Nocardiosis
- Descripción general
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Algoritmo de tratamiento
Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal
nocardiosis grave: enfermedad diseminada, afectación del SNC, lesiones pulmonares cavitarias o compromiso inmunológico
antibioticoterapia empírica
Aunque el tratamiento debe guiarse por la especiación de Nocardia y las pruebas de susceptibilidad, los médicos suelen iniciar el tratamiento de forma empírica, cuando los resultados aún no están disponibles.
Se recomienda un tratamiento inicial agresivo con tratamiento combinado para asegurar una amplia cobertura de todas las posibles especies involucradas y por la posible sinergia entre los antibióticos.[62]Restrepo A, Clark NM, Infectious Diseases Community of Practice of the American Society of Transplantation. Nocardia infections in solid organ transplantation: guidelines from the Infectious Diseases Community of Practice of the American Society of Transplantation. Clin Transplant. 2019 Sep;33(9):e13509. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30817024?tool=bestpractice.com Para el tratamiento de la enfermedad grave, algunos expertos recomiendan un régimen triple que consiste en sulfametoxazol-trimetoprima, amikacina y carbapenem (p. ej., imipenem/cilastatina).[5]Matulionyte R, Rohner P, Uçkay I, et al. Secular trends of nocardia infection over 15 years in a tertiary care hospital. J Clin Pathol. 2004 Aug;57(8):807-12. https://jcp.bmj.com/content/57/8/807.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15280400?tool=bestpractice.com [8]Brown-Elliott BA, Brown JM, Conville PS, et al. Clinical and laboratory features of the Nocardia spp. based on current molecular taxonomy. Clin Microbiol Rev. 2006 Apr;19(2):259-82. https://journals.asm.org/doi/10.1128/cmr.19.2.259-282.2006 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16614249?tool=bestpractice.com [73]Maraki S, Scoulica E, Alpantaki K, et al. Lymphocutaneous nocardiosis due to Nocardia brasiliensis. Diagn Microbiol Infect Dis. 2003 Sep;47(1):341-4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12967747?tool=bestpractice.com [86]Hitti W, Wolff M. Two cases of multidrug-resistant Nocardia farcinica infection in immunosuppressed patients and implications for empiric therapy. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2005;24:142-144. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15692815?tool=bestpractice.com Como alternativa, se puede recomendar un régimen de dos fármacos para enfermedades graves que no afectan al sistema nervioso central (SNC), como sulfametoxazol/trimetoprima más amikacina o imipenem/cilastatina, o imipenem/cilastatina más amikacina.[43]Margalit I, Lebeaux D, Tishler O, et al. How do I manage nocardiosis? Clin Microbiol Infect. 2021 Apr;27(4):550-8. https://www.clinicalmicrobiologyandinfection.com/article/S1198-743X(20)30779-5/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33418019?tool=bestpractice.com
La amkacina a menudo se incluye en los regímenes de tratamiento empírico inicial debido a las altas tasas de susceptibilidad en todas las especies de Nocardia; sin embargo, su uso se asocia con nefrotoxicidad y ototoxicidad potenciales. Se recomienda una monitorización cuidadosa de los niveles de amikacina en suero y de los signos de estas complicaciones, especialmente si la duración del tratamiento es prolongada. Dado que la amikacina logra una mala penetración en el SNC, un régimen de dos fármacos que contenga este tratamiento puede ser insuficiente para el tratamiento de la enfermedad del SNC, por lo que se recomienda el tratamiento con terapia triple en tales casos.
El linezolid es otra opción para incluir en un régimen inicial para la enfermedad grave (p. ej., sulfametoxazol-trimetoprima más linezolid más un carbapenem).[43]Margalit I, Lebeaux D, Tishler O, et al. How do I manage nocardiosis? Clin Microbiol Infect. 2021 Apr;27(4):550-8. https://www.clinicalmicrobiologyandinfection.com/article/S1198-743X(20)30779-5/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33418019?tool=bestpractice.com El linezolid ha mostrado una fuerte actividad in vitro contra la mayoría de las especies y cepas de nocardia probadas.[64]Brown-Elliott BA, Ward SC, Crist CJ, et al. In vitro activities of linezolid against multiple Nocardia species. Antimicrob Agents Chemother. 2001 Apr;45(4):1295-7. https://journals.asm.org/doi/10.1128/aac.45.4.1295-1297.2001 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11257051?tool=bestpractice.com Además, el linezolid tiene una alta biodisponibilidad oral y puede penetrar en el SNC.[65]Mwandia G, Polenakovik H. Nocardia spp. pneumonia in a solid organ recipient: role of linezolid. Case Rep Infect Dis. 2018 Jan 30:2018:1749691. https://www.hindawi.com/journals/criid/2018/1749691 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29666726?tool=bestpractice.com [66]Myrianthefs P, Markantonis SL, Vlachos K, et al. Serum and cerebrospinal fluid concentrations of linezolid in neurosurgical patients. Antimicrob Agents Chemother. 2006 Dec;50(12):3971-6. https://aac.asm.org/content/50/12/3971 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16982782?tool=bestpractice.com Cada vez hay más evidencias que respaldan el uso de linezolid en el tratamiento de la nocardiosis, incluso entre los pacientes con afectación del SNC, aunque algunos médicos han planteado la preocupación de que la gama de efectos adversos graves pueda limitar su uso generalizado.[62]Restrepo A, Clark NM, Infectious Diseases Community of Practice of the American Society of Transplantation. Nocardia infections in solid organ transplantation: guidelines from the Infectious Diseases Community of Practice of the American Society of Transplantation. Clin Transplant. 2019 Sep;33(9):e13509. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30817024?tool=bestpractice.com [67]Moylett EH, Pacheco SE, Brown-Elliott BA, et al. Clinical experience with linezolid for the treatment of Nocardia infection. Clin Infect Dis. 2003 Feb 1;36(3):313-8. https://academic.oup.com/cid/article/36/3/313/352803 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12539073?tool=bestpractice.com [68]Jodlowski TZ, Melnychuk I, Conry J. Linezolid for the treatment of Nocardia spp. infections. Ann Pharmacother. 2007 Oct;41(10):1694-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17785610?tool=bestpractice.com En un estudio retrospectivo realizado en 2019 con 20 pacientes con nocardiosis moderada a grave se determinó que el tratamiento empírico inicial con un régimen que contenía linezolid era, por lo menos, tan seguro y eficaz como otros fármacos de primera línea.[70]Davidson N, Grigg MJ, Mcguinness SL, et al. Safety and outcomes of linezolid use for nocardiosis. Open Forum Infect Dis. 2020 Mar 16;7(4):ofaa090. https://academic.oup.com/ofid/article/7/4/ofaa090/5805505 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32258209?tool=bestpractice.com El riesgo de complicaciones hematológicas y neurológicas podría limitar su uso a los entornos hospitalarios supervisados y a un tratamiento inicial empírico. Se recomienda un seguimiento cuidadoso de estas complicaciones durante el tratamiento.
Cuando los resultados de las pruebas de tipificación y sensibilidad estén disponibles, se puede ajustar el tratamiento y se pueden considerar fármacos orales para el tratamiento de seguimiento.[43]Margalit I, Lebeaux D, Tishler O, et al. How do I manage nocardiosis? Clin Microbiol Infect. 2021 Apr;27(4):550-8. https://www.clinicalmicrobiologyandinfection.com/article/S1198-743X(20)30779-5/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33418019?tool=bestpractice.com Dado que los patrones de resistencia dentro de la misma especie pueden diferir, el tratamiento deberá individualizarse para cada paciente y no se puede estandarizar. La elección del fármaco se individualiza según el cultivo y la sensibilidad.
La duración del tratamiento es variable y depende de la ubicación de las lesiones y del estado inmune del paciente.
Opciones primarias
Régimen de tres fármacos
sulfametoxazol/trimetoprima: 15 mg/kg/día por vía oral administrados en tomas fraccionadas cada 6-12 horas
Más sulfametoxazol/trimetoprimaLa dosis se refiere al componente trimetoprima.
y
amikacina: 15 mg/kg/día por vía intravenosa administrados en tomas fraccionadas cada 12 horas
Más amikacinaAjustar la dosis en función de los niveles séricos de amikacina.
y
imipenem/cilastatina: 500 mg por vía intravenosa cada 6 horas, o 1000 mg por vía intravenosa cada 6-8 horas
Más imipenem/cilastatinaLa dosis se refiere al componente imipenem.
O
Régimen de tres fármacos
sulfametoxazol/trimetoprima: 15 mg/kg/día por vía oral administrados en tomas fraccionadas cada 6-12 horas
Más sulfametoxazol/trimetoprimaLa dosis se refiere al componente trimetoprima.
y
linezolid: 600 mg por vía intravenosa o vía oral cada 12 horas
y
imipenem/cilastatina: 500 mg por vía intravenosa cada 6 horas, o 1000 mg por vía intravenosa cada 6-8 horas
Más imipenem/cilastatinaLa dosis se refiere al componente imipenem.
O
Régimen de dos fármacos
sulfametoxazol/trimetoprima: 15 mg/kg/día por vía oral administrados en tomas fraccionadas cada 6-12 horas
Más sulfametoxazol/trimetoprimaLa dosis se refiere al componente trimetoprima.
--Y--
amikacina: 15 mg/kg/día por vía intravenosa administrados en tomas fraccionadas cada 12 horas
Más amikacinaAjustar la dosis en función de los niveles séricos de amikacina.
o
imipenem/cilastatina: 500 mg por vía intravenosa cada 6 horas, o 1000 mg por vía intravenosa cada 6-8 horas
Más imipenem/cilastatinaLa dosis se refiere al componente imipenem.
O
Régimen de dos fármacos
imipenem/cilastatina: 500 mg por vía intravenosa cada 6 horas, o 1000 mg por vía intravenosa cada 6-8 horas
Más imipenem/cilastatinaLa dosis se refiere al componente imipenem.
y
amikacina: 15 mg/kg/día por vía intravenosa administrados en tomas fraccionadas cada 12 horas
Más amikacinaAjustar la dosis en función de los niveles séricos de amikacina.
cirugía
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Puede ser necesario para drenar o eliminar abscesos o empiemas del sistema nervioso central, pulmonares o cutáneos que no responden a fármacos.
nocardiosis no grave: inmunocompetente, no diseminada, sin afectación del sistema nervioso central (SNC), sin lesiones pulmonares cavitarias
antibioticoterapia empírica
Aunque el tratamiento debe guiarse por la especiación de Nocardia y las pruebas de susceptibilidad, los médicos suelen iniciar el tratamiento de forma empírica, cuando los resultados aún no están disponibles.
La enfermedad pulmonar no grave se puede tratar con sulfametoxazol-trimetoprima en monoterapia o con un régimen de dos fármacos que consiste en sulfametoxazol-trimetoprima más otro agente como ceftriaxona, ciprofloxacino, moxifloxacino, linezolid o minociclina.[21]Martínez R, Reyes S, Menendez R. Pulmonary nocardiosis: risk factors, clinical features, diagnosis and prognosis. Curr Opin Pulm Med. 2008 May;14(3):219-27. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18427245?tool=bestpractice.com [43]Margalit I, Lebeaux D, Tishler O, et al. How do I manage nocardiosis? Clin Microbiol Infect. 2021 Apr;27(4):550-8. https://www.clinicalmicrobiologyandinfection.com/article/S1198-743X(20)30779-5/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33418019?tool=bestpractice.com La elección de la terapia con antibióticos la guía el médico tratante y depende de si la infección es leve o moderada.
Las complicaciones hematológicas y neurológicas asociadas con el linezolid podrían limitar su uso a entornos hospitalarios controlados y a un tratamiento inicial empírico.
Las fluoroquinolonas (p. ej., ciprofloxacino, moxifloxacino) se han asociado a efectos adversos graves, incapacitantes y potencialmente irreversibles, como tendinitis, rotura de tendones, artralgias, neuropatías y otros efectos musculoesqueléticos o del sistema nervioso.[87]European Medicines Agency. Quinolone- and fluoroquinolone-containing medicinal products. Mar 2019 [internet publication]. https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/referrals/quinolone-fluoroquinolone-containing-medicinal-products También se han emitido advertencias sobre el mayor riesgo de disección aórtica, hipoglucemia significativa y efectos adversos sobre la salud mental en pacientes que toman fluoroquinolonas.[88]US Food and Drug Administration. FDA reinforces safety information about serious low blood sugar levels and mental health side effects with fluoroquinolone antibiotics; requires label changes. Jul 2018 [internet publication]. https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm611032.htm [89]US Food and Drug Administration. FDA warns about increased risk of ruptures or tears in the aorta blood vessel with fluoroquinolone antibiotics in certain patients. Dec 2018 [internet publication]. https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm628753.htm
Cuando los resultados de las pruebas de tipificación y sensibilidad estén disponibles, se puede ajustar el tratamiento y se pueden considerar fármacos orales para el tratamiento de seguimiento.[43]Margalit I, Lebeaux D, Tishler O, et al. How do I manage nocardiosis? Clin Microbiol Infect. 2021 Apr;27(4):550-8. https://www.clinicalmicrobiologyandinfection.com/article/S1198-743X(20)30779-5/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33418019?tool=bestpractice.com Dado que los patrones de resistencia dentro de la misma especie pueden diferir, el tratamiento deberá individualizarse para cada paciente y no se puede estandarizar. La elección del fármaco se individualiza según el cultivo y la sensibilidad.
La duración del tratamiento es variable y depende de la ubicación de las lesiones y del estado inmune del paciente.
Opciones primarias
Régimen de un fármaco
sulfametoxazol/trimetoprima: 15 mg/kg/día por vía oral administrados en tomas fraccionadas cada 6-12 horas
Más sulfametoxazol/trimetoprimaLa dosis se refiere al componente trimetoprima.
O
Régimen de dos fármacos
sulfametoxazol/trimetoprima: 15 mg/kg/día por vía oral administrados en tomas fraccionadas cada 6-12 horas
Más sulfametoxazol/trimetoprimaLa dosis se refiere al componente trimetoprima.
--Y--
ceftriaxona: 2 g por vía intravenosa cada 24 horas
o
ciprofloxacino: 400 mg por vía intravenosa cada 12 horas; 500-750 mg por vía oral dos veces al día
o
moxifloxacino: 400 mg por vía intravenosa o vía oral cada 24 horas
o
linezolid: 600 mg por vía intravenosa o vía oral cada 12 horas
o
minociclina: 100 mg por vía oral dos veces al día
antibioticoterapia empírica
Aunque el tratamiento debe guiarse por la especiación de Nocardia y las pruebas de susceptibilidad, los médicos suelen iniciar el tratamiento de forma empírica, cuando los resultados aún no están disponibles.
Se observa con mayor frecuencia en trabajadores agrícolas inmunocompetentes.
Cuando los resultados de las pruebas de tipificación y sensibilidad estén disponibles, se puede ajustar el tratamiento y se pueden considerar fármacos orales para el tratamiento de seguimiento.[43]Margalit I, Lebeaux D, Tishler O, et al. How do I manage nocardiosis? Clin Microbiol Infect. 2021 Apr;27(4):550-8. https://www.clinicalmicrobiologyandinfection.com/article/S1198-743X(20)30779-5/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33418019?tool=bestpractice.com Dado que los patrones de resistencia dentro de la misma especie pueden diferir, el tratamiento deberá individualizarse para cada paciente y no se puede estandarizar. La elección del fármaco se individualiza según el cultivo y la sensibilidad.
La duración del tratamiento es variable y depende de la ubicación de las lesiones y del estado inmune del paciente.
Opciones primarias
sulfametoxazol/trimetoprima: 15 mg/kg/día por vía oral administrados en tomas fraccionadas cada 6-12 horas
Más sulfametoxazol/trimetoprimaLa dosis se refiere al componente trimetoprima.
cirugía
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Los abscesos subcutáneos ocasionalmente pueden necesitar un drenaje.
antibioticoterapia empírica
Aunque el tratamiento debe guiarse por la especiación de Nocardia y las pruebas de susceptibilidad, los médicos suelen iniciar el tratamiento de forma empírica, cuando los resultados aún no están disponibles.
Se observa con mayor frecuencia en trabajadores agrícolas inmunocompetentes.
Se recomienda el tratamiento combinado con dos antibióticos para el micetoma o si hay afectación del tejido profundo o extensión al hueso.[12]Inamadar AC, Palit A. Primary cutaneous nocardiosis: a case study and review. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2003 Nov-Dec;69(6):386-91. https://ijdvl.com/view-pdf/?article=0cab24b21adc6a06d5d89ee6f633826aeHhbkI9oVMVa6w== http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17642947?tool=bestpractice.com [43]Margalit I, Lebeaux D, Tishler O, et al. How do I manage nocardiosis? Clin Microbiol Infect. 2021 Apr;27(4):550-8. https://www.clinicalmicrobiologyandinfection.com/article/S1198-743X(20)30779-5/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33418019?tool=bestpractice.com [73]Maraki S, Scoulica E, Alpantaki K, et al. Lymphocutaneous nocardiosis due to Nocardia brasiliensis. Diagn Microbiol Infect Dis. 2003 Sep;47(1):341-4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12967747?tool=bestpractice.com [74]Negroni R, Lopez Daneri G, Arechavala A, et al. Clinical and microbiological study of mycetomas at the Muniz hospital of Buenos Aires between 1989 and 2004 [in Spanish]. Rev Argent Microbiol. 2006 Jan-Mar;38(1):13-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16784127?tool=bestpractice.com
El sulfametoxazol-trimetoprima se puede combinar con varios agentes (p. ej., moxifloxacino, ciprofloxacino, imipenem/cilastatina, linezolid).
Las complicaciones hematológicas y neurológicas asociadas con el linezolid podrían limitar su uso a entornos hospitalarios controlados y a un tratamiento inicial empírico.
Las fluoroquinolonas (p. ej., ciprofloxacino, moxifloxacino) se han asociado a efectos adversos graves, incapacitantes y potencialmente irreversibles, como tendinitis, rotura de tendones, artralgias, neuropatías y otros efectos musculoesqueléticos o del sistema nervioso.[87]European Medicines Agency. Quinolone- and fluoroquinolone-containing medicinal products. Mar 2019 [internet publication]. https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/referrals/quinolone-fluoroquinolone-containing-medicinal-products
También se han emitido advertencias sobre el mayor riesgo de disección aórtica, hipoglucemia significativa y efectos adversos sobre la salud mental en pacientes que toman fluoroquinolonas.[88]US Food and Drug Administration. FDA reinforces safety information about serious low blood sugar levels and mental health side effects with fluoroquinolone antibiotics; requires label changes. Jul 2018 [internet publication]. https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm611032.htm [89]US Food and Drug Administration. FDA warns about increased risk of ruptures or tears in the aorta blood vessel with fluoroquinolone antibiotics in certain patients. Dec 2018 [internet publication]. https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm628753.htm
Cuando los resultados de las pruebas de tipificación y sensibilidad estén disponibles, se puede ajustar el tratamiento y se pueden considerar fármacos orales para el tratamiento de seguimiento.[43]Margalit I, Lebeaux D, Tishler O, et al. How do I manage nocardiosis? Clin Microbiol Infect. 2021 Apr;27(4):550-8. https://www.clinicalmicrobiologyandinfection.com/article/S1198-743X(20)30779-5/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33418019?tool=bestpractice.com Dado que los patrones de resistencia dentro de la misma especie pueden diferir, el tratamiento deberá individualizarse para cada paciente y no se puede estandarizar. La elección del fármaco se individualiza según el cultivo y la sensibilidad.
La duración del tratamiento es variable y depende de la ubicación de las lesiones y del estado inmune del paciente.
Opciones primarias
Régimen de dos fármacos
sulfametoxazol/trimetoprima: 15 mg/kg/día por vía oral administrados en tomas fraccionadas cada 6-12 horas
Más sulfametoxazol/trimetoprimaLa dosis se refiere al componente trimetoprima.
--Y--
ciprofloxacino: 400 mg por vía intravenosa cada 8-12 horas; 500-750 mg por vía oral dos veces al día
o
moxifloxacino: 400 mg por vía intravenosa o vía oral cada 24 horas
o
imipenem/cilastatina: 500 mg por vía intravenosa cada 6 horas, o 1000 mg por vía intravenosa cada 6-8 horas
Más imipenem/cilastatinaLa dosis se refiere al componente imipenem.
o
linezolid: 600 mg por vía intravenosa o vía oral cada 12 horas
cirugía
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Los abscesos subcutáneos ocasionalmente pueden necesitar un drenaje.
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