მიდგომა

თირკმლის აღდგენა იშვიათად ხდება ღვიძლის აღდგენის არარსებობის შემთხვევაში. მკურნალობის მიზანია პაციენტის მხარდაჭერა და ჰემოდინამიკური ცვლილებების შებრუნება, სანამ არ გამოსწორდება თირკმლის უკმარისობის გამომწვევი მიზეზები ან ღვიძლის გამწვავება (მაგ., დეკომპენსაცია ალკოჰოლის ჭარბი რაოდენობით) დაძლევამდე, ან ღვიძლის ტრანსპლანტაცია არ იქნება შესაძლებელი.

საწყისი თერაპია

თირკმელების რეაგირების შესაფასებლად, სავარაუდო ჰეპატო-რენული სინდრომის მქონე ყველა პაციენტს უნდა ჩაუტარდეს სითხის ბოლუსით კვლევა 1.5 ლ-მდე ადამიანის ალუმინის ხსნარით ან ფიზიოლოგიური ხსნარით. თუ თირკმლის უკმარისობა გამოწვეულია ჰიპოვოლემიით, ის გაუმჯობესდება სითხის ბოლუსის შემდეგ. ჰეპატო-რენული სინდრომის მქონე პაციენტებში გაუმჯობესება არ მოხდება.[13] ზოგადად, დიურეტიკები არ უნდა დაინიშნოს საწყისი გამოკვლევის დროს.[12]

ფართო სპექტრის არა-ნეფროტოქსიკური ანტიბიოტიკები (მაგალითად, ცეფტრიაქსონი) ასევე ინიშნება, სანამ არ იქნება ცნობილი კულტურის შედეგები. უარყოფითი კულტურები და თირკმელების მუდმივი უკმარისობა მიუთითებს HRS-ზე.[1]

სპონტანური ბაქტერიული პერიტონიტი: ჰეპატორენალური სინდრომის პროფილაქტიკა - თირკმლის მწვავე დაზიანება (HRS-AKI)

ცეფოტაქსიმი არის სასურველი ანტიბიოტიკი სპონტანური ბაქტერიული პერიტონიტის (SBP) სამკურნალოდ.[2] იგი ინიშნება შრატის კრეატინინის დონის მიხედვით და გრძელდება ინფექციის გაქრობამდე. SBP-ით დაავადებულთა ერთ მესამედში; მკურნალობის მიუხედავად თირკმლის უკმარისობა ვითარდება.

კომბინირებული მკურნალობა ალბუმინით და ანტიბიოტიკებით ამცირებს თირკმლის უკმარისობის და სიკვდილის ინციდენტობას.[2][16][17]

ალკოჰოლური ჰეპატიტი: HRS-AKI-ის პრევენცია

მძიმე ალკოჰოლური ჰეპატიტის მკურნალობა უნდა მოხდეს კორტიკოსტეროიდებით, თუ არ არსებობს უკუჩვენებები მათ გამოყენებასთან დაკავშირებით.[18] ერთ რანდომიზებულ კონტროლირებად კვლევაში პრედნიზოლონი ასოცირებული იყო 28-დღიანი სიკვდილიანობის უმნიშვნელო შემცირებასთან, მაგრამ გაზარდა ინფექციის რისკი.[19] ერთი შემდგომი მეტა-ანალიზით გლუკოკორტიკოსტეროიდებმა არ შეამცირა ყველა მიზეზით სიკვდილიანობა ალკოჰოლური ჰეპატიტის მქონე პაციენტებს შორის.[20]

პენტოქსიფილინი არ აუმჯობესებს გადარჩენადობას ალკოჰოლური ჰეპატიტის მქონე პაციენტებში და ამიტომ არ არის რეკომენდებული.[18][19]​

პაციენტები, რომლებიც აკმაყოფილებენ HRS-AKI-ს სადიაგნოსტიკო კრიტერიუმებს

კომბინირებული თერაპია ვაზოკონსტრიქტორი პლუს ალბუმინი არის რეკომენდებული HRS-AKI მკურნალობა.[2][5][22][23] სასურველი ვაზოკონსტრიქტორია ტერლიპრესინი.[2] თუ ტერლიპრესინი არ არის ხელმისაწვდომი, ნორადრენალინი (ნორეპინეფრინი) უნდა დაინიშნოს. თუ არც ტერლიპრესინის და არც ნორადრენალინის მიცემა შეუძლებელია, შეიძლება განიხილოს ორალური მიდოდრინის კომბინაცია ოქტრეოტიდთან ერთად, მაგრამ ნაკლებად ეფექტურია.[2]

მტკიცებულებებით ვარაუდობენ, რომ ტერლიპრესინმა შეიძლება შეამციროს მუდმივი HRS-ის სიხშირე ალტერნატიულ ვაზოაქტიურ ფარმაკოთერაპიასთან შედარებით და შეიძლება გააუმჯობესოს თირკმლის ფუნქცია პაციენტებში HRS-AKI.[24][25][26][27][28] [ Cochrane Clinical Answers logo ] თუმცა, ტერლიპრესინი უფრო ხშირად ასოცირდება არასასურველ ეფექტებთან, როგორიცაა დიარეა/მუცლის ტკივილი, პერიფერიული ციანოზი, მცირე გულ-სისხლძარღვთა მოვლენები და სუნთქვის უკმარისობა.

ევროპის მედიკამენტების სააგენტო (EMA) და დიდი ბრიტანეთის მედიკამენტებისა და ჯანდაცვის პროდუქტების მარეგულირებელი სააგენტო (MHRA) რეკომენდაციას უწევენ რამდენიმე უსაფრთხოების ზომას ტერლიპრესინის გამოყენებისას, უსაფრთხოების მიმოხილვის შემდეგ, რომელიც ეფუძნება ერთი დიდი რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევის შედეგებს HRS-AKI-ით დაავადებულ პაციენტებში.[27][29][30]კვლევის შედეგები ვარაუდობს, რომ პაციენტებს, რომლებიც მკურნალობდნენ ტერლიპრესინით, უფრო ხშირად განიცდიან და იღუპებიან რესპირატორული დარღვევებით (მაგ., სუნთქვის უკმარისობით) პირველი დოზის მიღებიდან 90 დღის განმავლობაში, პლაცებოსთან შედარებით, და გამოვლენილია ადრე არარეგისტრირებული სეფსისის რისკი.[27] რესპირატორული დარღვევები ტერლიპრესინის ცნობილი რისკია; თუმცა, ამ კვლევაში დაფიქსირებული სუნთქვის უკმარისობის სიხშირე (11%) უფრო მაღალი იყო, ვიდრე ადრე მოხსენებული. თუ სარგებელი არ აღემატება რისკებს, EMA რეკომენდაციას უწევს ტერლიპრესინის თავიდან აცილებას პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ თირკმელების დისფუნქცია (შრატის კრეატინინი ≥442 მიკრომოლი/ლ [5 მგ/დლ]), და პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ ღვიძლის მწვავე და ქრონიკული დაავადების მე-3 ხარისხი და /ან მოდელი ღვიძლის დაავადების ბოლო სტადიისთვის (MELD) ქულა ≥39.[29] რესპირატორული სიმპტომის ნებისმიერი ახალი გამოვლენის ან გაუარესებისდროს უნდა ჩატარდეს მკურნალობა და სტაბილიზაცია ტერლიპრესინის დაწყებამდე და პაციენტების მონიტორინგი მკურნალობის დროს და მის შემდეგ. თუ მკურნალობის დროს განვითარდება რესპირატორული სიმპტომები, უნდა განიხილებოდეს ადამიანის ალბუმინის დოზის შემცირება და ტერლიპრესინის მიღება უნდა შეწყდეს, თუ რესპირატორული სიმპტომები მძიმეა ან არ ქრება. პაციენტები ასევე უნდა იყვნენ შემოწმებული ინფექციის სიმპტომებზე. ტერლიპრესინის უწყვეტი ინფუზია შეიძლება ჩაითვალოს ბოლუსის ინექციის ალტერნატივად, რადგან ამან შეიძლება შეამციროს მძიმე გვერდითი მოვლენების რისკი.[29]გარდა ამისა, MHRA რეკომენდაციას უწევს რომ პაციენტებს სასურველია მკურნალობამდე კონსულტაცია გაეწიოს ტერლიპრესინის სარგებლობისა და რისკის შესახებ. პაციენტებს ასევე შეუძლიათ კონსულტაციები ტერლიპრესინით მკურნალობის შემდეგ გარკვეულ პირობებში.[30]MHRA ასევე აცხადებს, რომ ეს რეკომენდაციები არ არის რელევანტური, როდესაც ტერლიპრესინი გამოიყენება საყლაპავის ვენების სისხლდენის სამკურნალოდ. უნდა იყოს მოხსენებული ტერლიპრესინთან დაკავშირებული საეჭვო გვერდითი რეაქციები.[30]

ტერლიპრესინი დამტკიცებულია და ხელმისაწვდომია ბევრ ქვეყანაში და ახლა უკვე დამტკიცებულია აშშ-ში სურსათისა და წამლების ადმინისტრაციის (FDA) მიერ.[31] FDA-ს ტერლიპრესინის დამტკიცება HRS-AKI-ს მქონე პაციენტებისთვის ასევე მოიცავს უსაფრთხოების რეკომენდაციებს სერიოზული ან ფატალური სუნთქვის უკმარისობის პოტენციალის შესახებ, განსაკუთრებით პაციენტებისთვის მოცულობითი გადატვირთვის ან ღვიძლის მწვავე-ქრონიკული უკმარისობის მე-3 ხარისხის მქონე პაციენტებისთვის. ისინი გვირჩევენ ტერლიპრესინის დაწყებამდე ჟანგბადის გაჯერების შეფასებას პულსოქსიმეტრიის საშუალებით. მკურნალობა უკუნაჩვენებია ჰიპოქსიის მქონე პაციენტებში (SpO2 <90%), სანამ მათი ჟანგბადის დონე არ გაუმჯობესდება, ან თუ მათ აქვთ რესპირატორული სიმპტომები, რომლებიც უარესდება. უწყვეტი პულსური ოქსიმეტრია უნდა გამოიყენებოდეს მკურნალობის დროს პაციენტების მონიტორინგისთვის და მკურნალობა შეწყდეს ჰიპოქსიის ან გაზრდილი რესპირატორული სიმპტომების განვითარების შემთხვევაში. ინტრავასკულარული მოცულობის გადატვირთვა უნდა მართოთ ალბუმინის და/ან სხვა სითხეების შემცირებით ან შეწყვეტით და დიურეზულების სათანადო გამოყენებით, ხოლო ტერლიპრესინი უნდა შეჩერდეს, შემცირდეს ან შეწყდეს მოცულობის სტატუსის გაუმჯობესებამდე. მკურნალობა ასევე უკუნაჩვენებია პაციენტებში მიმდინარე კორონარული, პერიფერიული ან მეზენტერული იშემიით და უნდა შეწყდეს ნებისმიერ პაციენტში, რომელსაც აღენიშნება იშემიური გვერდითი რეაქციის ნიშნები ან სიმპტომები. ტერლიპრესინი შეიძლება არ იყოს მიზანშეწონილი პაციენტებისთვის, რომლებსაც აქვთ MELD ქულა ≥35, რადგან ნებისმიერმა გვერდითი მოვლენამ შესაძლოა ისინი შეუსაბამო გახადოს ღვიძლის ტრანსპლანტაცია.[31]

ნორადრენალინის და ალბუმინის კომბინაცია დაკავშირებული აღმოჩნდა ჰეპატორენული სინდრომის შექცევასთან ერთ-ერთი ქსელური მეტა-ანალიზის მიხედვით და, ამასთან, შეიძლება იწვევდეს უფრო ნაკლებ არასასურველ ეფექტს, ვიდრე ტერლიპრესინი პლიუს ალბუმინი.[24][25] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

ტერლიპრესინზე ან ნორადრენალინზე პასუხი განისაზღვრება კრეატინინის შემცირებით <133 მიკრომოლ/ლ (<1,5 მგ/დლ), ან დაბრუნებით 26,5 მიკრომოლ/ლ (0,3 მგ/დლ) საწყის დონეზე მაქსიმუმ 14 დღის განმავლობაში. პაციენტებში, რომლებიც 4 დღის განმავლობაში ინარჩუნებენ კრეატინინის დონეს წინასამკურნალო დონეზე ან ზემოთ, ვაზოკონსტრიქტორის მაქსიმალური ტოლერანტული დოზებით, თერაპია შეიძლება შეწყდეს.[2]

მიდოდრინი არის ვაზოკონსტრიქტორი, ხოლო ოქტრეოტიდი ახდენს ენდოგენური ვაზოდილატატორების გამოთავისუფლების ინჰიბირებას. ეს მედიკამენტები სინერგიულად მუშაობს თირკმლის ჰემოდინამიკის გასაუმჯობესებლად. მიზანია საშუალო არტერიული წნევის მომატება >85 მმ ვწყ სვ-მდე. მიდოდრინით, ოქტრეოტიდით და ალბუმინით კომბინაციური თერაპია იშვიათად აღადგენს მდგომარეობას; იგი ითვლება დროებით ღონისძიებად, სანამ არ იქნება შესაძლებელი ღვიძლის გადანერგვა.

ვაზოპრესორული თერაპიის დაწყებამდე, უნდა შეფასდეს პაციენტის იშემიური ან გულ-სისხლძარღვთა მოვლენების რისკი. შეფასება უნდა მოიცავდეს ელექტროკარდიოგრამას.[5] ვაზოპრესორებით მკურნალობის დროს პაციენტებს ყურადღებით უნდა დააკვირდეთ ვაზოკონსტრიქტორებისა და ალბუმინის მკურნალობისას შესაძლო გვერდითი ეფექტების განვითარებისათვის, იშემიური გართულებების და ფილტვის შეშუპების ჩათვლით.[2]

ტრანსიუგულარული ღვიძლშიდა პორტოსისტემური შუნტი (TIPS)

TIPS შეიძლება ჩაითვალოს სიფრთხილით HRS-ის მქონე პაციენტებში, რომლებიც არ რეაგირებენ ვაზოკონსტრიქტორებზე, მაგრამ არ არის რეკომენდებული ღვიძლის დაავადების კვლევის ამერიკული ასოციაციის მიერ HRS-AKI-ს სამკურნალოდ.[2][3] სიფრთხილით შეიძლება გამოვიყენოთ პაციენტებში ღვიძლის მძიმე უკმარისობის გარეშე (მაგ. შრატში მაღალი ბილირუბინი, Child-Pugh ქულა >12, მძიმე ღვიძლის ენცეფალოპათია), რომლებშიც ვაზოკონსტრიქტორებმა ვერ გააუმჯობესეს თირკმლის ფუნქცია.[13] TIPS ფუნქციონირებს როგორც "გვერდი-გვერდში" პორტოკავალური შუნტი და ემსახურება პორტული ჰიპერტენზიის შემსუბუქებას.[3]

ეს მკურნალობა იშვიათად უზრუნველყოფს მდგომარეობის უკუქცევას და ითვლება დროებით ღონისძიებად, სანამ ღვიძლის გადანერგვა არ იქნება შესაძლებელი.

ღვიძლის ტრანსპლანტაცია

ღვიძლის ტრანსპლანტაცია არის ერთადერთი საბოლოო მკურნალობა HRS-AKI-სთვის.[2] შეზღუდული რესურსის გადანერგვის შესახებ გადაწყვეტილება კომპლექსურია და მოიცავს დაავადების სიმძიმეს და სავარაუდო პროგნოზს. ხანდაზმული ასაკი, მძიმე თანმხლები დაავადებები, ალკოჰოლიზმი და ინფექცია ღვიძლის გადანერგვის უკუჩვენებებია.[13]

შერჩეულ შემთხვევებში ვარიანტად განსახილველია ღვიძლისა და თირკმლის კომბინირებული გადანერგვა.[5][6] ტრანსპლანტაციის გუნდი შეაფასებს პაციენტის შეთავსებადობას ინდივიდუალურად.

დამხმარე თერაპია

უნდა განხორციელდეს პაციენტების სითხის სტატუსის, შარდის გამოყოფის და შრატის ელექტროლიტების მჭიდრო მონიტორინგი. კერძოდ, თავიდან უნდა იყოს აცილებული პაციენტებში მძიმე ჰიპონატრიემიის განვითარება.

ასციტის სიმპტომური აკუმულაციის შემთხვევაში ნაჩვენებია თერაპიული პარაცენტეზი.

თირკმელების უკმარისობის გართულებების დროს, როგორიცაა ელექტროლიტების ძლიერი დარღვევა, მოცულობის გადატვირთვა ან მეტაბოლური აციდოზი, პაციენტებს შეიძლება დასჭირდეთ მუდმივი ჰემოფილტრაცია.[5]

გრიპის და პნევმოკოკის ვაქცინებით იმუნიზაცია მნიშვნელოვანია, რადგან ეს პაციენტები იმუნოკომპრომისულები არიან.

ღვიძლის ექსტრაკორპორულმა მხარდაჭერამ შეიძლება გააუმჯობესოს ენცეფალოპათია, თუმცა ეს არ ამცირებს სიკვდილიანობას.[32]

ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას