მკურნალობის ალგორითმი

მიაქციეთ ყურადღება, რომ ფორმულა/შეყვანის გზა და დოზა შეიძლება განსხვავებული იყოს მედიკამენტების დასახელების და ბრენდის, ფორმულარის ან გეოგრაფიული ადგილმდებარეობის მიხედვით. მკურნალობის შესახებ რეკომენდაციები სპეციფიკურია პაციენტის ჯგუფების მიხედვით: იხილეთ გაფრთხილება

საწყისი

ინიციაციის ფაზის თერაპია: აქტიური სისხლდენა არ არის

1-ლი რიგის – ანტიკოაგულაცია

Back
საწყისი
|
ინიციაციის ფაზის თერაპია: აქტიური სისხლდენა არ არის
|
ფეხის პროქსიმული DVT: არაორსულები
1-ლი რიგის – 

ანტიკოაგულაცია

ფეხის პროქსიმული DVT-ს მქონე პაციენტებისთვის რეკომენდებულია ანტიკოაგულანტებით მკურნალობა.[14] საწყისი მკურნალობა მოიცავს 3 თვეს; ზოგიერთი პაციენტი საჭიროებს თერაპიის გახანგრძლივებას.

აგენტის შერჩევა დამოკიდებულია პაციენტის ფაქტორებზე, როგორიცაა ღვიძლის ფუნქცია, თირკმლის ფუნქცია, ორსულობა, კიბოს არსებობა, სიმსუქნე, თანმხლები დაავადებები, თანმხლები მედიკამენტები და წამალთშორისი კავშირების მონიტორინგი, სისხლის რისკის კონტროლი. არჩევანი ასევე შეიძლება ეყრდნობოდეს იმას, თუ რომელ მედიკამენტს ანიჭებს უპირატესობას პაციენტი, ასევე ადგილობრივ გაიდლაინებს.[14] 

ზოგადად, ანტიკოაგულაციისთვის რეკომენდებულია პირდაპირი პერორული აგენტების, დაბიგატრანის, რივაროქსაბანის, აპიქსაბანის ან ედოქსაბანის გამოყენება, ვიდრე ვარფარინისა, რომელიც თავის მხრივ უპირატესია დაბალმოლეკულურ ჰეპარინთან (LMWH) შედარებით. ფონდაპარინუქსი ძირითადად განიხილება ჰეპარინით განპირობებული თრომბოციტოპენიის (HIT) მქონე პაციენტებისთვის, ან მათთვის, ვისაც ამ მდგომარეობის ანამნეზი აქვს. ფონდაპარინუქსი ძირითადად განიხილება ჰეპარინით განპირობებული თრომბოციტოპენიის (HIT) მქონე პაციენტებისთვის, ან მათთვის, ვისაც ამ მდგომარეობის ანამნეზი აქვს.[14] [ Cochrane Clinical Answers logo ] აპიქსაბანის და რივაროქსაბანის დოზები კორეგირებულია ინიცირების შემდეგ (7 დღე აპიქსაბანისთვის, 21 დღე რივაროქსაბანისთვის).[130]

სისხლდენის მომატებული რისკის მქონე პაციენტებში (მაგ.ქირურგიული ჩარევა ახლო წარსულში, პეპტიკური წყლული) დასაწყისიდანვე რეკომენდებულია ინტრავენური არაფრაქციული ჰეპარინის გამოყენება, რადგან მას მოკლე ნახევრად-დაშლის პერიოდი აქვს და საჭიროებისას სწრაფად შეიძლება მისი გაუვნებელყოფა.[130] მას შემდეგ, რაც დავრწმუნდებით, რომ პაციენტი იტანს ანტიკოაგულაციას, შესაძლებელია შესაბამისი რეჟიმის შერჩევა.

VTE და აქტიური კიბოს მქონე პაციენტებში (კიბოსთან ასოცირებული თრომბოზი), ACCP-ის და გაერთიანებული სამეფოს ჯანმრთელობისა და ზრუნვის ინსტიტუტის (NICE) გაიდლაინები რეკომენდაციას უწევენ DOAC-ს (აპიქსაბანი, ედოქსაბანი, რივაროქსაბანს) LMWH-ზე.[14][15]​​​​​ კლინიკური ონკოლოგიის ამერიკული საზოგადოების მითითებებით შესაძლოა გამოვიყენოთ LMWH, UFH, fondaparinux, rivaroxaban ან apixaban საწყისი ანტიკოაგულაციისთვის.[137]​ DOACs განსაკუთრებით ედოქსაბანი და რივაროქსაბანი) დაკავშირებულია კუჭ-ნაწლავის სისხლდენის უფრო მაღალ რისკთან, ვიდრე LMWH. გულ-მკერდის ექიმთა ამერიკული ასოციაცია რეკომენდაციას უწევს კუჭ-ნაწლავის სანათურის კიბოს მქონე პაციენტებს პაციენტებში აპიქსაბანს და LMWH,როგორც სასურველ აგენტებს.[14][138]

თირკმელების ფუნქციის დარღვევის დროს (კრეატინინის კლირენსი < 30 მლ/წთ): ინტრავენური ან კანქვეშა არაფრაქციული ჰეპარინი, შემდეგ კი გაგრძელება ვარფარინით. თირკმელების ფუნქციის დარღვევის დროს შესაძლებელია აპიქსაბანის, ედოქსაბანის და რივაროქსაბანის გამოყენება; თუმცა, გაეცანით ადგილობრივ გაიდლაინებს, ვინაიდან რეკომენდაციები ქვვეყნების მიხედვით განსხვავებულია.

ღვიძლის უკმარისობის დროს, რეკომენდებულია დაბალმოლეკულური ან არაფრაქციული ჰეპარინი. ორივე, LMWH და UFH, თუ არ არის კიბო, უნდა გადაიფაროს ვარფარინით.[14] რივაროქსაბანი, აპიქსაბანი, ედოქსაბანი და დაბიგატრანი, ჩეულებრივ, არ არის რეკომენდებული ღვიძლის უკმარისობის მქონე პაციენტებისათვის, განსაკუთრებით საშულო სიმძიმის ან მძიმე მიმდინარეობის დროს (ჩაილდ-პიუს კლასი B ან C).[14][130] ვარფარინი ფრთხილად უნდა გამოვიყენოთ თუ ბაზისური საერთაშორისო ნორმალიზებული შეფარდება (INR) მაღალია. ამ შემთხვევაში შეიძლება უპირატესი იყოს დაბალმოლეკულური ჰეპარინი.[14]

ჭარბწონიან პაციენტებში: ვარიანტებია დაბალმოლეკულური და არაფრაქციული ჰეპარინი. ასევე შეიძლება განიხილებოდეს პირდაპირი პერორული აგენტებით მკურნალობა; თუმცა, მათი მოქმედება არ არის შესწავლილი წონის უკიდურესი მაჩვენებლების მქონე პაციენტებში (სმი >40 კგ/მ^2 ან წონა >120 კგ).[141] ამ პაციენტებში პირდაპირი მოქმედების ანტიკოაგულანტების გამოყენების შემთხვევაში, გასათვალისწინებელია მედიკამენტის შესაბამისი მონიტორინგი, თუმცა, მტკიცებულებები იმის შესახებ, რომ წამლის სპეციფიკური დონე განსაზღვრავდეს მნიშვნელოვან კლინიკურ შედეგებს მწირია.

ვარფარინი იწყება დაბალმოლეკულურ, არაფრაქციულ ჰეპარინებთან ან ფონდაპარინუქსთან ერთად, შემდეგ კი გრძელდება. არაფრაქციული, დაბალმოლეკულური ჰეპარინი ან ფონდაპარინუქსი უნდა გაგრძელდეს სულ მცირე 5 დღით (გადაფარვა ვარფარინთან) და სანამ INR 2-ზე მეტი იქნება სულ მცირე 24 საათის განმავლობაში. ამ დროს შესაძლებელია ჰეპარინების ან ფონდაპარინუქსის მოხსნა.[14][158]

ინდივიდუალური ნომოგრამის გამოყენება რეკომენდებულია ვარფარინის საწყისი დოზის შესარჩევად და შემდგომი ტიტრაციისთვის. სავარაუდოდ, ამ მეთოდს უკეთესი შედეგები ექნება, ვიდრე ფიქსირებული საწყისი დოზის მიდგომას.[152][153] თუ ხელმისაწვდომია, ვარფარინის ინიცირების ინდივიდუალიზებული მიდგომა უპირატესია. არსებობს ონლაინ-ინსტრუმენტი, რომელიც დაგეხმარებათ ვარფარინის ინიცირებაში. იგი იყენებს კლინიკურ მახასიათებლებს, გენეტიკური ინფორმაციის დამატებით ან მის გარეშე. Warfarin dosing Opens in new window

ინტრავენური არაფრაქციული ჰეპარინის გამოყენების შემთხვევაში, საჭიროა აქტივირებული ნაწილობრივი თრომბოპლასტინის დროის ან კალიბრირებული ანტი-Xa ფაქტორის აქტივობის შეფასება ყოველ 6 საათში ერთხელ. დოზა შესაბამისად დაკორექტირდება. მას შემდეგ, რაც მიიღწევა თერაპიული დონე (დოზის ცვლილების დასასრული), აქტივირებული ნაწილობრივი თრომბოპლასტინის დროის ან კალიბრირებული ანტი-Xa ფაქტორის აქტივობის შეფასება საჭიროა დღეში ერთხელ. მიზანი არის მაჩვენებელი შენარჩუნდეს თერაპიულ ზღვარში, რომელიც სპეციფიკურია ცალკეული ლაბორატორიებისათვის და დამოკიდებულია გამოყენებულ რეაგენტებზე. განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია, რომ aPTT-ს თერაპიული დონე მიღწეულ იქნას პირველი 24 საათის განმავლობაში, რათა შემცირდეს განმეორებითი ვენური თრომბოემბოლიის რისკი. თრომბოციტების რაოდენობა უნდა განისაზღვროს ბაზისურად, შემდეგ მე-3 და მე-5 დღეზე, ჰეპარინით ინდუცირებულ თრომბოციტოპენიაზე დაკვირვებისათვის.

ანტიკოაგულაციური ეფექტურობის მონიტორინგი საჭირო არ არის დაბალმოლეკულური ჰეპარინის, კანქვეშა არაფრაქციული ჰეპარინის, ფონდაპარინუქსის, რივაროქსაბანის, აპიქსაბანის, ედოქსაბანის ან დაბიგატრანის შემთხვევაში.

დაბიგატრანით და ედოქსაბანით პერორალურ მკურნალობამდე 5-10 დღით ადრე საჭიროა საწყისი თერაპიის ჩატარება პარენტერალური ანტიკოაგულანტებით, როგორიც არის მაგალითად არაფრაქციული ან დაბალმოლეკულური ჰეპარინი. რივაროქსაბანი და აპიქსაბანი შეიძლება დაიწყოს მაღალი დოზით, საწყისი თერაპიის საჭიროების გარეშე.

ასევე შესაძლებელია არგატრობანის (თრომბინის ინჰიბიტორი), გამოყენება თუ პაციენტს ამჟამად აქვს ან ჰქონდა ჰეპარინით განპირობებული თრომბოციტოპენიის ანამნეზი; ასეთ პაციენტებში ის უპირატესი აგენტია. ფონდაპარინუქსი, აპიქსაბანი და დაბიგატრანი ასევე შეთავაზებულია, თუმცა მარეგულირებელი ორგანოების მიერ დამტკიცებული არ არის აქტიური ჰეპარინით გამოწვეული მდგომარეობის დროს.

პირველადი პარამეტრები

რივაროქსაბანი: 15 მგ პერორალურად დღეში ორჯერ თავდაპირველად 3 კვირი განმავლობაში, შემდეგ 20 მგ დღეში ერთხელ

ან

აპიქსაბანი: 10 მგ პერორალურად დღეში ორჯერ 7 დღის განმავლობაში, შემდეგ 5მგ დღეში ორჯერ

ან

ედოქსაბანი: წონა ≤60 კგ: 30 პერორულად დღეში ერთხელ, პარენტერული ანტიკოაგულანტით მკურნალობიდან 5-10 დღეში. სხეულის წონა >60 კგ: 60 მგ პერორულად დღეში ერთხელ, პარენტერული ანტიკოაგულანტით მკურნალობიდან 5-10 დღეში.

ან

დაბიგატრანი: 150 მგ პერორალურად დღეში ორჯერ, იწყება პარენტერალური ანტიკოაგულანტებით მკურნალობიდან 5-10 დღეში

ან

ენოქსაპარინი: 1მგ/კგ/დოზა კანქვეშ დღეში ორჯერ; ან 1/5 მგ/კგ/დოზა კანქვეშ დღეში ერთხელ

და

ვარფარინი: 2-10 მგ პერორულად საწყისად დღეში ერთხელ, დაკორექტირებული დოზა საერთაშორისო ნორმალიზებული შეფარდების მიხედვით

მეტი

მეორეული ვარიანტები

დალტეპარინი: 200 ერთეული/კგ/დოზა კანქვეშ დღეში ერთხელ; ან 100 ერთეული/კგ/დოზა კანქვეშ დღეში ორჯერ

და

ვარფარინი: 2-10 მგ პერორულად საწყისად დღეში ერთხელ, დაკორექტირებული დოზა საერთაშორისო ნორმალიზებული შეფარდების მიხედვით

მეტი

ან

ფონდაპარინუქსი: წონა <50 კგ: 5 მგ კანქვეშ დღეში ერთხელ; წონა 50-100 კგ: 7.5 მგ კანქვეშ დღეში ერთხელ; წონა >100 კგ: 10 მგ კანქვეშ დღეში ერთხელ

და

ვარფარინი: 2-10 მგ პერორულად საწყისად დღეში ერთხელ, დაკორექტირებული დოზა საერთაშორისო ნორმალიზებული შეფარდების მიხედვით

მეტი

ან

ჰეპარინი: თავდაპირველად 80 ერთეული კგ-ზე ინტრავენურად, შემდეგ 18 ერთეული კგ-ზე საათში ერთხელ ინტრავენურად, დოზა კორექტირდება aPTT ან კალიბრირებული ანტი-Xa აქტივობის მიხედვით ; ან პირველად 333 ერთეული კგ-ზე კანქვეშ , შემდეგ 250 ერთეული კგ-ზე 12 საათში ერთხელ

და

ვარფარინი: 2-10 მგ პერორულად საწყისად დღეში ერთხელ, დაკორექტირებული დოზა საერთაშორისო ნორმალიზებული შეფარდების მიხედვით

მეტი

ან

არგატრობანი: დაუკავშირდით სპეციალისტს დოზირებასთან დაკავშირებით.

და

ვარფარინი: არგატრობანზე მყოფი პაციენტებისთვის საწყისი თერაპიისთვის დაუკავშირდით სპეციალისტს

პლიუს – ფიზიკური აქტივობა

Back
საწყისი
|
ინიციაციის ფაზის თერაპია: აქტიური სისხლდენა არ არის
|
ფეხის პროქსიმული DVT: არაორსულები
პლიუს – 

ფიზიკური აქტივობა

მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში

მწვავე DVT-ის მქონე პაციენტების ფეხზე ადრე აყენება მიჩნეულია უსაფრთხოდ.[164][171][172] ის ნამდვილად არ ამძიმებს ფეხის სიმპტომებს პაციენტებში, რომელთაც ანამნეზში თრომბოზი აქვთ და შეიძლება ხელი შეუწყოს პოსტ-თრომბოზული სინდრომის შემცირებას.[164][165][166][167]

განიხილე – გრადიენტური წინდები

Back
საწყისი
|
ინიციაციის ფაზის თერაპია: აქტიური სისხლდენა არ არის
|
ფეხის პროქსიმული DVT: არაორსულები
განიხილე – 

გრადიენტური წინდები

დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან

გრადიენტური (ხარისხობრივი კომპრესია) გეტრები რეკომენდებული არ არის პოსტ-თრომბოზული სინდრომის პრევენციის მიზნით (ACCP გაიდლაინები). არ არსებობს მტკიცებულება იმისა, რომ მათი გამოყენება ამცირებს მორეციდივე DVT-ის რისკს. არ არსებობს მტკიცებულება იმისა, რომ მათი გამოყენება ამცირებს მორეციდივე DVT-ის რისკს.[14] თუმცა, გეტრები სასარგებლოა ღრმა ვენების თრომბოზის მწვავე ან ქრონიკული პაციენტებისთვის,[14] [ Cochrane Clinical Answers logo ]  

არ არის რეკომენდებული სხვა პაციენტებისათვის[14]

1-ლი რიგის – ღრმა ვენების სერიული გამოსახულებითი კვლევა და/ან ანტიკოაგულაცია

Back
საწყისი
|
ინიციაციის ფაზის თერაპია: აქტიური სისხლდენა არ არის
|
დისტალური DVT ფეხზე: არა ორსული
1-ლი რიგის – 

ღრმა ვენების სერიული გამოსახულებითი კვლევა და/ან ანტიკოაგულაცია

ფეხის მწვავე იზოლირებული დისტალური ღრმა ვენების DVTთრომბოზის მქონე პაციენტებისთვის (მძიმე სიმპტომების ან დაავადების გავრცობის რისკფაქტორების გარშე), რეკომენდებულია ღრმა ვენების სერიული გამოსახულებითი კვლევა, 2 კვირის შუალედით და ანტიკოაგულაცისთან შედარებით.[14][136] ანტიკოაგულაცია მხოლოდ იმ შემთხვევაში იწყება, თუ თრომბი გროვდება სერიულ ულტრაბგერით კვლევაზე.[14]

თუმცა, მძიმე სიმპტომების ან თრომბის გავრცელების რისკფაქტორების მქონე პაციენტებისათვის რეკომენდებულია ანტიკოაგულაცია. ანტიკოაგულაცია თავდაპირველად ინიშნება 3 თვით.

თრომბის გავრცელების რისკფაქტორები მოიცავს:[14] პოზიტიური D-დიმერი, გავრცობილი თრომბოზი (მაგ. სიგრძე >5 სმ., ჩართულია რამდენიმე ვენა; მაქსიმუმი დიამეტრი >7 მმ. ), პროქსიმული ვენების ჩამკეტი თრომბოზი, არცერთი შექცევადი მაპროვოცირებლი ფაქტორის არსებობა, აქტიური სიმსივნური პროცესი, ანამნეზში ვენების თრომბოემბოლია(VTE), ჰოსპიტალიზებული პაციენტის სტატუსი.

აგენტის შერჩევა დამოკიდებულია პაციენტის ფაქტორებზე, როგორიცაა ღვიძლის ფუნქცია, თირკმლის ფუნქცია, ორსულობა, კიბოს არსებობა, სიმსუქნე, თანმხლები დაავადებები, თანმხლები მედიკამენტები და წამალთშორისი კავშირების მონიტორინგი, სისხლის რისკის კონტროლი. არჩევანი ასევე შეიძლება ეყრდნობოდეს იმას, თუ რომელ მედიკამენტს ანიჭებს უპირატესობას პაციენტი, ასევე ადგილობრივ გაიდლაინებს.[14]

ზოგადად, ანტიკოაგულაციისთვის რეკომენდებულია პირდაპირი პერორული აგენტების, დაბიგატრანის, რივაროქსაბანის, აპიქსაბანის ან ედოქსაბანის გამოყენება, ვიდრე ვარფარინისა, რომელიც თავის მხრივ უპირატესია დაბალმოლეკულურ ჰეპარინთან (LMWH) შედარებით. ფონდაპარინუქსი ძირითადად განიხილება ჰეპარინით განპირობებული თრომბოციტოპენიის (HIT) მქონე პაციენტებისთვის, ან მათთვის, ვისაც ამ მდგომარეობის ანამნეზი აქვს. ფონდაპარინუქსი ძირითადად განიხილება ჰეპარინით განპირობებული თრომბოციტოპენიის (HIT) მქონე პაციენტებისთვის, ან მათთვის, ვისაც ამ მდგომარეობის ანამნეზი აქვს.[14] [ Cochrane Clinical Answers logo ] აპიქსაბანის და რივაროქსაბანის დოზები კორეგირებულია ინიცირების შემდეგ (7 დღე აპიქსაბანისთვის, 21 დღე რივაროქსაბანისთვის).[130]

სისხლდენის მომატებული რისკის მქონე პაციენტებში (მაგ.ქირურგიული ჩარევა ახლო წარსულში, პეპტიკური წყლული) დასაწყისიდანვე რეკომენდებულია ინტრავენური არაფრაქციული ჰეპარინის გამოყენება, რადგან მას მოკლე ნახევრად-დაშლის პერიოდი აქვს და საჭიროებისას სწრაფად შეიძლება მისი გაუვნებელყოფა.[130] მას შემდეგ, რაც დავრწმუნდებით, რომ პაციენტი იტანს ანტიკოაგულაციას, შესაძლებელია შესაბამისი რეჟიმის შერჩევა.

VTE და აქტიური კიბოს მქონე პაციენტებში (კიბოსთან ასოცირებული თრომბოზი), ACCP-ის და გაერთიანებული სამეფოს ჯანმრთელობისა და ზრუნვის ინსტიტუტის (NICE) გაიდლაინები რეკომენდაციას უწევენ DOAC-ს (აპიქსაბანი, ედოქსაბანი, რივაროქსაბანს) LMWH-ზე.[14][15]​​​​​ კლინიკური ონკოლოგიის ამერიკული საზოგადოების მითითებებით შესაძლოა გამოვიყენოთ LMWH, UFH, fondaparinux, rivaroxaban ან apixaban საწყისი ანტიკოაგულაციისთვის.[137]​ DOACs განსაკუთრებით ედოქსაბანი და რივაროქსაბანი) დაკავშირებულია კუჭ-ნაწლავის სისხლდენის უფრო მაღალ რისკთან, ვიდრე LMWH. გულ-მკერდის ექიმთა ამერიკული ასოციაცია რეკომენდაციას უწევს კუჭ-ნაწლავის სანათურის კიბოს მქონე პაციენტებს პაციენტებში აპიქსაბანს და LMWH,როგორც სასურველ აგენტებს.[14][138]

თირკმელების ფუნქციის დარღვევის დროს (კრეატინინის კლირენსი < 30 მლ/წთ): ინტრავენური ან კანქვეშა არაფრაქციული ჰეპარინი, შემდეგ კი გაგრძელება ვარფარინით. თირკმელების ფუნქციის დარღვევის დროს შესაძლებელია აპიქსაბანის, ედოქსაბანის და რივაროქსაბანის გამოყენება; თუმცა, გაეცანით ადგილობრივ გაიდლაინებს, ვინაიდან რეკომენდაციები ქვვეყნების მიხედვით განსხვავებულია.

ღვიძლის უკმარისობის დროს, რეკომენდებულია დაბალმოლეკულური ან არაფრაქციული ჰეპარინი. ორივე, LMWH და UFH, თუ არ არის კიბო, უნდა გადაიფაროს ვარფარინით.[14] რივაროქსაბანი, აპიქსაბანი, ედოქსაბანი და დაბიგატრანი, ჩეულებრივ, არ არის რეკომენდებული ღვიძლის უკმარისობის მქონე პაციენტებისათვის, განსაკუთრებით საშულო სიმძიმის ან მძიმე მიმდინარეობის დროს (ჩაილდ-პიუს კლასი B ან C).[14][130] ვარფარინი ფრთხილად უნდა გამოვიყენოთ თუ ბაზისური საერთაშორისო ნორმალიზებული შეფარდება (INR) მაღალია. ამ შემთხვევაში შეიძლება უპირატესი იყოს დაბალმოლეკულური ჰეპარინი.[14]

ჭარბწონიან პაციენტებში: ვარიანტებია დაბალმოლეკულური და არაფრაქციული ჰეპარინი. ასევე შეიძლება განიხილებოდეს პირდაპირი პერორული აგენტებით მკურნალობა; თუმცა, მათი მოქმედება არ არის შესწავლილი წონის უკიდურესი მაჩვენებლების მქონე პაციენტებში (სმი >40 კგ/მ^2 ან წონა >120 კგ).[141] ამ პაციენტებში პირდაპირი მოქმედების ანტიკოაგულანტების გამოყენების შემთხვევაში, გასათვალისწინებელია მედიკამენტის შესაბამისი მონიტორინგი, თუმცა, მტკიცებულებები იმის შესახებ, რომ წამლის სპეციფიკური დონე განსაზღვრავდეს მნიშვნელოვან კლინიკურ შედეგებს მწირია.

ვარფარინი იწყება დაბალმოლეკულურ, არაფრაქციულ ჰეპარინებთან ან ფონდაპარინუქსთან ერთად, შემდეგ კი გრძელდება. არაფრაქციული, დაბალმოლეკულური ჰეპარინი ან ფონდაპარინუქსი უნდა გაგრძელდეს სულ მცირე 5 დღით (გადაფარვა ვარფარინთან) და სანამ INR 2-ზე მეტი იქნება სულ მცირე 24 საათის განმავლობაში. ამ დროს შესაძლებელია ჰეპარინების ან ფონდაპარინუქსის მოხსნა.[14][158]

ინდივიდუალური ნომოგრამის გამოყენება რეკომენდებულია ვარფარინის საწყისი დოზის შესარჩევად და შემდგომი ტიტრაციისთვის. სავარაუდოდ, ამ მეთოდს უკეთესი შედეგები ექნება, ვიდრე ფიქსირებული საწყისი დოზის მიდგომას.[152][153] თუ ხელმისაწვდომია, ვარფარინის ინიცირების ინდივიდუალიზებული მიდგომა უპირატესია. არსებობს ონლაინ-ინსტრუმენტი, რომელიც დაგეხმარებათ ვარფარინის ინიცირებაში. იგი იყენებს კლინიკურ მახასიათებლებს, გენეტიკური ინფორმაციის დამატებით ან მის გარეშე. Warfarin dosing Opens in new window

ინტრავენური არაფრაქციული ჰეპარინის გამოყენების შემთხვევაში, საჭიროა აქტივირებული ნაწილობრივი თრომბოპლასტინის დროის ან კალიბრირებული ანტი-Xa ფაქტორის აქტივობის შეფასება ყოველ 6 საათში ერთხელ. დოზა შესაბამისად დაკორექტირდება. მას შემდეგ, რაც მიიღწევა თერაპიული დონე (დოზის ცვლილების დასასრული), აქტივირებული ნაწილობრივი თრომბოპლასტინის დროის ან კალიბრირებული ანტი-Xa ფაქტორის აქტივობის შეფასება საჭიროა დღეში ერთხელ. მიზანი არის მაჩვენებელი შენარჩუნდეს თერაპიულ ზღვარში, რომელიც სპეციფიკურია ცალკეული ლაბორატორიებისათვის და დამოკიდებულია გამოყენებულ რეაგენტებზე. განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია, რომ ჰეპარინის თერაპიული დონე მიღწეულ იქნას პირველი 24 საათის განმავლობაში, რათა შემცირდეს განმეორებითი ვენური თრომბოემბოლიის რისკი. თრომბოციტების რაოდენობა უნდა განისაზღვროს ბაზისურად, შემდეგ მე-3 და მე-5 დღეზე, ჰეპარინით ინდუცირებულ თრომბოციტოპენიაზე დაკვირვებისათვის.

ანტიკოაგულაციური ეფექტურობის მონიტორინგი საჭირო არ არის დაბალმოლეკულური ჰეპარინის, კანქვეშა არაფრაქციული ჰეპარინის, ფონდაპარინუქსის, რივაროქსაბანის, აპიქსაბანის, ედოქსაბანის ან დაბიგატრანის შემთხვევაში.

დაბიგატრანით და ედოქსაბანით პერორულ მკურნალობამდე 5-10 დღით ადრე საჭიროა საწყისი მონოთერაპიის ჩატარება პარენტერული ანტიკოაგულანტებით, როგორიც არის მაგალითად არაფრაქციული ან დაბალმოლეკულური ჰეპარინი. რივაროქსაბანი და აპიქსაბანი შეიძლება დაიწყოს მაღალი დოზით, წინმსწრები თერაპიის საჭიროების გარეშე.

ასევე შესაძლებელია არგატრობანის (თრომბინის ინჰიბიტორი), გამოყენება თუ პაციენტს ამჟამად აქვს ან ჰქონდა ჰეპარინით განპირობებული თრომბოციტოპენიის ანამნეზი; ასეთ პაციენტებში ის უპირატესი აგენტია. ფონდაპარინუქსი, აპიქსაბანი და დაბიგატრანი ასევე შეთავაზებულია, თუმცა მარეგულირებელი ორგანოების მიერ დამტკიცებული არ არის აქტიური ჰეპარინით გამოწვეული მდგომარეობის დროს.

პირველადი პარამეტრები

რივაროქსაბანი: 15 მგ პერორალურად დღეში ორჯერ თავდაპირველად 3 კვირი განმავლობაში, შემდეგ 20 მგ დღეში ერთხელ

ან

აპიქსაბანი: 10 მგ პერორალურად დღეში ორჯერ 7 დღის განმავლობაში, შემდეგ 5მგ დღეში ორჯერ

ან

ედოქსაბანი: წონა ≤60 კგ: 30 პერორულად დღეში ერთხელ, პარენტერული ანტიკოაგულანტით მკურნალობიდან 5-10 დღეში. სხეულის წონა >60 კგ: 60 მგ პერორულად დღეში ერთხელ, პარენტერული ანტიკოაგულანტით მკურნალობიდან 5-10 დღეში.

ან

დაბიგატრანი: 150 მგ პერორალურად დღეში ორჯერ, იწყება პარენტერალური ანტიკოაგულანტებით მკურნალობიდან 5-10 დღეში

ან

ენოქსაპარინი: 1მგ/კგ/დოზა კანქვეშ დღეში ორჯერ; ან 1/5 მგ/კგ/დოზა კანქვეშ დღეში ერთხელ

და

ვარფარინი: 2-10 მგ პერორულად საწყისად დღეში ერთხელ, დაკორექტირებული დოზა საერთაშორისო ნორმალიზებული შეფარდების მიხედვით

მეტი

მეორეული ვარიანტები

დალტეპარინი: 200 ერთეული/კგ/დოზა კანქვეშ დღეში ერთხელ; ან 100 ერთეული/კგ/დოზა კანქვეშ დღეში ორჯერ

და

ვარფარინი: 2-10 მგ პერორულად საწყისად დღეში ერთხელ, დაკორექტირებული დოზა საერთაშორისო ნორმალიზებული შეფარდების მიხედვით

მეტი

ან

ფონდაპარინუქსი: წონა <50 კგ: 5 მგ კანქვეშ დღეში ერთხელ; წონა 50-100 კგ: 7.5 მგ კანქვეშ დღეში ერთხელ; წონა >100 კგ: 10 მგ კანქვეშ დღეში ერთხელ

და

ვარფარინი: 2-10 მგ პერორულად საწყისად დღეში ერთხელ, დაკორექტირებული დოზა საერთაშორისო ნორმალიზებული შეფარდების მიხედვით

მეტი

ან

ჰეპარინი: თავდაპირველად 80 ერთეული კგ-ზე ინტრავენურად, შემდეგ 18 ერთეული კგ-ზე საათში ერთხელ ინტრავენურად, დოზა კორექტირდება aPTT ან კალიბრირებული ანტი-Xa აქტივობის მიხედვით ; ან პირველად 333 ერთეული კგ-ზე კანქვეშ , შემდეგ 250 ერთეული კგ-ზე 12 საათში ერთხელ

და

ვარფარინი: 2-10 მგ პერორულად საწყისად დღეში ერთხელ, დაკორექტირებული დოზა საერთაშორისო ნორმალიზებული შეფარდების მიხედვით

მეტი

ან

არგატრობანი: დაუკავშირდით სპეციალისტს დოზირებასთან დაკავშირებით.

და

ვარფარინი: არგატრობანზე მყოფი პაციენტებისთვის საწყისი თერაპიისთვის დაუკავშირდით სპეციალისტს

პლიუს – ფიზიკური აქტივობა

Back
საწყისი
|
ინიციაციის ფაზის თერაპია: აქტიური სისხლდენა არ არის
|
დისტალური DVT ფეხზე: არა ორსული
პლიუს – 

ფიზიკური აქტივობა

მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში

მწვავე DVT-ის მქონე პაციენტების ფეხზე ადრე აყენება მიჩნეულია უსაფრთხოდ.[164][171][172] ის ნამდვილად არ ამძიმებს ფეხის სიმპტომებს პაციენტებში, რომელთაც ანამნეზში თრომბოზი აქვთ და შეიძლება ხელი შეუწყოს პოსტ-თრომბოზული სინდრომის შემცირებას.[164][165][166][167]

განიხილე – გრადიენტური წინდები

Back
საწყისი
|
ინიციაციის ფაზის თერაპია: აქტიური სისხლდენა არ არის
|
დისტალური DVT ფეხზე: არა ორსული
განიხილე – 

გრადიენტური წინდები

დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან

გრადიენტური (ხარისხობრივი კომპრესია) გეტრები რეკომენდებული არ არის პოსტ-თრომბოზული სინდრომის პრევენციის მიზნით (ACCP გაიდლაინები). არ არსებობს მტკიცებულება იმისა, რომ მათი გამოყენება ამცირებს მორეციდივე DVT-ის რისკს. არ არსებობს მტკიცებულება იმისა, რომ მათი გამოყენება ამცირებს მორეციდივე DVT-ის რისკს.[14] თუმცა, გეტრები სასარგებლოა ღრმა ვენების თრომბოზის მწვავე ან ქრონიკული პაციენტებისთვის,[14] [ Cochrane Clinical Answers logo ]  

არ არის რეკომენდებული სხვა პაციენტებისათვის[14]

1-ლი რიგის – დაბალმოლეკუკური ჰეპარინი ან კანქვეშ არაფრაქცირებული ჰეპარინი

Back
საწყისი
|
ინიციაციის ფაზის თერაპია: აქტიური სისხლდენა არ არის
|
ორსულები
1-ლი რიგის – 

დაბალმოლეკუკური ჰეპარინი ან კანქვეშ არაფრაქცირებული ჰეპარინი

ქალებს, რომლებსაც ორსულობის ფონზე განუვითარდათ ღრმა ვენების თრომბოზი, შეიძლება დაენიშნოთ კანქვეშ არაფრაქციული ჰეპარინი (UFH) ან დაბალმოლეკულური ჰეპარინი (LMWH). დაბალმოლეკულური ჰეპარინი უპირატესია, რადგან არაფრაქციული ჰეპარინის ფარმაკოდინამიკა იცვლება ორსულობის დროს.[14][144]

დაბალმოლეკულურ ჰეპარინზე მყოფ ორსულებში ან პოსტნატალურ პაციენტებში რუტინულად ანტი-Xa-ს აქტიობის პიკების განსაზღვრა არ არის რეკომენდებული. თუმცა, შეიძლება განვიხილოთ როდესაც საქმე გვაქვს წონის ექსტრემალურ მაჩვენებლებთან (მაგ. <50კგ ან >90 კგ)ან სხვა ისეთი სახის გართულებებთან (მაგ. თირკმელების ფუნქციის დარღვევა ან გულის მექანიკური სარქველი), რომლებიც პაციენტს მომატებული რისკის ქვეშ აყენებენ.

თირკმელების ფუნქციის დარღვევის დროს (კრეატინინის კლირენსი < 30 მლ/წთ), უმჯობესია მკურნალობა კანქვეშა არაფრაქციული ჰეპარინით, აქტივირებული ნაწილობრივი თრომბოპლასტინის დროის (aPTT) შესაბამისი კორექტირებით.

ორსულებში ვენური თრომბოემბოლიის სამკურნალოდ სხვა ანტიკოაგულანტები რეკომენდებული არ არის. ორსულობის დროს პირდაპირი პერორული ანტიკოაგულანტები რეკომენდებული არ არის.

პირველადი პარამეტრები

ენოქსაპარინი: დაუკავშირდით სპეციალისტს დოზირებასთან დაკავშირებით.

ან

დალტეპარინი: დაუკავშირდით სპეციალისტს დოზირებასთან დაკავშირებით.

მეორეული ვარიანტები

ჰეპარინი: დაუკავშირდით სპეციალისტს დოზირებასთან დაკავშირებით.

პლიუს – ფიზიკური აქტივობა

Back
საწყისი
|
ინიციაციის ფაზის თერაპია: აქტიური სისხლდენა არ არის
|
ორსულები
პლიუს – 

ფიზიკური აქტივობა

მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში

მწვავე DVT-ის მქონე პაციენტების ფეხზე ადრე აყენება მიჩნეულია უსაფრთხოდ.[164][171][172] ის ნამდვილად არ ამძიმებს ფეხის სიმპტომებს პაციენტებში, რომელთაც ანამნეზში თრომბოზი აქვთ და შეიძლება ხელი შეუწყოს პოსტ-თრომბოზული სინდრომის შემცირებას.[164][165][166][167]

განიხილე – გრადიენტური წინდები

Back
საწყისი
|
ინიციაციის ფაზის თერაპია: აქტიური სისხლდენა არ არის
|
ორსულები
განიხილე – 

გრადიენტური წინდები

დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან

გრადიენტური (ხარისხობრივი კომპრესია) გეტრები რეკომენდებული არ არის პოსტ-თრომბოზული სინდრომის პრევენციის მიზნით (ACCP გაიდლაინები). არ არსებობს მტკიცებულება იმისა, რომ მათი გამოყენება ამცირებს მორეციდივე DVT-ის რისკს. არ არსებობს მტკიცებულება იმისა, რომ მათი გამოყენება ამცირებს მორეციდივე DVT-ის რისკს.[14] თუმცა, გეტრები სასარგებლოა ღრმა ვენების თრომბოზის მწვავე ან ქრონიკული პაციენტებისთვის,[14] [ Cochrane Clinical Answers logo ]  

არ არის რეკომენდებული სხვა პაციენტებისათვის[14]

ინიციაციის ფაზის თერაპია: აქტიური სისხლდენა

1-ლი რიგის – IVC ფილტრი

Back
საწყისი
|
ინიციაციის ფაზის თერაპია: აქტიური სისხლდენა
1-ლი რიგის – 

IVC ფილტრი

ქვემო ღრუ ვენის ფილტრის (IVC) გამოყენება რეკომენდებულია მწვავე პროქსიმალური DVT-ის მქონე პაციენტებში (მაგ., დიაგნოზირებული წინა 1 თვეში), რომლებსაც აქვთ ანტიკოაგულაციური თერაპიის უკუჩვენება (ანტიკოაგულაციის აბსოლუტური უკუჩვენებები მოიცავს აქტიურ დიდ სისხლდენას, მძიმე თრომბოციტოპენიას, მაღალი სისხლდენის რისკი, ცენტრალური ნერვული სისტემის დაზიანება).[14][130] ACCP გაიდლაინები რეკომენდაციას უწევს IVC ფილტრების გამოყენებას ანტიკოაგულაციის გარდა პაციენტებში ფეხის მწვავე მწვავე DVT-ით.[14] IVC ფილტრების არსებობა ხანგრძლივი პერსპექტივაში ასოცირებულია ფეხის DVT-ს განმეორების გაორმაგებულ რისკთან. არ არსებობს მტკიცებულებები, რომ ფილტრის არსებობა IVC-ში შორეულ პერსპექტივაში თავისთავად წარმოადგენს ორალური ანტიკოაგულანტების გამოყენების ჩვენებას. თუმცა, IVC-ში ფილტრის არსებობა უნდა განიხილებოდეს როგორც რისკ ფაქტორი, რომელიც ხანგრძლივ პერსპექტივაში ზრდის DVT-ს განმეორების ალბათობას. როგორც კი სისხლდენა შეწყდება, პაციენტი შეიძლება თავიდან შეფასდეს ანტიკოაგულანტების დასაწყებად და IVC ფილტრის ამოსაღებად.[130]

ამერიკის სურსათისა და წამლის სააგენტოს (FDA) რეკომენდაციით, კლინიცისტებმა, რომლებიც პასუხისმგებლნი არიან ფილტრის მქონე პაციენტის მოვლაზე, უნდა ამოიღონ IVC ფილტრი, როგორც კი ფილტვის ემბოლიისგან დაცვის საჭიროება აღარ იქნება (ანუ როცა ანტიკოაგულაცია დაწყებულია და კარგი ამტანობით მიმდინარეობს). FDA მოუწოდებს ყველა ექიმს, რომელიც IVC ფილტრის მქონე ავადმყოფების მკურნალობასა და მართვაში არიან ჩართულნი, განსზღვრონ ფილტრის ამოღების რისკი და სარგებელი ყველა პაციენტისთვის ინდივიდუალურად. FDA-ის განცხადებით, პაციენტს უნდა ამოუღონ IVC ფილტრი მაშინ, როდესაც რისკი/სარგებელი-ის პროფილი იხრება ამოღებისკენ და პროცედურა შესაძლებელია პაციენტის ჯანმრთელობის მდგომარეობიდან გამომდინარე.[173]

პლიუს – ფიზიკური აქტივობა

Back
საწყისი
|
ინიციაციის ფაზის თერაპია: აქტიური სისხლდენა
პლიუს – 

ფიზიკური აქტივობა

მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში

მწვავე DVT-ის მქონე პაციენტების ფეხზე ადრე აყენება მიჩნეულია უსაფრთხოდ.[164][171][172] ის ნამდვილად არ ამძიმებს ფეხის სიმპტომებს პაციენტებში, რომელთაც ანამნეზში თრომბოზი აქვთ და შეიძლება ხელი შეუწყოს პოსტ-თრომბოზული სინდრომის შემცირებას.[164][165][166][167]

განიხილე – გრადიენტური წინდები

Back
საწყისი
|
ინიციაციის ფაზის თერაპია: აქტიური სისხლდენა
განიხილე – 

გრადიენტური წინდები

დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან

გრადიენტური (ხარისხობრივი კომპრესია) გეტრები რეკომენდებული არ არის პოსტ-თრომბოზული სინდრომის პრევენციის მიზნით (ACCP გაიდლაინები). არ არსებობს მტკიცებულება იმისა, რომ მათი გამოყენება ამცირებს მორეციდივე DVT-ის რისკს. არ არსებობს მტკიცებულება იმისა, რომ მათი გამოყენება ამცირებს მორეციდივე DVT-ის რისკს.[14] თუმცა, გეტრები სასარგებლოა ღრმა ვენების თრომბოზის მწვავე ან ქრონიკული პაციენტებისთვის,[14] [ Cochrane Clinical Answers logo ]  

არ არის რეკომენდებული სხვა პაციენტებისათვის[14]

მწვავე

მკურნალობის ფაზის თერაპია

1-ლი რიგის – ანტიკოაგულაციის შენარჩუნება

Back
მწვავე
|
მკურნალობის ფაზის თერაპია
1-ლი რიგის – 

ანტიკოაგულაციის შენარჩუნება

ACCP გაიდლაინები გვირჩევენ, რომ პაციენტებს, რომლებსაც არ აქვთ უკუჩვენება, მიეცეს ანტიკოაგულაციის 3-თვიანი მკურნალობის კურსი. აპიქსაბანი, დაბიგატრანი, ედოქსაბანი ან რივაროქსაბანი რეკომენდებულია K ვიტამინის ანტაგონისტთან შედარებით (VKA).[14] მკურნალობის ეტაპის დასრულების შემდეგ, ყველა პაციენტი უნდა შეფასდეს გაფართოებული ფაზის თერაპიისთვის.[14]

ამ დროის განმავლობაში, შემდგომი მეთვალყურეობა და შეფასება დამოკიდებულია სისხლდენის რისკზე, თანმხლებ დაავადებებზე და შერჩეულ ანტიკოაგულანტზე.[14]

პაციენტები, რომლებიც იღებენ დაბიგატრანს ან ედოქსაბანს, უნდა დარჩეს იმავე დოზაზე, რითაც დაწყებული იყო პარენტერალური თერაპია, გარდა იმ შემთხვევისა, როდესაც თირკმელების ფუნქცია არსებითად დაქვეითდება, ამ შემთხვევაში უნდა მოხდეს პრეპარატის შეწყვეტა.[130]

აპიქსაბანის და რივაროქსაბანის დოზები კორეგირებულია ინიცირების შემდეგ (7 დღე აპიქსაბანისთვის, 21 დღე რივაროქსაბანისთვის).[130] ვარფარინით ნამკურნალებ პაციენტებში უნდა გაგრძელდეს საერთაშორისო ნორმალიზებული შეფარდების (INR) კონტროლი. საერთაშორისო ნორმალიზებული თანაფარდობისის სამიზნე დიაპაზონი არის 2-3 (მიზანი 2.5, თუ თანმხლებად არ გამოიყენება გულის მექანიკური სარქველის ჩვენებით).[130] თუ გამოიყენება გახანგრძლივებული დაბალმოლეკულური ჰეპარინი, დოზა დამოკიდებულია აგენტზე.[130] დალტეპარინი - დოზა მცირდება 1 თვის შემდეგ. ენოქსაპარინი - ზოგიერთი ექსპერტი ემხრობა საწყისი დოზის შემცირებას 1 თვეში, თუმცა ეს მხოლოდ მოსაზრებას ეფუძნება და ინიციალური დოზის გაგრძელება შესაძლებელია. დაბალმოლეკულური ჰეპარინის დოზის მორგება საჭიროა პაციენტის წონის ან კრეატინინის კლირენსის მიხედვით.

პლიუს – ფიზიკური აქტივობა

Back
მწვავე
|
მკურნალობის ფაზის თერაპია
პლიუს – 

ფიზიკური აქტივობა

მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში

მწვავე DVT-ის მქონე პაციენტების ფეხზე ადრე აყენება მიჩნეულია უსაფრთხოდ.[164][171][172] ის ნამდვილად არ ამძიმებს ფეხის სიმპტომებს პაციენტებში, რომელთაც ანამნეზში თრომბოზი აქვთ და შეიძლება ხელი შეუწყოს პოსტ-თრომბოზული სინდრომის შემცირებას.[164][165][166][167]

განიხილე – გრადიენტური წინდები

Back
მწვავე
|
მკურნალობის ფაზის თერაპია
განიხილე – 

გრადიენტური წინდები

დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან

გრადიენტური (ხარისხობრივი კომპრესია) გეტრები რეკომენდებული არ არის პოსტ-თრომბოზული სინდრომის პრევენციის მიზნით (ACCP გაიდლაინები). არ არსებობს მტკიცებულება იმისა, რომ მათი გამოყენება ამცირებს მორეციდივე DVT-ის რისკს. არ არსებობს მტკიცებულება იმისა, რომ მათი გამოყენება ამცირებს მორეციდივე DVT-ის რისკს.[14] თუმცა, გეტრები სასარგებლოა ღრმა ვენების თრომბოზის მწვავე ან ქრონიკული პაციენტებისთვის,[14] [ Cochrane Clinical Answers logo ]  

არ არის რეკომენდებული სხვა პაციენტებისათვის[14]

მიმდინარე

გახანგრძლივებული თერაპია (3-თვიანი ანტიკოაგულაცია დასრულებულია): არაპოსტნატალური, არ მეორდება

1-ლი რიგის – გახანგრძლივებული ანტიკოაგულაციის განხილვა

Back
მიმდინარე
|
გახანგრძლივებული თერაპია (3-თვიანი ანტიკოაგულაცია დასრულებულია): არაპოსტნატალური, არ მეორდება
1-ლი რიგის – 

გახანგრძლივებული ანტიკოაგულაციის განხილვა

ამერიკის გულ-მკერდის ექიმთა კოლეჯი პაციენტთა ამ ჯგუფში რეკომენდაციას უწევს დაბალმოლეკულური ჰეპარინის გამოყენებას.[14] DVT-ის მქონე პირები, რომლებსაც დიაგნოზი დაუსვეს გარდამავალი პროვოკაციის არარსებობის შემთხვევაში (არაპროვოცირებული DVT ან პროვოცირებული მუდმივი რისკის ფაქტორით) - ამ პაციენტებს უნდა მიეცეთ პირდაპირი პერორალური ანტიკოაგულანტი (DOAC); და DVT-ის მქონე პირებს, რომლებსაც დაუდგინდათ გარდამავალი რისკ-ფაქტორის არარსებობის შემთხვევაში (არაპროვოცირებული DVT ან პროვოცირებული მუდმივი რისკის ფაქტორით), რომლებსაც არ შეუძლიათ მიიღონ DOAC - ამ პაციენტებს უნდა მიეცეთ K ვიტამინის ანტაგონისტი (ჩვეულებრივ ვარფარინი).

გაფართოებული ფაზის ანტიკოაგულაცია არ არის რეკომენდებული DVT-ის მქონე პაციენტებში, რომლებსაც დიაგნოზი დაუსვეს ძირითადი ან უმნიშვნელო გარდამავალი რისკ-ფაქტორის კონტექსტში.[14]

ACCP გაიდლაინები რეკომენდაციას უწევს აპიქსაბანის ან რივაროქსაბანის შემცირებული დოზის გამოყენებას პაციენტებისთვის, რომლებიც იღებენ აპიქსაბანს ან რივაროქსაბანს; კონკრეტული პრეპარატისა და დოზის არჩევისას გათვალისწინებული უნდა იყოს პაციენტის სხეულის მასის ინდექსი, თირკმლის ფუნქცია და დოზირების რეჟიმის დაცვა.[14] გადაწყვეტილება გახანგრძლივებული თერაპიის დაწყების ან გაგრძელების შესახებ უნდა ეფუძნებოდეს პაციენტის წინასწარგანწყობას და მორეციდივე VTE-ს ან სისხლდენის სავარაუდო რისკს.[14]

გახანგრძლივებული ფაზის ანტიკოაგულაციის უწყვეტი გამოყენება ხელახლა უნდა შეფასდეს წელიწადში ერთხელ მაინც, ისევე როგორც ნებისმიერ დროს პაციენტის ჯანმრთელობის მდგომარეობის მნიშვნელოვანი ცვლილება.[14] გახანგრძლივებული თერაპიის გაგრძელების მტკიცებულება 4 წელზე მეტი ხნის განმავლობაში შეუსწავლელია. ACCP რეკომენდაციას უწევს გადაწყვეტილების საერთო მიღებას, პაციენტის ღირებულებებისა და პრეფერენციების გათვალისწინებით. პაციენტები პერიოდულად უნდა გადაიხედონ სისხლდენის რისკის, თერაპიული დაავადებების ტვირთის და ღირებულებებისა და უპირატესობების ნებისმიერი ცვლილების შესახებ.[14]

ქვემო კიდურების არაპროვოცირებული (იდენტიფიცირებული რისკფაქტორები არ ვლინდება) ღრმა ვენების თრომბოზის შემთხვევაში იმ პაციენტებთან, რომელთაც დაენიშნათ ანტიკოაგულანტები, 3 თვის შემდეგ უნდა შეფასდეს მდგომარეობა მკურნალობის გაგრძელების მიზანშეწონილობის დასადგენად.[14] პროქსიმალური ღრმა ვენების თრომბოზის პირველი არაპროვოცირებული (რისკფაქტორი არ ვლინდება) ეპიზოდის მქონე პაციენტებში, ვისაც სისხლდენის დაბალი-საშუალო რისკი აქვს, რეკომენდებულია ანტიკოაგულანტის გახანგრძლივებული კურსი (შეწყვეტის დაგეგმვის გარეშე, თერაპიის შეფასებით რეგულარული ინტერვალებით, მაგ. ყოველწლიურად). პაციენტებისთვის, რომელთაც აქვთ სისხლდენის მაღალი რისკი, რეკომენდებულია მხოლოდ "3 თვიანი" მკურნალობა.

მეორედ განვითარებული, პროქსიმალური , არაპროვოცირებული DVT-ს და სისხლდენის მცირე ან ზომიერი რისკის არსებობის დროს, გახანგრძლივებული ანტიკოაგულაციური თერაპია(მკურნალობის შეწყვეტის ზუსტი თარიღის დაუგეგმავად) რეკომენდებულია 3 თვეზე მეტ ხანს. პაციენტებში, რომელთაც აქვთ სისხლდენის მაღალი რისკი, რეკომენდებულია მხოლოდ "3 თვიანი" მკურნალობა.

თუ გადაწყვეტილება მიიღება გახანგრძლივებული ფაზის ანტიკოაგულაციის შეწყვეტა პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ არაპროვოცირებული პროქსიმალური DVT, ACCP გაიდლაინები რეკომენდაციას უწევს ასპირინს (თუ უკუნაჩვენებია) განმეორებითი DVT-ის თავიდან ასაცილებლად.[14] ასპირინის გამოყენების სარგებელი დაბალანსებული უნდა იყოს სისხლდენის რისკთან და მიღების გვერდით ეფექტებთან. თუმცა, ასპირინი არ უნდა ჩავთვალოთ გონივრულ ალტერნატივად პაციენტებში, რომლებსაც სურთ გახანგრძლივებული ანტიკოაგულაციის გაგრძელება, რადგან ასპირინი ბევრად ნაკლებად ეფექტურია. ასპირინის მიღების ჩვენებები, ყველა შემთხვევაში თავიდან უნდა შეფასდეს, მაშინ როდესაც პაციენტი წყვეტს ანტიკოაგულანტებით თერაპიას, რადგან შესაძლოა ის მოხსნილი იყო ანტიკოაგულანტების დანიშვნისას.[14]

ანტიკოაგულაციის მკურნალობის ფაზა ორსულებში განსხვავებულია. ორსულობით გამოწვეული ვენური თრომბოემბოლიის დროს ანტიკოაგულაციის მკურნალობის ფაზა სულ მცირე 3 თვეს გრძელდება ან მშობიარობის შემდეგ 6 კვირის ფარგლებში, რომელიც უფრო ხანგრძლივია.[144][145] პოსტნატალურ პერიოდში ამ ფაზის დასრულების შემდეგ, გადაწყვეტილება მიიღება იმის მიხედვით, აპირებს თუ არა პაციენტი ძუძუთი კვების დაწყებას (იხ. ქვემოთ).

პირველადი პარამეტრები

რივაროქსაბანი: 20 მგ პერორულად დღეში ერთხელ; 10 მგ პერორულად დღეში ერთხელ სულ მცირე 6-თვიანი მკურნალობის შესრულების შემდეგ

ან

აპიქსაბანი: 5 მგ პერორულად დღეში ორჯერ; 2.5 მგ პერორულად დღეში ორჯერ სულ მცირე 6-თვიანი მკურნალობის შესრულების შემდეგ

ან

ედოქსაბანი: სხეულის წონა ≤60 კგ: 30 მგ პერორულად დღეში ერთხელ; სხეულის წონა >60 კგ: 60 მგ პერორულად დღეში ერთხეულ

ან

დაბიგატრანი: 150 მგ პერორალურად დღეში ორჯერ

ან

ენოქსაპარინი: 1მგ/კგ/დოზა კანქვეშ დღეში ორჯერ; ან 1/5 მგ/კგ/დოზა კანქვეშ დღეში ერთხელ

ან

ვარფარინი: 2-10 მგ პერორულად საწყისად დღეში ერთხელ, დაკორექტირებული დოზა საერთაშორისო ნორმალიზებული შეფარდების მიხედვით

მეტი

მეორეული ვარიანტები

ასპირინი: 100 მგ პერორალურად დღეში ერთხელ

გახანგრძლივებული ფაზის თერაპია: პოსტნატალური (აპირებს ძუძუთი კვებას)

1-ლი რიგის – დაბალმოლეკულური ჰეპარინი ან კანქვეშ არაფრაქციული ჰეპარინი ± ვარფარინი

Back
მიმდინარე
|
გახანგრძლივებული ფაზის თერაპია: პოსტნატალური (აპირებს ძუძუთი კვებას)
1-ლი რიგის – 

დაბალმოლეკულური ჰეპარინი ან კანქვეშ არაფრაქციული ჰეპარინი ± ვარფარინი

დაბალმოლეკულური ჰეპარინი(LMWH) ან კანქვეშა არაფრაქციული ჰეპარინი, ჩვეულებრივ, გრძელდება პოსტნატალურ პერიოდში. თუ დაგეგმილია ძუძუთი კვება, LMWH წარმოადგენს არჩევის პრეპარატს და რადგან ის არ გადადის დედის რძეში, გრძელდება მკურნალობის კურსის ბოლომდე. შეიძლება, პაციენტი დარჩეს LMWH-ზე ან გადავიდეს ვარფარინზე. ვარფარინი გამოიყოფა რძეში, მაგრამ გამოცდილების თანახმად, ბავშვი არ ზიანდება.

LMWH-ით მკურნალობის შემთხვევაში არ არის აუცილებელი აქტივირებული ნაწილობრივი თრომბოპლასტინის დროის მონიტორინგი. თრომბოციტების რაოდენობა უნდა განისაზღვროს ბაზისურად, შემდეგ მე-3 და მე-5 დღეზე, შესაძლო ჰეპარინით ინდუცირებული თრომბოციტოპენიაზე დაკვირვებისათვის.

სხვა ანტიკოაგულანტები არ არის რეკომენდებული პირდაპირი პერორული ანტიკოაგულანტები რეკომენდებული არ არის ორსულობის და პოსტნატალურ პერიოდში, თუ პაციენტი ძუძუთი კვებავს ბავშვს.

ამ პაციენტებს მკურნალობის კურსი უნდა ჩაუტარდეთ მხოლოდ სპეციალისტის დაკვირვების ქვეშ.

პირველადი პარამეტრები

ენოქსაპარინი: დაუკავშირდით სპეციალისტს დოზირებასთან დაკავშირებით.

ან

დალტეპარინი: დაუკავშირდით სპეციალისტს დოზირებასთან დაკავშირებით.

ან

ენოქსაპარინი: დაუკავშირდით სპეციალისტს დოზირებასთან დაკავშირებით.

იყოს

დალტეპარინი: დაუკავშირდით სპეციალისტს დოზირებასთან დაკავშირებით.

--და--

ვარფარინი: დაუკავშირდით სპეციალისტს დოზირებასთან დაკავშირებით.

მეორეული ვარიანტები

ჰეპარინი: დაუკავშირდით სპეციალისტს დოზირებასთან დაკავშირებით.

ან

ჰეპარინი: დაუკავშირდით სპეციალისტს დოზირებასთან დაკავშირებით.

და

ვარფარინი: დაუკავშირდით სპეციალისტს დოზირებასთან დაკავშირებით.

გახანგრძლივებული ფაზის თერაპია: პოსტნატალური (არ აპირებს ძუძუთი კვებას)

1-ლი რიგის – ანტიკოაგულაცია

Back
მიმდინარე
|
გახანგრძლივებული ფაზის თერაპია: პოსტნატალური (არ აპირებს ძუძუთი კვებას)
1-ლი რიგის – 

ანტიკოაგულაცია

თუ დაწყებულია ვარფარინი, იმ დროისთვის როდესაც დაბალმოლეკულური ჰეპარინი (LMWH) და არაფრაქციული ჰეპარინი (UFH) მოიხსნება, INR უნდა იყოს თერაპიულ ზღვარში (2-3). ზოგიერთი ექსპერტის თვალსაზრისით, INR თერაპიულ ზღვარში უნდა იყოს LMWH ან UFH -ის მოხსნამდე 48 საათით ადრე.

მიუხედავად იმისა, რომ პოსტნატალურ პაციენტებში არ არის შესწავლილი აპიქსაბინის, რივაროქსაბინის, დაბიგატრანის და ედოქსაბანის მოქმედება, ამ პრეპარატების გამოყენება დასაშვებია მათი ინსტრუქციის მიხედვით (თუ დედა არ ახორციელებს და არც აპირებს ძუძუთი კვებას).

ამ პაციენტებს მკურნალობის კურსი უნდა ჩაუტარდეთ მხოლოდ სპეციალისტის დაკვირვების ქვეშ.

პირველადი პარამეტრები

ენოქსაპარინი: დაუკავშირდით სპეციალისტს დოზირებასთან დაკავშირებით.

იყოს

დალტეპარინი: დაუკავშირდით სპეციალისტს დოზირებასთან დაკავშირებით.

--და--

ვარფარინი: დაუკავშირდით სპეციალისტს დოზირებასთან დაკავშირებით.

ან

აპიქსაბანი: დაუკავშირდით სპეციალისტს დოზირებასთან დაკავშირებით.

ან

ედოქსაბანი: დაუკავშირდით სპეციალისტს დოზირებასთან დაკავშირებით.

ან

რივაროქსაბანი: დაუკავშირდით სპეციალისტს დოზირებასთან დაკავშირებით.

ან

დაბიგატრანი: დაუკავშირდით სპეციალისტს დოზირებასთან დაკავშირებით.

მეორეული ვარიანტები

ჰეპარინი: დაუკავშირდით სპეციალისტს დოზირებასთან დაკავშირებით.

და

ვარფარინი: დაუკავშირდით სპეციალისტს დოზირებასთან დაკავშირებით.

გახანგრძლივებული ფაზის თერაპია: განმეორებითი ვენური თრომბოემბოლია

1-ლი რიგის – შემდგომი გამოკვლევები

Back
მიმდინარე
|
გახანგრძლივებული ფაზის თერაპია: განმეორებითი ვენური თრომბოემბოლია
1-ლი რიგის – 

შემდგომი გამოკვლევები

მორეციდივე თრომბოემბოლია იშვიათია პაციენტებში, რომლებიც თერაპიული დოზებით იღებენ ანტიკოაგულანტებს, გარდა კიბოს შემთხვევისა (დაბალმოლეკულური ჰეპარინის შემთხვევაში რეციდივის რისკი თერაპიის დროს არის 7-9%).[14][17][170] პულმონური ემბოლიის დადასტურების მცდელობის პარალელურად, გასათვალისწინებელია ანტიკოაგულანტებით მკურნალობაზე დამყოლობა ან თანმდევი ავთვისებიანი მდგომარეობა და ნებისმიერი იმ მედიკამენტის არსებობა, რომელიც ანტიკოაგულანტის ეფექტს დათრგუნავს.[14]

ამერიკის გულმკერდის ექიმთა კოლეჯის გაიდლაინების მიხედვით, იმ პაციენტებში, რომლებსაც დადგენილი აქვთ ღრმა ვენების თრომბოზი და ნამდვილად მკურნალობენ სხვა ანტიკოაგულანტებით(ან თერაპიული ფარგლების დაცვით K ვიტამინის ანტაგონისტების შემთხვევაში), რეკომენდებულია დროებით დაბალმოლეკულურ ჰეპარინზე გადასვლა (სულ მცირე ერთი თვით) .[14] დაბალმოლეკულური ჰეპარინის დოზა იმატებს მორეციდივე პულმონური ემბოლიის შემთხვევაში იმ პაციენტებთან, რომლებიც დაბალმოლეკულურ ჰეპარინს იღებდნენ.[14]

back arrow

აირჩიეთ პაციენტების ჯგუფი ჩვენი რეკომენდაციების სანახავად

მიაქციეთ ყურადღება, რომ ფორმულაცია/შეყვანის გზა და დოზირება შეიძლება განსხვავებული იყოს მედიკამენტების დასახელების და ბრენდების, წამლების ფორმულარის ან გეოგრაფიული ადგილმდებარეობის მიხედვით. მკურნალობის შესახებ რეკომენდაციები სპეციფიკურია პაციენტის ჯგუფების მიხედვით. იხილეთ გაფრთხილება

ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას