდასმით შეფასდეს რისკი/სარგებელის თანაფარდობა.

ერითროპოეზის მასტიმულირებელი აგენტების გამოყენება დაკავშირებულია გულ-სისხლძარღვთა სისტემის არასასურველ ეფექტებთან, მათ შორის გაზრდილ თრომბოზულ მოვლენებსა და ჰიპერტენზიასთან. ESA-ით მკურნალობის დაწყებამდე უნდა შეფასდეს ვენური თრომბოემბოლიის რისკფაქტორები და არტერიული წნევის კონტროლი. ჭეშმარიტი ერითროციტული აპლაზია, რომელიც ვითარდება ერითროპოეტინისადმი განეიტრალებელი ანტისხეულების წარმოქმნის გამო, იშვიათად არის დაფიქსირებული, თუმცა ზოგიერთმა რეკომბინანტულმა ფორმულაციამ შეიძლება გაიზარდოს მისი ალბათობა.[68]

აღრიცხული იყო, რომ ერითროპოეზის მასტიმულირებელი აგენტები (ESAs) ამცირებს საერთო გადარჩენადობას და კიბოს მქონე ზოგიერთ პაციენტში ასევე ამცირებს სიმსივნის პროგრესირების დროს. გაზრდილი სიკვდილობა და გაუარესებული გამოსავლები დაფიქსირდა ჰემოგლობინის უფრო მაღალ სამიზნე დონეზე (>11 - 12 გ/დლ).[69]​ მიუხედავად იმისა, რომ ზოგიერთმა შემდგომმა კვლევამ აჩვენა კავშირის არარსებობა ESA-ს გამოყენებასა და გაზრდილ სიკვდილობას შორის, საკითხი მაინც გაურკვეველი რჩება.[65][70][71][72][73]​​​​

ESA-ს გამოწერა შემცირდა უსაფრთხოების საკითხის დასმის შემდეგ. საჭიროა შემდგომი კვლევები პაციენტთა სხვადასხვა ჯგუფისთვის აღნიშნული აგენტების ოპტიმალური გამოყენების განსაზღვრისთვის.[74]

ერითროპოეზის მასტიმულირებელი აგენტით (ESA) თერაპიის დაწყება

ქრონიკულ დაავადებასთან ასოცირებული მსუბუქიდან ზომიერამდე სიმძიმის ანემიის დროს (ჰემოგლობინი 8 - 11 გ/დლ) ფრთხილად უნდა შეფასდეს ერითროპოეზის მასტიმულირებელი აგენტების გამოყენების შესაბამისი კლინიკური ჩვენებები. სისტემურმა მიმოხილვამ და მეტა-ანალიზმა არ აჩვენა შესაბამისი სარგებელი ESA-ს გამოყენებასთან დაკავშირებით პაციენტებში, რომელთაც აქვთ ქრონიკულ ან ანთებით დაავადებასთან ასოცირებული ანემია.[73][75]

ქრონიკულ დაავადებასთან ასოცირებული ანემია შეიძლება იყოს ფიზიოლოგიური ადაპტაციური მექანიზმი (არა უსათუოდ საზიანო); მსუბუქი და ზომიერი სიმძიმის ანემიის მკურნალობის თაობაზე გადაწყვეტილება გულდასმით უნდა იყოს განხილული.[76]

მკურნალობის დაწყებამდე აუცილებელია რკინის დეფიციტის გამორიცხვა.

პაციენტებში, გულის შეგუბებითი უკმარისობით ან კორონარული დაავადებით და ქრონიკულ დაავადებასთან ასოცირებული მსუბუქიდან ზომიერამდე სიმძიმის ანემიით, ერითროპოეზის მასტიმულირებელი აგენტის (ESA) გამოყენება დაკავშირებული იყო თრომბოემბოლიური მოვლენების გაზრდილ რისკთან. ამიტომ ის არ არის რეკომენდებული.[77][78][79][80][81]

ESA თერაპია თირკმლის ქრონიკული დაავადების დროს არსებული ანემიის დროს

ESA ზრდის ჰემოგლობინის კონცენტრაციას და აუმჯობესებს ცხოვრების ხარისხს პრედიალიზის სტადიაზე და დიალიზზე მყოფ პაციენტებში, რომელთაც აქვთ ანემია.[82][83]​​ თუმცა გაურკვეველია, პრედიალიზის სტადიაზე ერითროპოეზის მასტიმულირებელი აგენტები აჩქარებს, თუ აყოვნებს თირკმლის ფუნქციის დაქვეითებას.[83]

ESA-ს გამოყენება შეიძლება განიხილებოდეს თირკმლის ქრონიკული უკმარისობის მქონე პაციენტებისთვის, რომლებიც არ იმყოფებიან დიალიზზე და ჰემოგლობინის დონე <10 გ/დლ-ზე. დიალიზზე მყოფ თირკმლის ქრონიკული დაავადების მქონე პაციენტებისთვის ESA თერაპიის გამოყენება შეიძლება, როცა ჰემოგლობინის დონე 9 - 10 გ/დლ-ია, რათა თავიდან იყოს აცილებული ჰემოგლობინის დონის დაქვეითება <9 გ/დლ-ზე. მკურნალობის დაწყების და დოზირების თაობაზე გადაწყვეტილება უნდა იყოს ინდივიდუალური.[62]

კვლევებმა აჩვენა გაზრდილი სიკვდილობა და გულ-სისხლძარღვთა არასასურველი გამოსავლები (დამატებითი სარგებლის გარეშე) ESA-ს გამოყენებისას თირკმლის ქრონიკული დაავადების მქონე პაციენტებში, რომელთაც ჰემოგლობინის დონე >11 გ/დლ-ზე.[68]​ სურსათისა და წამლის სააგენტომ (FDA) გამოსცა გაფრთხილება ESA-ს (ეპოეტინ ალფას და დარბეპოეტინ ალფას) გამოყენებასთან დაკავშირებით. მასში ხაზგასმულია, რომ აღნიშნული აგენტები უნდა გამოვიყენოთ ყველაზე დაბალი დოზით, რომელიც საკმარისი იქნება ერითროციტების ტრანსფუზიის საჭიროების შესამცირებლად, მკურნალობის ხანგრძლივობის შემცირების ან თირკმლის ქრონიკული დაავადების მქონე პაციენტებში თერაპიის შეწყვეტისთვის, თუ ჰემოგლობინის დონე აღემატება 11 გ/დლ-ს დიალიზზე მყოფ პირებში, ან ჰემოგლობინის დონის სწრაფი მატების დროს (>1 გ/დლ ნებისმიერ 2 კვირიან პერიოდში).[84]

ერითროპოეზის მასტიმულირებელი აგენტებით (ESA) თერაპია კიბოთი დაავადებული პაციენტებისთვის

გაიდლაინების რეკომენდაციით, ESA-ს გამოყენება შეიძლება განიხილებოდეს ქიმიოთერაპიასთან ასოცირებული ანემიის მქონე პაციენტებისთვის, რომელთა ჰემოგლობინის დონე <10 გ/დლ-ზე.[63][68][85]​​  FDA მკაფიოდ განსაზღვრავს, რომ ერითროპოეზის მასტიმულირებელი აგენტები (ESAs) არ უნდა გამოვიყენოთ იმ პაციენტებში, რომლებიც იტარებენ თერაპიას განკურნების მიზნით, სიმსივნის პროგრესირების გაზრდილი და გადარჩენადობის შემცირებული რისკების გამო; ეს ასახულია აშშ-ს გზამკვლევში.[63][68] როცა არ არის გარკვეული, ისახავს, თუ არა თერაპია განკურნებას, ESA-თი თერაპიის დაწყებამდე უნდა განიხილოთ ერითროციტების ტრანსფუზია.[63]

ქიმიოთერაპიით გამოწვეული ანემიის დროს ESA-თი მკურნალობა ეფექტურია ჰემოგლობინის კონცენტრაციის გაზრდისთვის, აუმჯობესებს ჰემატოლოგიურ პასუხს, ამცირებს სისხლის გადასხმის საჭიროებას და აუმჯობესებს ჯანმრთელობასთან დაკავშირებულ ცხოვრების ხარისხს.[67][86] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​ თუმცა, მისი რისკები გაურკვეველი რჩება.

თირკმლის ქრონიკული დაავადების და კიბოს მქონე პაციენტებისთვის ESA-ს გამოყენება შეიძლება მხოლოდ სიფრთხილით და რისკის და სარგებლის საგულდაგულო შეფასებით.[62]​ პაციენტებში, რომლებიც იღებენ პალიატიურ ქიმიოთერაპიას, ტრანსფუზიასთან შედარებით შეიძლება სასარგებლო იყოს სიფრთხილით დოზირებული ESA-ს გამოყენება.[68]​ ESA, ჩვეულებრივ, არ არის რეკომენდებული თირკმლის ქრონიკული დაავადების მქონე პაციენტებისთვის, რომლებიც იღებენ კიბოს თერაპიას განკურნების მიზნით, ან აქვთ კიბოს ან ინსულტის ანამნეზი.[62]

ESA უნდა გამოვიყენოთ ყველაზე დაბალი დოზით, რომელიც საკმარისი იქნებაა ერითროციტების ტრანსფუზიის საჭიროების შესამცირებლად. თუ ქიმიოთერაპიით გამოწვეული ანემიის მქონე პაციენტებში ერითროპოეზის მასტიმულირებელი აგენტით მკურნალობის დაწყებიდან 6-8 კვირის შემდეგ არ ვლინდება პასუხი, თერაპია უნდა შეწყდეს. თუ თავდაპირველად გამოყენებული ESA არაეფექტურია, ერითროპოეზის მასტიმულირებელ სხვა აგენტზე გადასვლა არ არის სარგებლიანი.[63]

ESA თერაპია არ არის რეკომენდებული კიბოს მქონე პაციენტებისთვის, რომლებიც არ იღებენ ქიმიოთერაპიას ან მათთვის, ვინც იტარებს არამიელოსუპრესიულ თერაპიას.[63][68]​​​ თუმცა გამონაკლისი შეიძლება იყვნენ მიელოდისპლაზიური სინდრომის მქონე პაციენტები. იხილეთ მიელოდისპლაზიური სინდრომი.

რკინის პრეპარატების დამატება და ერითროპოეზის მასტიმულირებელი აგენტებით (ESA) თერაპია

რადგან ESA ხშირად იწვევს რკინის ფუნქციურ დეფიციტს რკინით გაჯერებულ პაციენტებში, შესაძლოა საჭირო გახდეს რკინით ჩანაცვლებითი თერაპია ადექვატური თერაპიული პასუხის მისაღწევად.[87] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

კიბოთი დაავადებული პაციენტებისთვის, რომლებმაც ჩაიტარეს ESA-თი მკურნალობა, აშშ-ის გაიდლაინები რეკომენდაციას უწევს:[63][68]

  • ინტრავენური რკინის პრეპარატის შეყვანას, ქიმიოთერაპიასთან ასოცირებული ანემიისთვის. მიიღება რკინის სტატუსის მიუხედავად, რკინის შემცველობაზე კვლევების (საწყის ეტაპზე და პერიოდულად) ჩატარებასთან ერთად

  • რკინის ფუნქციური დეფიციტის მქონე (ფერიტინი 30-დან 500 ნგ/მლ და ტრანსფერინის სატურაცია <50%) პაციენტებში რკინის ინტრავენური შეყვანის განხილვა[68]

თირკმლის ქრონიკული დაავადების მქონე პაციენტებისთვის, რომლებიც იტარებენ ESA-თი მკურნალობას, რეკომენებულია ინტრავენური რკინის შემოწმება.[62]

რკინის პრეპარატის დამატებამ ერითროპოეზის მასტიმულირებელი აგენტით მკურნალობასთან ერთად, შეიძლება გააუმჯობესოს ჰემოგლობინის მაჩვენელი და შეამციროს ერითროციტული მასის ტრანსფუზიის საჭიროება. რეკომენდებულია რკინის შემცველობაზე კვლევების როგორც საწყის ეტაპზე, ისე პერიოდულად.[63]

ერითროპოეზის მასტიმულირებელი აგენტით თერაპიის მონიტორინგი

ESA უნდა გამოიყენოთ სიფრთხილით. საჭიროა ინტენსიური მეთვალყურეობა (განსაკუთრებით, მკურნალობის ადრეულ ფაზაში) და დოზის სიფრთხილით ტიტრაცია (ყოველ 4- 6 კვირაში ერთხელ) ჰემოგლობინის კორეგირებული დონის შესანარჩუნებლად.[68][69][85]​​[88]​​[89][90][91]​ საწყისი მკურნალობის დროს და დოზის ტიტრაციისას ჰემოგლობინის დონის კონტროლი საჭიროა ყოველკვირეულად, სტაბილური მაჩვენებლის მიღწევამდე და ამის შემდეგ- ყოველთვიურად.

მძიმე (Hb <80 გ/ლ [<8 გ/დლ]) ან სიცოცხლისათვის საშიში (Hb <65 გ/ლ [<6.5 გ/დლ]) ანემია

უნდა დავიწყოთ ფონური დაავადების მკურნალობა.

ერითროციტული მასის ტრანსფუზია

შეიძლება მიზანშეწონილი იყოს მძიმე ფორმის ან სიცოცხლისათვის საშიში ანემიის დროს, რაც დამოკიდებულია თანმხლებ მდგომარეობებსა და ანემიის განვითარების სიჩქარეზე.[17] უნდა შეფასდეს ტრანსფუზიის შესაძლო სარგებელი და რისკი (მაგ., მოცულობით გადატვირთვა, ტრანსფუზიული რეაქცია, მწვავე ჰემოლიზი შოკის განვითარებით, დაგვიანებული ჰემოლიზური რეაქცია გადასხმაზე, ტრანსფუზიასთან ასოცირებული ფილტვის მწვავე დაზიანება, ალოიმუნიზაცია, რკინით გადატვირთვა).[62]

ჰემოგლობინის კონცენტრაციის შეზღუდვა 8-დან 7 გ/დლ-მდე ამცირებს იმ პაციენტების პროპორციულ რაოდენობას, ვისაც დასჭირდება ერითროციტების ტრანსფუზია.[92]​ ტრანსფუზიის გაიდლაინები გვთავაზობს ტრანსფუზიის შეზღუდული სტრატეგიის გამოყენებას და სისხლის გადასხმის დაწყებას ჰემოგლობინის დონეზე <7 გ/დლ-ზე.[93]

მკურნალობის დაწყების შესახებ გადაწყვეტილება უნდა იყოს ინდივიდუალური; პაციენტთა ზოგიერთი ქვეჯგუფისთვის, ჰემოგლობინის უფრო მაღალი კონცენტრაციის შესანარჩუნებლად, შეიძლება სასარგებლო იყოს ერითროციტების ტრანსფუზია.[68]

ერითროპოეზის მასტიმულირებელი აგენტებით (ESA) ადრეული თერაპია მძიმე ფორმის ანემიისთვის

მნიშვნელოვანი პრევენციული თერაპიაა იმ პაციენტებში, რომელთაც შესაძლოა, დასჭირდეთ ურგენტული ტრანსფუზია, მაგრამ ადამიანთა გარკვეული კატეგორიისთვის ის შეიძლება იყოს მიუღებელი, მიუწვდომელი ან ჭარბი რისკის მტარებელი (მაგ., იეჰოვას მოწმეები, სისხლის იშვიათი ჯგუფის ან მრავლობითი ალოანტისხეულების მქონე პირები). ასევე შესაძლოა გათვალისწინებული იყოს რკინის ინტრავენური პრეპარატის დამატება. ESA თერაპია ზოგადად, არ არის სასარგებლო ტრანსფუზიის მოთხოვნილების შესამცირებლად კრიტიკულ მდგომარეობაში მყოფ პაციენტებში.[94][95]

ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას