Abordaje

Dado que la nocardiosis es una enfermedad poco frecuente, la elección del fármaco, su forma de administración y la duración del tratamiento no se han definido del todo en los ensayos clínicos.[43]​ La mayoría de las recomendaciones se basan en los resultados de la investigación básica, en los modelos animales y en las opiniones de los expertos clínicos.

Aunque el tratamiento debe guiarse por la especiación de Nocardia y las pruebas de susceptibilidad, los médicos suelen iniciar el tratamiento de forma empírica, cuando los resultados aún no están disponibles. Las sulfonamidas (p. ej., sulfametoxazol/trimetoprima) han sido los fármacos de elección para el tratamiento de la nocardiosis durante más de 60 años. Según la presentación clínica, la evolución de la enfermedad y el sitio del organismo afectado, puede ser necesario implementar un tratamiento quirúrgico adyuvante.

Tratamiento médico inicial para pacientes con enfermedad grave

Se considera enfermedad grave la enfermedad diseminada, la afectación del sistema nervioso central (SNC) o enfermedad pulmonar con signos de infección extensa. Si bien las sulfonamidas han sido el fármaco de elección típico, los pacientes con enfermedad grave suelen ser tratados con una combinación de dos o tres fármacos. El tratamiento combinado se utiliza para asegurar una cobertura antimicrobiana adecuada y también debido a la posible sinergia entre los antibióticos.[62]

Para el tratamiento de la enfermedad grave, algunos expertos recomiendan un régimen triple que consiste en sulfametoxazol-trimetoprima, amikacina y carbapenem (p. ej., imipenem/cilastatina). Como alternativa, se puede recomendar un régimen de dos fármacos para enfermedades graves que no afectan al SNC, como sulfametoxazol/trimetoprima más amikacina o imipenem/cilastatina, o imipenem/cilastatina más amikacina. El linezolid es otra opción para incluir en un régimen inicial para la enfermedad grave.[43]

Sulfonamidas

  • Las sulfonamidas se consideran el fármaco de elección para la nocardiosis. El sulfametoxazol/trimetoprima logra una buena penetración en el SNC y tiene buena biodisponibilidad cuando se administra por vía oral.

  • Sin embargo, estos medicamentos se asocian con una alta incidencia de eventos adversos como reacciones alérgicas, daño renal agudo, hiperpotasemia, toxicidad hematológica y náuseas intensas.[63]​ Durante el tratamiento se recomienda controlar la toxicidad renal, las alteraciones electrolíticas y la toxicidad hematológica.

  • Es posible que algunas especies de Nocardia presenten resistencia a las sulfonamidas. Por ejemplo, Nocardia farcinica suele ser resistente al sulfametoxazol-trimetoprima.

Linezolid

  • El linezolid, un antibiótico derivado de oxazolidinona, ha mostrado una fuerte actividad in vitro contra la mayoría de las especies y cepas de nocardia probadas.[64] Además, el linezolid tiene una alta biodisponibilidad oral y puede penetrar en el SNC.[65][66]​ Cada vez hay más evidencias que respaldan el uso de un régimen que contenga linezolid en el tratamiento de la nocardiosis, incluso entre pacientes con afectación del SNC, aunque algunos médicos han planteado la preocupación de que la gama de efectos adversos graves pueda limitar su uso generalizado.[62][67][68][69]

  • En un estudio retrospectivo realizado en 2019 con 20 pacientes con nocardiosis moderada a grave se determinó que el tratamiento empírico inicial con un régimen que contenía linezolid era, por lo menos, tan seguro y eficaz como otros fármacos de primera línea. En este estudio, los efectos adversos más frecuentes fueron la trombocitopenia y la anemia; sin embargo, los efectos adversos que requerían la interrupción del tratamiento fueron más frecuentes en los pacientes tratados con trimetoprima/sulfametoxazol que con linezolid.[70] Otro pequeño estudio reportó que el 45% de los pacientes desarrollaron mielosupresión y el 18% neuropatía como efecto adverso del tratamiento con linezolid para la nocardiosis.[68] Otros efectos adversos asociados a linezolid, de los que se ha reportado en pequeñas series de pacientes que reciben tratamiento para la nocardiosis, incluyen la neuritis óptica y la acidosis láctica.[65][67]​​ La duración del tratamiento y la presencia de factores preexistentes (p. ej., enfermedad neurológica subyacente, tratamiento con quimioterapia, diabetes, trastorno por consumo de alcohol) parecen aumentar el riesgo de desarrollar complicaciones neurológicas.[71] También se ha reportado de que el riesgo de trombocitopenia aumenta cuando se utiliza linezolid durante más de 10 días.[72]

  • El riesgo de complicaciones hematológicas y neurológicas podría limitar el uso del linezolid a los entornos hospitalarios supervisados y a un tratamiento inicial empírico. Se recomienda un seguimiento cuidadoso de estas complicaciones durante el tratamiento.

Amikacina

  • La amicacina, un antibiótico aminoglucósido, a menudo se incluye en los regímenes de tratamiento empírico inicial debido a las altas tasas de susceptibilidad en todas las especies de Nocardia. Sin embargo, su uso se asocia con nefrotoxicidad y ototoxicidad potenciales, incluidas la disfunción vestibular y la pérdida auditiva irreversible.

  • Se recomienda una monitorización cuidadosa de los niveles de amikacina en suero y de signos de nefrotoxicidad y ototoxicidad cuando se trata con amikacina, especialmente si la duración del tratamiento es prolongada.

  • La amikacina logra una penetración deficiente en el SNC, por lo que un régimen de dos fármacos que contenga este fármaco puede ser insuficiente para el tratamiento de la enfermedad del SNC.

Tratamiento médico inicial para pacientes con enfermedad pulmonar no grave

La enfermedad pulmonar no grave se puede tratar con sulfametoxazol-trimetoprima en monoterapia o con un régimen de dos fármacos que consiste en sulfametoxazol-trimetoprima más otro agente como ceftriaxona, ciprofloxacino, moxifloxacino, linezolid o minociclina.[21][43]​ La elección de la terapia con antibióticos la guía el médico tratante y depende de si la infección es leve o moderada.

Tratamiento médico inicial para pacientes con enfermedad cutánea

La nocardiosis cutánea se puede tratar con sulfametoxazol-trimetoprima en monoterapia o se recomienda un tratamiento combinado con sulfametoxazol-trimetoprima más otro agente (p. ej., moxifloxacino, ciprofloxacino, imipenem/cilastatina, linezolid) para el micetoma o si hay afectación del tejido profundo o extensión al hueso.[12][43][73][74]​​​ El imipenem/cilastatina ha demostrado su eficacia para tratar los actinomicetomas debido a que la Nocardia es refractaria a las sulfonamidas.[75]

Tratamiento de seguimiento

Después de iniciar la terapia empírica, el tratamiento debe guiarse por los resultados de las pruebas de especiación y susceptibilidad de Nocardia.[43]​ Cuando los resultados de las pruebas de tipificación y sensibilidad estén disponibles, el tratamiento debe dirigirse a ese aislado. Una vez que el paciente ha mejorado clínicamente, se pueden considerar fármacos orales para el tratamiento de seguimiento. Los fármacos posiblemente útiles según la especie involucrada son cefalosporinas (p. ej., ceftriaxona), otros betalactámicos (p. ej., amoxicilina/ácido clavulánico), sulfametoxazol/trimetoprima, minociclina, fluoroquinolonas (p. ej., ciprofloxacino, moxifloxacino), linezolid y carbapenémicos (p. ej., meropenem, imipenem/cilastatina, ertapenem). La mayoría de los aislados de Nocardia farcinica son resistentes a las cefalosporinas, pero las cefalosporinas son sumamente activas frente a las cepas de N asteroides tipo VI, N nova y N abscessus. Esta última especie es más frecuentemente resistente a imipenem/cilastatina. También se ha informado que N cyriacigeorgica es resistente a imipenem/cilastatina.[46][76]​​​ Dado que la susceptibilidad a distintos carbapenémicos cambia según las diferentes especies de Nocardia, puede ser útil realizar pruebas de Nocardia para determinar la sensibilidad al imipenem/cilastatina, meropenem y ertapenem.[77] Las fluoroquinolonas son activas contra la mayoría de las cepas de N farcinica y N brasiliensis. La especie de N brasiliensis también es frecuentemente susceptible al tratamiento combinado con amoxicilina/ácido clavulánico.[8] Sin embargo, dado que los patrones de resistencia dentro de la misma especie pueden diferir, el tratamiento deberá individualizarse para cada paciente y no se puede estandarizar.

Duración del tratamiento y profilaxis secundaria

La duración del tratamiento es variable y depende de la ubicación de las lesiones y del estado inmune del paciente. La nocardiosis cutánea primaria se puede tratar durante 3-6 meses. Sin embargo, el micetoma requiere un tratamiento más prolongado. La nocardiosis pulmonar y diseminada sin afectación del SNC se debe tratar durante, al menos, 6 meses.[20] En los pacientes con afectación del SNC, la duración del tratamiento depende de las respuestas de los estudios por imágenes y clínicos, pero el tratamiento normalmente se debería continuar durante 1 año o más. En los pacientes infectados por el VIH con un recuento celular CD4 T bajo y los pacientes que recibieron trasplantes, la profilaxis secundaria con un fármaco oral activo se debe mantener hasta que mejore el estado inmune.[30]

Tratamiento quirúrgico

Algunas ubicaciones de la nocardiosis pueden requerir un tratamiento quirúrgico suplementario, especialmente en los pacientes que tienen abscesos cerebrales. Sin embargo, no se ha establecido el enfoque de tratamiento óptimo, y los abscesos cerebrales por Nocardia se controlaron de manera conservadora, con aspiraciones, o mediante craneotomía abierta y enucleación.[54][78][79]​ Por lo tanto, cada caso necesita una evaluación minuciosa de varias disciplinas por parte del médico de atención primaria, el especialista en enfermedades infecciosas y el cirujano. Además, se pueden considerar una cirugía o broncoscopía para el drenaje de los empiemas o abscesos pulmonares.[7]

Las lesiones cutáneas y el micetoma a veces pueden requerir tratamiento quirúrgico, así como algunas infecciones oculares y casos infrecuentes con afectación de otras zonas del cuerpo.[80][81][82][83][84][85]

El uso de este contenido está sujeto a nuestra cláusula de exención de responsabilidad