Abordaje

Iniciar antibióticos intravenosos empíricos mientras los cultivos están pendientes en pacientes con presentaciones clínicas típicas y hallazgos radiológicos de absceso pulmonar, independientemente de si la presentación es aguda, subaguda o crónica.[40]​ La antibioticoterapia debe iniciarse inmediatamente. Dadas las dificultades para detectar anaerobios, la mayoría de los pacientes deben recibir antibióticos empíricos que cubran la flora microbiana mixta. La fisioterapia torácica y el drenaje postural pueden ayudar con el tratamiento. La intervención quirúrgica se reserva para casos con abscesos que no se resuelven (particularmente si están asociados con empiema), resistencia al tratamiento médico, hemorragia significativa o abscesos grandes.[10]

Antibióticos

No existe un consenso claro sobre el régimen antibiótico de elección o la duración de los abscesos pulmonares, con pocas comparaciones controladas en la literatura y amplias variaciones en los protocolos locales. Sin embargo, en la práctica clínica, la elección del antibiótico a menudo depende de si se sospecha de un organismo gramnegativo o resistente a múltiples fármacos, y el tratamiento generalmente se administra durante al menos 6 a 8 semanas.

Es probable que haya microorganismos gramnegativos en los abscesos pulmonares que siguen a neumonía, inmunosupresión o neumonía necrotizante (después de la colonización orofaríngea), o si el absceso se adquiere en el hospital.

Es probable que existan organismos resistentes a múltiples fármacos si se ha documentado el uso de antibióticos de amplio espectro o la colonización por bacterias resistentes, o si la epidemiología local lo sugiere. Los patrones de susceptibilidad local y las sensibilidades microbiológicas (cuando se reciben) son clave para su tratamiento.

Antibióticos empíricos

  • Ampicilina/sulbactam o amoxicilina/ácido clavulánico: se ha reportado que la ampicilina/sulbactam es equivalente a la clindamicina con o sin una cefalosporina en términos de tolerancia y eficacia.[41][42]

  • Clindamicina más una cefalosporina de segunda o tercera generación: la clindamicina es probablemente superior a la penicilina, pero, como el espectro de la clindamicina se limita a los microbios grampositivos, es necesario combinarla con una cefalosporina de segunda o tercera generación.[43][44][45]​ Estas combinaciones son útiles cuando se esperan microorganismos gramnegativos (p. ej., Pseudomonas aeruginosa). Debido a los datos limitados sobre abscesos pulmonares, esta recomendación se basa en la experiencia obtenida a partir del tratamiento de la neumonía por aspiración y el informe de la epidemiología cambiante del absceso pulmonar en adultos adquirido en la comunidad.[5][41]

  • Piperacilina/tazobactam o ticarcilina/ácido clavulánico: La piperacilina/tazobactam es altamente activa contra la flora bacteriana mixta y es más potente contra la P aeruginosa que la ticarcilina/ácido clavulánico.

  • Carbapenémicos: el imipenem/cilastatina, el meropenem y el ertapenem son eficaces en el tratamiento de la flora microbiana mixta. Su uso se debe reservar para los casos en que se prevé la resistencia a múltiples fármacos antimicrobianos. Son particularmente útiles para el tratamiento de infecciones por especies de Acinetobacter. Ertapenem no es adecuado si se sospecha de especies de P. aeruginosa o Acinetobacter.

  • Penicilina más metronidazol: los patrones de resistencia observados en los abscesos pulmonares significan que este régimen no debe administrarse a pacientes con alto riesgo de resistencia a múltiples fármacos antimicrobianos. Se agrega el metronidazol debido al fracaso observado de la penicilina en el tratamiento de especies de Prevotella melaninogenica, Porphyromonas asaccharolytica y Bacteroides resistentes a la penicilina. El metronidazol nunca se debe administrar solo, ya que es inactivo contra cepas microaerofílicas, estreptococos aerobios y especies de Actinomyces.[17] Tenga en cuenta que pueden ocurrir reacciones similares a las del disulfiram, si el metronidazol se administra a pacientes alcohólicos.

  • Los pacientes alérgicos a la penicilina y a las cefalosporinas se pueden tratar con clindamicina más aztreonam, ciprofloxacino o levofloxacino para la cobertura de agentes patógenos gramnegativos. A pesar de que no hay datos específicos sobre el uso de estas combinaciones en el absceso pulmonar, son eficaces contra las infecciones debidas a la flora bacteriana mixta.[46]

Antibióticos dirigidos

  • Una vez obtenidos los resultados del cultivo, los antibióticos se deben adaptar a las sensibilidades informadas del cultivo obtenido.

Fisioterapia torácica y drenaje postural

Los pacientes con un absceso pulmonar grande se deben colocar en posición decúbito lateral con el lado del absceso hacia abajo. Esto puede prevenir la secreción repentina del contenido del absceso, que causa asfixia o la propagación de la infección a otros segmentos pulmonares. La fisioterapia torácica y el drenaje postural pueden mejorar la depuración del contenido purulento y necrótico del absceso, no obstante, dado que la evidencia publicada es escasa, esto sigue siendo tema de debate.

Intervención quirúrgica

Realizar drenaje intervencionista en pacientes con abscesos que no se resuelven (particularmente si están asociados con empiema), resistencia al tratamiento médico, hemorragia significativa o abscesos grandes (>6 cm).[10][47][48][49][50]​​ Todos los procedimientos deben ser realizados por un especialista debidamente capacitado en una instalación debidamente equipada.

  • Toracoscopia asistida por video: un abordaje menos invasivo que la resección.[51]

  • Resección del lóbulo o segmento afectado: reservar para pacientes que no responden a antibióticos y otras terapias. Es más probable que sea necesario en pacientes con cavidades grandes, hemorragia masiva, empiema pleural concomitante, neoplasias obstructivas o infecciones causadas por bacterias u hongos resistentes a múltiples fármacos.[52] Las tasas de supervivencia después de la resección pulmonar varían del 89% al 95%.

  • Exploración por TC percutánea o drenaje guiado por ultrasonido: este procedimiento tiene resultados superiores pero tasas de complicaciones similares en comparación con el manejo conservador.[53]​ Un metanálisis reveló que el drenaje parece eficaz (tasa de éxito, 86.5%) y seguro (tasa de complicaciones mayores, 8.1%).[54]​ El fracaso se produjo principalmente debido a complicaciones importantes, que a su vez surgieron de la incapacidad de atravesar el parénquima pulmonar normal (p. ej., en neoplasias malignas).[54]​ Las indicaciones incluyen sospecha clínica de líquido infectado o una fístula, la necesidad de caracterizar el líquido, la preocupación de que la colección sea responsable de sepsis u otros síntomas, y cuando sea necesario para terapia o intervenciones adicionales.[55]​ No existen contraindicaciones absolutas, pero las contraindicaciones relativas incluyen coagulopatía significativa, función cardiopulmonar gravemente comprometida, falta de acceso seguro, incumplimiento del paciente e incapacidad para colocar al paciente en la posición correcta.[32][33][55]​​[56][57]​​​

El uso de este contenido está sujeto a nuestra cláusula de exención de responsabilidad