Abordaje
Los hallazgos radiológicos y clínicos en la nocardiosis pulmonar, diseminada y cutánea son inespecíficos. Se pueden confundir con diversas otras infecciones bacterianas, incluidas la actinomicosis y la tuberculosis, así como también infecciones fúngicas y neoplasias malignas que afectan los pulmones, la piel y el cerebro.[7]
Características históricas y físicas
Se debe sospechar la existencia de nocardiosis en pacientes inmunocomprometidos con neumonía subaguda o crónica, o en pacientes con lesiones del sistema nervioso central (SNC) o de piel y tejidos blandos. El estado de alerta ante la posibilidad de nocardiosis puede acelerar el análisis diagnóstico, especialmente en pacientes con factores predisponentes. Los síntomas de la enfermedad pulmonar son típicamente inespecíficos y pueden incluir fiebre y tos con producción de esputo. Los pacientes con enfermedad del SNC generalmente presentan uno o más abscesos cerebrales y, por lo tanto, pueden presentar signos neurológicos focales de aumento de la presión intracraneal (es decir, náuseas, vómitos, cefalea, confusión y un nivel de consciencia deprimido). Los pacientes con enfermedad cutánea a menudo presentan abscesos o úlceras en la piel.[43]
Análisis clínicos
El diagnóstico de nocardiosis requiere el aislamiento y la identificación de los organismos a partir de una muestra clínica. Dado que las colonias de Nocardia pueden tardar hasta 2 semanas en aparecer, es importante notificar al laboratorio cuando se sospeche la presencia de infección. Se pueden tomar medidas para optimizar el reconocimiento y la recuperación del organismo. La Nocardia puede diseminarse a prácticamente cualquier órgano, por lo que las muestras clínicas pueden variar. Debido a que la mayoría de los casos son pulmonares, las muestras más frecuentes son esputo, lavado broncoalveolar (LBA) u otras muestras de las vías respiratorias. Otras muestras pueden obtenerse a través de biopsias de piel, aspiración de colecciones de líquido subcutáneo profundo, líquido cefalorraquídeo y frotis para biopsia.[20]La Nocardia se observa con poca frecuencia como un contaminante en el laboratorio, por tanto, cada cepa aislada debe evaluarse minuciosamente.[44] La serología generalmente no es útil porque ninguna de las técnicas serológicas puede detectar todas las especies clínicamente relevantes. Asimismo, la respuesta de anticuerpos normalmente está alterada en los pacientes inmunocomprometidos.[8]
Tinciones de Gram y ácido-alcohol resistentes
El examen microscópico y macroscópico de las muestras enviadas para cultivo es el primer paso en el desarrollo del diagnóstico.[8] El uso de la tinción ácido-alcohol resistente modificada, e especialmente la tinción de Gram, es particularmente importante para proporcionar un diagnóstico presuntivo rápido mientras se esperan los resultados del cultivo.[21][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Muestra de esputo expectorado: la tinción ácido-alcohol resistente modificada demuestra la presencia de especies de NocardiaDe la colección del Dr. Jorge Garbino [Citation ends].
La mayoría de las cepas de Nocardia son ácido-alcohol resistentes en el frotis directo, si se utiliza un ácido débil para la decoloración. La tinción de Gram y la tinción ácido-alcohol resistente modificada deben considerarse en la evaluación inicial de un posible caso de nocardiosis.
Si se obtiene un resultado negativo en las muestras iniciales, pero existe una alta sospecha de infección, se puede volver a tomar las muestras.
La tuberculosis se puede diferenciar, ya que la micobacteria no se tiñe bien con la tinción de Gram ni con la tinción ácido-alcohol resistente modificada, y es distinta a nivel microscópico. Actinomyces se puede diferenciar de Nocardia porque no se detecta mediante tinción acidorresistente modificada.[7][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Muestra de esputo expectorado: tinción de Ziehl-Neelsen para comparar las diferentes morfologías de Mycobacterium y NocardiaDe la colección del Dr. Jorge Garbino [Citation ends].
Cultivos
Las especies de Nocardia pueden crecer en la mayoría de los medios no selectivos utilizados de manera rutinaria para el cultivo bacteriano, fúngico y micobacteriano. Por lo general, las colonias tienen un aspecto de color blanco tiza o bola de algodón debido a la presencia de abundantes filamentos aéreos.[20]
En muestras como el esputo, que contienen flora mixta, las colonias de Nocardia pueden oscurecerse fácilmente por la presencia de otras bacterias que crecen con mayor rapidez. El rendimiento de las colonias se puede aumentar mediante el uso de medios selectivos como el agar de Thayer-Martin con antibióticos, pero se debe comunicar la sospecha de nocardiosis al laboratorio para optimizar el reconocimiento y la recuperación del organismo. El crecimiento de las especies de Nocardia puede tardar de 48 horas a varias semanas, pero las colonias típicas generalmente se observan después de 3 a 5 días.[45]
Tipificación de especies
Una vez que se ha aislado el microorganismo, se pueden utilizar varios análisis clínicos para diferenciar las especies. Las especies se pueden identificar inicialmente mediante tipificación bioquímica de especies, técnicas moleculares o espectrometría de masas de desorción/ionización láser asistida por matriz con tiempo de vuelo (MALDI-TOF MS).
La tipificación de especies es esencial, ya que distintas especies tienen diferentes perfiles de resistencia y esta información es fundamental para adaptar el tratamiento antibiótico.[8][46][47]
Otros diagnósticos moleculares
Se pueden utilizar técnicas basadas en PCR para identificar especies de Nocardia en muestras de LBA y otras muestras clínicas.[48][49]
La secuenciación de nueva generación de muestras clínicas, que incluyen tejido, líquido del LBA y sangre, es un enfoque emergente para el diagnóstico rápido de la nocardiosis, incluida la identificación de especies.[50][51]
Estudios por imágenes
No existe un patrón radiológico específico para la nocardiosis pulmonar o diseminada. Sin embargo, se han comunicado con mayor frecuencia algunas características radiográficas y pueden sugerir el diagnóstico.
Radiografía de tórax y tomografía computarizada de tórax (TC): consolidación multifocal, con la adición de cavitación en aproximadamente un tercio de los pacientes; nódulos pulmonares y derrames pleurales.[21][52][53][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Nocardiosis pulmonar: presencia de lesiones nodulares tras exploración por TC en un paciente inmunosuprimidoDe la colección del Dr. Jorge Garbino [Citation ends].
Siempre se debe realizar una TC, o preferiblemente una resonancia magnética, del cerebro para descartar una afectación neurológica en pacientes inmunocomprometidos con nocardiosis o pacientes inmunocompetentes con enfermedad pulmonar o diseminada.[43][54] Los abscesos cerebrales pueden simular otras afecciones, como una neoplasia maligna o una infección bacteriana o fúngica.[55][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Nocardiosis diseminada: presencia de abscesos cerebrales tras exploración por TC en un paciente inmunosuprimidoDe la colección del Dr. Jorge Garbino [Citation ends].
Biopsia quirúrgica
Si bien el diagnóstico se puede confirmar frecuentemente con muestras no invasivas, como el esputo, en ocasiones es necesario utilizar procedimientos quirúrgicos para obtener las muestras y para descartar o confirmar la etiología de Nocardia. Esto puede ser particularmente importante para la afectación neurológica en los pacientes inmunocomprometidos, en quienes el espectro de microorganismos puede ser más amplio que en los pacientes inmunocompetentes.[38][54][55] Si el diagnóstico es incierto, se puede considerar la biopsia cerebral en pacientes con abscesos cerebrales.[54][56][57]
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