მიდგომა
მკურნალობის მთავარ მიზანს წარმოადგენს პარაცეტამოლით ზედოზირების კვალდაკვალ ღვიძლის დაზიანების პრევენცია ან მინიმალიზაცია. აცეტილცისტეინით მკურნალობის დაწყების გადაწყვეტილება დამოკიდებულია როგორც კლინიკურ მიმდინარეობაზე(მაგ. შემოსვლის დრო ზედოზირებასთან მიმართებაში), აგრეთვე, ხშირ შემთხვევებში, შრატში პარაცეტამოლის და/ან ღვიძლის ფერმენტების შემცველობის დონეზე. აღნიშნული შრატისმიერი დონეები აგრეთვე გამოსადეგია მკურნალობის ხანგრძლივობის განსაზღვრის მიზნით.[38] ჩვენების არსებობისას, არჩევითი მკურნალობაა ცეტილცისტეინი.[39] თუ ის დაწყებულია ზედოზირებიდა8 ნ საათიან პერიოდში, ჰეპატოტოქსიკურობა უკიდურესად ნაკლებსავარაუდო ხდება.
მიუხედავად იმისა, რომ სამკურნალო სტრატეგიები მსოფლიოს მასშტაბით ძირითადად მსგავსია, ცალკეულ ქვეყნებში დანერგილია ოდნავ განსხვავებული მიდგომები, რაც აგრეთვე ითვალისწინებს პარაცეტამოლით მკურნალობის განსხვავებულ ნომოგრამებს.
დიდ ბრიტანეთში მოწამლული პაციენტების მკურნალობის მიზნით, ტოქსობაზა უფასოდაა ხელმისაწვდომი საავადმყოოების, ზოგადი პრაქტიკის ექიმებისა და მედიცინის მუშაკებისთვის (შეზღუდული წვდომა, რეგისტრაციის აუცილებლობა). Toxbase Opens in new window ავსტრალაზიაში(ოკეანეთი), მართვის მიმდინარეობს ავსტრალაზიური ტოქსიკოლოგიური საინფორმაციო ცენტრების კონსულტანტი კლინიკური ტოქსიკოლოგების კონსენსუსით მიღებული დებულებების საფუძველზე.[34]
აქ აღწერილი მკურნალობის მეთოდი ეფუძნება უახლეს გაიდლანებს, რომლებიც გამოცემულია ტოქსიკოლოგიის ეროვნული საინფორმაციო სერვისების მიერ დიდ ბრიტანეთში.
მართვის საწყისი ეტაპი
ყველა პაციენტს ესაჭიროება ზოგადი დამხმარე თერაპია. ეს შეიძლება მოიცავდეს სიმპტომურ მკურნალობას, როგორიცაა ანტიემეტიკები გულისრევისთვის, ფიზიოლოგიურ დახმარება, როგორიცაა ინტუბაცია და ვენტილაცია ან ვაზოაქტიური ინფუზიები სისხლის წნევის დასარეგულირებლად, მენტალური დაავადებების ფსიქოლოგიური მოვლა და დოზის შემთხვევითი გადაჭარბების შემთხვევების მქონე პირთა განათლება. დამხმარე მოვლა უნდა ჩაუტარდეს თითოეულ პაციენტს. ეს აუცილებელია კარგი შედეგებისთვის.
აუცილებელია ზედოზირების ზუსტი ვადის და მიღებული პარაცეტამოლის დოზის დადგენის მიზანმიმართული მცდელობა. აუცილებელია შრატში პარაცეტამოლის კონცენტრაციის დროული განსაზღვრა, თუმცა ზედოზირებიდან, ყველაზე ადრე, 4 საათის შემდეგ. ამავდროულად, აუცილებელია სისხლის სინჯების აღება AST/ALT-ს, ელექტროლიტების, შარდოვანას, შრატის კრეატინინის, არტერიული pH და ლაქტატის, აგრეთვე პროთრომბინის დროის/INR-ის განსაზღვრის მიზნით.
მართვის სპეციფიკა განისაზღვრება ზედოზირების ტიპით (მწვავე, არასისტემატიზებული, ან მრავალჯერადი სუპრათერაპიული მოხმარება), აგრეთვე ზედოზირების მიღებიდან გასული დროით. ასეთ შემთხვევებში რეკომენდებულია სამედიცინო ტოქსიკოლოგის კონსულტაცია.
თუ ჰეპატოტოქსიკური დოზის (>150 მგ/კგ) ყლაპვა განხორციელდა ბოლო 1 საათის პერიოდში, მიზანშეწონილია კუჭის დეკონტამინაციის ჩატარება აქტივირებული ნახშირის გამოყენებით. მტკიცებულებების (ძალიან დაბალი ხარისხის) მიხედვით, აქტივირებული ნახშირი საუკეთესო არჩევანია პარაცეტამოლის შეწოვის შესამცირებლად.[39] პაციენტებს, რომლებიც იღებდნენ გააქტივებულ ნახშირს საშუალოდ 2 საათის შემდეგ, პარაცეტამოლის დიდი დოზის შემდგომი მიღებისას (≥40 გ) ჰქონდათ პარაცეტამოლის მნიშვნელოვნად დაბალი კონცენტრაცია (იზომება ≥1 საათის ნახშირის შემდეგ), ვიდრე მათ რომლებსაც საერთოდ არ მიუღიათ.[40] ავსტრალიური და ახალ ზელანდიური გაიდლაინების თანახმად, აქტივირებული ნახშირის გამოყენება მიზანშეწონილია >10 გ-ზე ან >200 მგ/კგ-ზე (იმის მიხედვით, რომელი ნაკლებია) პარაცეტამოლის მიღებიდან 2 საათიან პერიოდში, ან თუნდაც 4 საათიან პერიოდში, თუ მიღებულია მოდიფიცირებული გამოთავისუფლების პარაცეტამოლის პრეპარატი, ან >30 გ-ზე სწრაფი გამოთავისუფლების პარაცეტამოლი.[34]
მწვავე ზედოზირება
საავადმყოფოში სამედიცინო შეფასება რეკომენდებულია ყველა პაციენტისთვის, რომელიც შემოდის პარაცეტამოლის მწვავე მიღების შემდეგ და აკმაყოფილებს ნებისმიერ შემდეგ კრიტერიუმს: Toxbase Opens in new window
თვითდაზიანების მიზნით მიღებული პარაცეტამოლი (მიუხედავად აღნიშნული დოზისა)
სიმპტომური
75 მგ / კგ ან მეტი პარაცეტამოლი მიიღება 1 საათის ან ნაკლები დროის განმავლობაში
მიღების დრო გაურკვეველია, მაგრამ მიღებული დოზა 75 მგ/კგ ან მეტია.
პარაცეტამოლის ერთჯერადი მზვავე ზედოზირებისას შრატში პარაცეტამოლის შეცველობა უნდა განისაზღვრებოდეს ზედოზირებიდან 4 საათის შემდეგ.[41] Toxbase Opens in new window მიღებიდან 4 საათზე ნაკლებ დროში შრატში გაზომილი პარაცეტამოლის კონცენტრაციის ინტერპრეტაცია შეუძლებელია. Toxbase Opens in new window თუ პაციენტი შემოსულია ზედოზირებიდან 4 საათის გასვლამდე, სისხლში პარაცეტამოლის შემცველობა მაინც განისაზღვრება შესაძლო ზედოზირებიდან 4 საათის შემდეგ.
კლინიკურ პრაქტიკაში აცეტილცისტეინის საჭიროებას განსაზღვრავს პარაცეტამოლის მწვავე მიღებიდან 4-დან 8 საათში შრატის პარაცეტამოლის არსებობა და არა პაციენტის წარდგენის დრო; ანუ, აცეტილცისტეინი დაუყოვნებლივ უნდა დავიწყოთ პარაცეტამოლით მოწამვლის შემთხვევაში, თუ პარაცეტამოლის დონე არ იქნება ხელმისაწვდომი მწვავე მიღებიდან 8 საათის განმავლობაში.
როგორც კი გაირკვევა პარაცეტამოლის დონე უნდა აისახოს დროის საწინააღდეგოდ შესაბამის ნომოგრამაზე. Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency: paracetamol treatment graph Opens in new window Rumack-Matthew nomogram Opens in new window თუ ნიშნული შეესატყვისება მკურნალობის წირს, ან მის ზედა არეს, პაციენტს ესაჭიროება აცეტილცისტეინით მკურნალობა. თუ ასახული სიდიდე ეცემა სამკურნალო ხაზს ქვემოთ, უმრავლეს შემთხვევაში არ არის საჭირო აცეტილცისტეინი. აცეტილცისტეინი შესაძლოა გამოვიყენოთ, თუ ბიოქიმიური ტესტებით (რომლებიც ტარდება მიღებიდან 24 საათში) ვლინდება ღვიძლის მწვავე დაზიანება (მაგ: ALT მომატებულია ნორმის ზედა ზღვარის ზემოთ), პარაცეტამოლის კონცენტრაციის ნომოგრამის მკურნალობის ხაზს ქვემოთ დაცემის მიუხედავად. Toxbase Opens in new window
აცეტილცისტეინით მკურნალობის დაუყონებლივი ან ემპირული დაწყება აგრეთვე აუცილებელია, როდესაც:
პაციენტი უგონოდაა (და არსებობს საფუძვლიანი ეჭვი პარაცეტამოლით ინტოქსიკაციაზე)
პაციენტები შემოსული არიან ზედოზირებიდან 8 საათში ან უფრო გვიან
ზედოზირების ვადების დაზუსტება შეუძლებელია
პაციენტი გაყვითლებულია ან აქვს ღვიძლის მტკივნეულობა.
აცეტილცისტეინი იწვევს პარაცეტამოლით ღვიძლის ინტოქსიკაციის პრევენციას, თუ ვაძლევთ დოზის გადაჭარბებიდან პირველ 8 საათში.
მწვავე ერთჯერადი ზედოზირება
ერთჯერადად დოზის მწვავე გადაჭარბება განისაზღვრება, როგორც >4 გ (ან >75 მგ/კგ) დოზის მიღება <1 საათი პერიოდის განმავლობაში, როგორც წესი, თვითდაზიანების მიზნით. Toxbase Opens in new window
აცეტილცისტეინი წარმოადგენს პრიორიტეტულ მკურნალობას და უნდა დავიწყოთ დაუყონებლივ. ინტრავენური მიწოდება ზოგადად კარგად ასატანია, თუმცა არსებობს ანაფილაქტოიდური რეაქციების მნიშვნელოვანი ინციდენტობა. ერთი მულტიცენტრული რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევით გამოვლინდა გვერდითი მოვლენების დაბალი ინციდენტობა ინტრავენური აცეტილცისტეინის უფრო ხანმოკლე პერიოდში მიცემისას (12 საათი ნაცვლა 21 საათისა).[42] კვლევა არ იყო გამყარებული უფრო ხანმოკლე პერიოდში აცეტილისტეინის არასრულფასოვნების დასადგენად სტანდარტული ინფუზიის პროტოკოლით და შესაბამისად რეკომენდაციას ვერ გავუწევთ მიმდინარე პერიოდში.[42]
აშშ-სა და ზოგიერთ სხვა ქვეყანაში, აცეტილცისტეინი შეიძლება ზოგჯერ დაინიშნოს პერორულად. ვენური წვდომის სრული არარსებობა ინტრავენური მომხმარებლისათვის შესაძლოა, გახდეს მიზეზი აცეტილცისტეინის პერორული მიღებისა. მიუხედავად იმისა, რომ პერორული გზა უფრო მარტივია, ის ხშირად იწვევს გულისრევას და ღებინებას.[43]ამასთან ერთად, სტანდარტული პერორული რეჟიმი გათვლილია 72 საათზე მაშინ ,როდესაც ინტრავენური რეჟიმი ვრცელდება 21 საათზე, თუმცა ბევრი ცენტრი აშშ-ში ამჟამად ამოკლებს პერორული კურსის ხანგრძლივობას შრატში პარაცეტამოლის შემცველობის და ღვიძლის ფერმენტების დონის მონიტორინგის პირობებში. 2 აღნიშნულ რეჟიმს შორის ეფექტურობის განსხვავების დამადასტურებელი მტკიცებულება არ არსებობს.[23][44][45][46]
არასისტემატიზებული ზედოზირება
დოზის გახანგრძლივებულ გადაჭარბებაში იგულისხმება პარაცეტამოლის მრავლობითი დოზის მიღება >1 სთ პერიოდის განმავლობაში, როგორც წესი, თვითდაზიანების მიზნით. Human Medicine კომისიის (CHM) პირობებით, გახანგრძლივებული ზედოზირება აღარ განისაზღვრება მგ/კგ-ზე/დღეში.
აცეტილცისტეინით მკურნალობა დაუყოვნებლივ უნდა დაიწყოს ყველა პაციენტთან, რომესაც აღენიშნება დოზის გადაჭარბება.[47] Toxbase Opens in new window
პარაცეტამოლის გახანგრძლივებული გადაჭარბების ყველა შემთხვევა უნდა განვიხილოთ სამედიცინო ტოქსიკოლოგთან.
ამასთან ერთად, 24-საათიან პერიოდში პარაცეტამოლის <75 მგ/კგ-ზე დოზის მიღებისას ტოქსიკურობის შესაძლებლობა უკიდურესად დაბალია. თუმცა, Human Medicines კომისიის (CHM) თანამედროვე რეკომენდაციები ინდივიდუალურ რისკ ფაქტორებს აღარ ითვალისწინებს და ზედოზირების აღრიცხვა მგ/კგ/24-საათში არ წარმოადგენს საფუძველს თერაპიის წარმართვისთვის.[47]
აიღეთ სისხლის ანალიზი პარაცეტამოლის მიღებიდან 4 საათის შემდეგ: პარაცეტამოლის დონე, შარდოვანა და ელექტროლიტები, კრეატინინი, ბიკარბონატი, ღვიძლის ფუნქციური სინჯები (LFTs), სისხლის სრული ანალიზი და INR. ჰეპატოტოქსიურობა ნაკლებსავარაუდოა, თუ პარაცეტამოლის ბოლო მიღებიდან გასულია >4 საათი და ადგილი აქვს ჩამოთვლილთაგან ყველა დებულებას: Toxbase Opens in new window
პაციენტი უსიმპტომოა.
პარაცეტამოლის კონცენტრაცია <10 მგ/ლ.
INR არის 1.3 ან ნაკლები.
ალანინ-ამინტრანსფერაზა (ALT) ნორმის ფარგლებშია.
როდესაც ყველა ჩამოთვლილი კრიტერიუმი დაკმაყოფილებულია, შესაძლებელია აცეტილცისტეინით მკურნალობის შეწყვეტა. თუ კრეატინინი თითქმის ნორმაშია, პაციენტი შესაძლოა გავწეროთ შემდეგი რჩევით: დაბრუნდეს, თუ სიმპტომები გამოვლინდება (ღებინებამ მუცლის ტკივილი). Toxbase Opens in new window
მრავალჯერადი სუპრათერაპიული ზედოზირება
პარაცეტამოლის თერაპიულზე მაღალი დოზით განმეორებითი მიღება მიუთითებს პარაცეტამოლის გადაჭარბებით მიღებას ტკივილის ან ცხელების მკურნალობის მიზნით (მაგ: თვითდაზიანების განზრახვის გარეშე). შესაძლოა იყოს შემთხვევითი ან წინასწარ განზრახული.
სუპრათერაპიული პარაცეტამოლის მიღებაზე ეჭვის არსებობისას აუცილებელია საავადმყოფოში შეფასება, თუ პაციენტი: Toxbase Opens in new window
სიმპტომურია
მიღებული აქვს ლიცენზირებულზე მაღალი დოზა (მაგ: 4 გ მოზრდილებში) და 75 მგ/კგ-ს ტოლი ან მასზე მეტი ნებისმიერ 24 საათიან პერიოდში
მიღებული აქვს ლიცენზირებულზე მაღალი დოზა (მაგ: 4 გ მოზრდილებში) და 75 მგ/კგ-ზე ნაკლები 24 საათში წინა ორი დღის ან მეტი ხნის განმავლობაში.
ყველა პაციენტი, რომელსაც აღენიშნება პარაცეტამოლით მრავალჯერადი სუპრათერაპიული ზედოზირება, ექვემდებარება აცეტილცისტეინით მკურნალობას. მსგავსი შემთხვევების დროს რეკომენდებულია დისკუსია სამედიცინო ტოქსიკოლოგთან. მკურნალობა დამოკიდებულია კლინიკურ სურათსა და მიღებული პარაცეტამოლის რაოდენობაზე.
პაციენტები ჰეპატოტოქსიკურობის კლინიკური ნიშნებით:
დაუყოვნებლივ უმკურნალეთ აცეტილცისტეინით.
უსიმპტომო პაციენტები, რომლებმაც მიიღეს >75 მგ/კგ ნებისმიერ 24 საათიან პერიოდში:
შეამოწმეთ პარაცეტამოლის დონე, შარდოვანა და ელექტროლიტები, კრეატინინი, ბიკარბონატი, ღვიძლის ფუნქციური ტესტები, სისხლის სრული ანალიზი და INR სულ ცოტა 4 საათის შემდეგ პარაცეტამოლის უკანასკნელი მიღებიდან.
აცეტილცისტეინი უნდა მივცეთ, თუ სისხლის ანალიზი მიუთითებს ჰეპატოტოქსიკურობის რისკზე.
უსიმპტომო პაციენტები, რომლებმაც მიიღეს ლიცენზირებულზე მეტი 24 საათიანი დოზა (მაგ: 4 გ მოზრდილებში), მაგრამ <75 მგ/კგ/24 საათი წინა 2 დღის ან მეტი ხნის განმავლობაში:
კლინიკური ჰეპატოტოქსიკურობის რისკი მცირეა, მაგრამ სისხლის ტესტები შეიძლება ჩატარდეს, თუ არსებობს ეჭვი დოზასთან დაკავშირებით, ან არსებობს რისკფაქტორები, რომლებმაც შეიძლება გაზარდოს ჰეპატოტოქსიკურობის რისკი (მაგ., წამლები, რომლებიც ღვიძლის ფერმენტების ინდუქციას იწვევს).
აცეტილცისტეინი უნდა მივცეთ, თუ სისხლის ანალიზი მიუთითებს ჰეპატოტოქსიკურობის რისკზე.
ჰეპატოტოქსიურობა ნაკლებსავარაუდოა, თუ პარაცეტამოლის ბოლო მიღებიდან გასულია >4 საათი და ადგილი აქვს ჩამოთვლილთაგან ყველა დებულებას:
პაციენტი უსიმპტომოა.
პარაცეტამოლის კონცენტრაცია <10 მგ/ლ.
INR არის 1.3 ან ნაკლები.
ALT ნორმის ფარგლებშია.
თუ ზემოთჩამოთვლილი ყველა კრიტერიუმი დაკმაყოფილდა, აცეტილცისტეინით მკურნალობა არ არის აუცილებელი (თუ დაწყებულია, შესაძლოა შევწყვიტოთ), და პაციენტი უნდა გაეწეროს შემდეგი რჩევით: დაბრუნდეს, თუ სიმპტომები გამოვლინდები (ღებინება ტკივილი მუცლის არეში).
მოდიფიცირებული გამოთავისუფლების პრეპარატები
პროსპექტულ ობსერვაციულ კვლევაში 116 პაციენტი (>14 წლის), რომლებმაც მიიღეს ≥10 გ ან 200 მგ/კგ (რომელიც ნაკლებია) მოდიფიცირებული გამოთავისუფლების პარაცეტამოლი პერსსიტენტულად მომატებული ქონდათ პარაცეტამოლის კონცენტრაციები.[48] ბევრ პაციენტს ესაჭიროებოდა გახანგრძლივებული მკურნალობა; ზოგიერთ მათგანს განუვითარდა ღვიძლის დაზიანება, აცეტილცისტეინის გონივრულად გამოყენების მიუხედავად.[48]
მოდიფიცირებული გამოთავისუფლების პარაცეტამოლის პრეპარატები შეჩერებულია ევროპაში ჭარბი დოზირების მართვის სირთულის გამო.[49]
მკურნალობის მონიტორინგი და საბოლოო წერტილები (ენდპოინტები)
ინტრავენური აცეტილცისტეინი
შრატის AST ან ALT, პროთრომბინის დრო (ან INR), ელექტროლიტები, შარდოვანა, კრეატინინი, არტერიული pH და ლაქტატი ექვემდებარება გადამეორებას ინტრავენური თერაპიის დასრულებისას. შესაძლებელია პაციენტის უსაფრთხოდ გაწერა შემდეგი რჩევით: დაბრუნდეს ჰოსპიტალში პირღებინების ან მუცლის ტკივილის გამოვლენის შემთხვევაში, თუ ყველა ჩამოთვლილთაგანი კმაყოფილდება:
INR არის 1.3 ან ნაკლები.
ALT არ აღემატება ორგზის ნორმის ზედა ზღვარს
ALT არ არის შემოსვლისას არსებული დოზის გაორმაგებულ დონეზე მეტი.
აცეტილცისტეინით უწყვეტი მკურნალობა (100 მგ/კგ ინფუზია 16 საათს განმავლობაში) შესაძლოა აუცილებელი იყოს, თუ:[50]
INR 1.3-ზე მაღალია (სხვა ნებისმიერი მიზეზის არარსებობისას: მაგ: ვარფარინი), ან
ALT არ აღემატება ორგზის(ან მეტ) ნორმის ზედა ზღვარს, ან
ALT შემოსვლისას არსებულ გაორმაგებულ დოზაზე მეტია.
ზემოთაღნიშნული სისხლის ტესტები ექვემდებარება განმეორებას მომდევნო 8-16 საათიან პერიოდში. აცეტილცისტეინით მკურნალობის გაგრძელებას მზარდი ALT-ს შემთხვევაში კლინიკური სარგებელი აღარ მოაქვს, თუ INR ნორმალიზებულია.
პერორული აცეტილცისტეინი
შრატში პარაცეტამოლის შემცველობა, შრატის AST ან ALT, პროთრომბინის დრო (ან INR), ელექტროლიტები, შარდოვანა, კრეატინინი, არტერიული pH და ლაქტატი ექვემდებარება გადამეორებას პერორული რეჟიმის დაწყებიდან 12 საათის შემდეგ. თუ პარაცეტამოლის დონე არადეტექტირებადია და შრატის AST/ALT მკვეთრად კლებულობს, აცეტილცისტეინით მკურნალობა შესაძლებელია შეწყდეს. სხვა შემთხვევებში, პარაცეტამოლის დონე და შრატის AST ან ALT ექვემდებარება გადამეორებას ყოველ მომდევნო 24 საათში, სანამ არ მიიღწევა აცეტილცისტეინით მკურნალობის შეწყვეტის კრიტერიუმები (პარაცეტამოლის არადეტექტირებადი დონე და ALT/AST-ს მკვეთრი კლება).[38]
მკურნალობის ვადებზე დამოკიდებული საკითხები
ღვიძლის დაზიანების პრევენცია შესაძლებელია პრაქტიკულად ყველა პაციენტსათვის, რომელიც იმკურნალებს აცეტილცისტეინით მწვავე ზედოზირებიდან მომდევნო 8-საათიან პერიოდში, მიუხედავად პარაცეტამოლით ჭარბი დოზირების მასშტაბებისა.[44][45] იდეალურ შემთხვევებში, აცეტილცისტეინით მკურნალობის საჭიროება ეფუძნება შრატში პარაცეტამოლის კონცენტრაციის განსაზღვრას აღნიშნული 8-საათიანი ფანჯრის ფარგლებში.
აცეტილცისტეინით ემპირული მკურნალობა შესაძლოა დავიწყოთ:
პაციენტებისთვის, რომლებიც მიღებიდან 8 საათის შემდეგ მიმართავენ ექიმს
როდესაც შრატში პარაცეტამოლის კონცენტრაცია ვერ განისაზღვრება 8 საათში
თუ მიღების დროს ვერ ვადგენთ.
დროული მკურნალობა მნიშვნელოვანია, რადგან სასიკვდილო გამოსავალი ნაკლებსავარაუდოა, თუ პაციენტი ღებულობს მკურნალობას მწვავე ზედოზირებიდან 16-საათიანი ვადის ამოწურვამდე. აცეტილცისტეინს კვლავ აქვს გარკვეული თერაპიული ეფექტი, თუ პაციენტი შემოსულია ზედოზირებიდან 10-24 საათში, თუმცა მისი მიზნობრივი ეფექტურობა კლებულობს მკურნალობის დაწყებამდე გასული დროის ზრდასთან ერთად.[45] ინტრავენური აცეტილცისტეინის შეყვანა შესაძლებელია აგრეთვე აღმოჩნდეს სარგებლიანი გვიანაც კი, თუნდაც 36-80 საათში, თუ პაციენტს აღენიშნა ღვიძლის ფულმინანტური უკმარისობა, კოაგულოპათია და ენცეფალოპათია.[43][51]
ღვიძლის ფულმინანტური უკმარისობა
პაციენტები, რომელთაც აღენიშნებათ, ან უვითარდებათ ღვიძლის ფულმინანტური უკმარისობა, ექვემდებარებიან აცეტილცისტეინით უწყვეტ ინტრავენურ თერაპიას და დროულ რეფერალს ჰეპატოლოგიურ განყოფილებაში, რათა გაიარონ შეფასება, როგორც ღვიძლის ორთოტოპიური ტრანსპლანტაციის კანდიდატებმა.[52][53][54]
ღვიძლის ტრანსპლანტაციის მიზნით რეფერალი ნაჩვენებია, თუ:[52][53]
რეჰიდრატაციის შემდეგ არტერიული ლაქტატის კონცენტრაცია >3.5 მმოლ/ლ-ზე, ან
რეჰიდრატაციის შემდეგ არტერიული pH <7.3-ზე, ხოლო ლაქტატი >3.0 მმოლ/ლ-ზე, ან
პროთრომბინის დრო (PT)/INR >100 წმ/6.0 წამი და ენცეფალოპათიის მესამე ან მეტი ხარისხი და კრეატინინი >292 მიკრომოლ/ლ (3.3 მგ/დლ) 24 საათში და ნორმალური არტერიული pH.
კლინიცისტებს უნდა ჰქონდეთ დაბალი ნიშნული სპეციალისტთან მიმართვისა და არ არის აუცილებელი ლოდინი, სანამ არ დაკმაყოფილდება ეს პარამეტრები.
მკურნალობასთან დაკავშირებული გვერდით ეფექტები
მედიკამენტური თერაპიის გვერდითი ეფექტები, რომელიც ასოცირდება ინტრავენურ აცეტილცისტეინთან, მოიცავს ანაფილაქტოიდურ რეაქციას (მაგ. გულისრევა, სახის ჰიპერემია, პირღებინება, გამონაყარი, ურტიკარია, ქავილი, ანგიოედემა, დისპნოე, მსტვინავი სუნთქვა, ბრონქოსპაზმი, ტაქიკარდია და ჰიპოტენზია), ანაფილაქსიას და სასიკვდილო გამოსავალს.[55][56][57][58]
აცეტილცისტეინის ინტრავენური მიღების შემდეგ გამოვლენილი ღებინება გავლენას არ მოახდენს მკურნალობის ეფექტურობაზე, მაგრამ შესაძლოა ვმართოთ ანტიემეტიკით (მაგ: ონდანსეტრონი) ერთ-ერთი რანდომიზებული კონტრილირებადი კვლევით დადგინდა, რომ ონდანსეტრონით წინასწარი მკურნალობა ეფექტური იყო ღებინების შემცირების თვალსაზრისით ინტრავენური აცეტილცისტეინის მიღების შემთხვევაში. მას გავლენა არ ჰქონია ანაფილაქტოიდურ რეაქციებზე და დაკავშირებული იყო შრატში ამინოტრანსფერაზების დოზის მატებასთან.[42]
მედიკამენტური თერაპიის გვერდითი ეფექტები, რომელიც ასოცირდება პერორულ აცეტილცისტეინთან, მოიცავს გულისრევას და პირღებინებას.[43] თუ პირღებინება აღინიშნა აცეტილცისტეინის პერორული მიღებიდან 1 საათის განმავლობაში, ინიშნება ანტი-ემეტიური საშუალება (მაგ. ონდანსეტრონი), ხოლო პერორული აცეტილცისტეინი მისაღებია ხელახლა.
წარსულში აცეტილცისტეინზე ანაფილაქტოიდური რეაქციის განვითარება არ წარმოადგენს აცეტილცისტეინის ხელახალი გამოყენების უკუჩვენებას, თუ არსებობს მკურნალობის საჭიროება. წარსულში აცეტილცისტეინზე ანაფილაქტოიდური რეაქციის შემთხვევაში, უნდა დაინიშნოს H1 და H2 ანტაგონისტები. წარსულში აცეტილცისტეინზე ბრონქოსპაზმური რეაქციის შემთხვევაში შესაძლოა დაინიშნოს ნებულიზებული სალბუტამოლის აეროზოლი. ანაფილაქტოიდური რეაქციების რისკის ქვეშ მყოფი პაციენტები (მაგ. ატოპიის, ბრონქოსპაზმის, ასთმის, ან წარსულში მსგავსი რეაქციების მქონე პაციენტები) გვერდითი რეაქციების შემცირების მიზნით საჭიროებენ პროფილაქტიკურ პრემედიკაციას ანტიჰისტამინური საშუალებებით.
ჩვეულებრივი მკურნალობა ხელმიუწვდომელია
აცეტილცისტეინი წარმოადგენს მკურნალობის არჩევის მეთოდს და განვითარებულ ქვეყნებში ადვილად ხელმისაწვდომი უნდა იყოს. თუ ხელმიუწვდომელია, ალტერნატიული არჩევანის სახით შესაძლებელია მეთიონინის გამოყენება. აცეტილცისტეინისა და მეთიონინის არარსებობის შემთხვევაში, გასათვალისწინებელია კუჭის ამორეცხვა პერორული გზით და უნდა გაითვალისწინოთ გააქტივებული ნახშირი.[59] თუ სხვა მეთოდები არ არის ხელმისაწვდომი, შესაძლებელია ჰემოდიალიზის დაწყება პაციენტებში, რომლებიც პარაცეტამოლის მწვავე ზედოზირების შემდეგ მივიდნენ ექიმთან. პროცედურა შეიძლება დავიწყოთ სწრაფად, მისი სარგებელილ სჭარბობს რისკებს.[60]
ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას