Abordaje
La gastritis se define como la evidencia histológica de inflamación de la mucosa gástrica. El término más amplio gastropatía incluye lesiones caracterizadas por inflamación mínima o inexistente.[1][2][3]
Los pacientes pueden presentar dispepsia o incomodidad epigástrica generalizada. Sin embargo, estas características a menudo son inespecíficas.[3][33] El diagnóstico se basa en la historia clínica relevante y en la exclusión de ulceraciones gastrointestinales benignas y malignas como causa de los síntomas.[33] Se han establecido directrices clínicas para ayudar en la evaluación de los pacientes con dispepsia; estas deberán aplicarse a los pacientes con sospecha de gastritis.[32][33] El diagnóstico histológico de la gastritis se hace a menudo en pacientes sin síntomas gastrointestinales.
Anamnesis y exploración física
Los pacientes pueden ser asintomáticos o presentar dispepsia generalizada o incomodidad epigástrica. Entre otros síntomas pueden incluirse las náuseas, los vómitos y la pérdida del apetito. Sin embargo, estos a menudo son inespecíficos.[33]
Una historia clínica completa, que incluya la revisión de todos los medicamentos del paciente y su consumo de alcohol, es esencial:
Deberá incluir el consumo reciente de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o el uso indebido de alcohol, ya que estas son causas comunes de gastritis erosiva. Hasta un 10% a 20% de los pacientes que consumen AINE informan síntomas de dispepsia, aunque la prevalencia puede oscilar entre el 5% y el 50%.[17][18] Entre los factores que se ha identificado que ponen a los pacientes en mayor riesgo de sufrir complicaciones gastrointestinales (GI) relacionadas con AINE se incluyen antecedentes de eventos GI (úlcera péptica, hemorragia), edad >60 años, alta dosificación de AINE y uso concurrente de corticosteroides o anticoagulantes.[22][23] La gastritis flemonosa también se asocia con la ingesta reciente de grandes cantidades de alcohol. Una variante rara, la gastritis enfisematosa causada por Clostridium welchii, se ha asociado con la ingesta de agentes corrosivos.[11][12][13][14]
Deberán obtenerse los antecedentes de cirugías abdominales o gástricas previas; la cirugía gástrica o biliar, incluida la colecistectomía, son causas reconocidas de gastritis por reflujo biliar.[5][6][7]
Los pacientes en estado crítico corren el riesgo de desarrollar sangrado GI inducido por estrés.[9] Los principales factores de riesgo son la ventilación mecánica durante >48 horas y la coagulopatía.[9]
Entre las enfermedades autoinmunes que se asocian con un mayor riesgo de sufrir gastritis autoinmune se incluyen la enfermedad tiroidea, la insuficiencia adrenocortical idiopática, el vitiligo, la diabetes mellitus tipo 1 y el hipoparatiroidismo.[25] Los pacientes pueden presentar signos y síntomas congruentes con deficiencia clínica de vitamina B₁₂ y anemia perniciosa (p. ej., examen neurológico anormal, presencia de trastornos cognitivos, queilitis angular, glositis atrófica).[3][24][25] Con frecuencia los pacientes son de ascendencia nórdica o escandinava.[10]
Los pacientes con gastritis flemonosa pueden presentar dolor abdominal superior agudo, fiebre, muchos vómitos y evidencia clínica de sepsis.[11][12][13][14]
Pruebas diagnósticas
Endoscopia
La endoscopía permite la evaluación de la mucosa gástrica en relación con la presencia de gastritis o patologías alternativas. Se realizan biopsias para la evaluación histológica y las pruebas para detectar infección por Helicobacter pylori.[3][4][33][34]
Las guías de práctica clínica sobre la dispepsia del American College of Gastroenterology (ACG) y de la Canadian Association of Gastroenterology (CAG) recomiendan la endoscopia para los pacientes de 60 años o más que se presentan con dispepsia, y solo según cada caso en los pacientes más jóvenes con dispepsia que presentan características de alarma (pérdida de peso, anemia, disfagia y vómitos persistentes).[33]
El National Institute for Health Care and Excellence (NICE) recomienda la derivación el mismo día a un especialista para cualquier paciente que presente dispepsia y sangrado gastrointestinal significativo.[32]
Además, todo paciente con antecedentes familiares de cáncer gastrointestinal (GI), neoplasia esofagogástrica maligna previa, linfadenopatía o masa abdominal documentadas deberá someterse a una endoscopía superior (EGD).[33]
La endoscopía deberá considerarse como método de exclusión de etiologías alternativas en pacientes que no responden a la terapia.[32][35]
Pruebas de H pylori
Las guías de práctica clínica recomiendan que los pacientes <60 años de edad con dispepsia no investigada y sin características alarmantes sugestivas de malignidad gastrointestinal (GI) superior deben someterse a pruebas no invasivas para H pylori, con posterior tratamiento según sea adecuado (estrategia de 'probar y tratar').[4][32]
Tanto la prueba del aliento con urea como la prueba de antígenos en materia fecal son muy sensibles y constituyen ensayos específicos para la determinación de la infección por H pylori activa. También pueden usarse para monitorear la respuesta a la terapia.[4] Los inhibidores de la bomba de protones (IBP), el bismuto y los antibióticos pueden interferir con las pruebas.[36] Por lo general se recomienda que, luego del tratamiento, se interrumpa la administración de inhibidor de bomba de protones (IBP) entre 7-14 días, y la administración de antibióticos y bismuto durante al menos 28 días, antes de la realización de la prueba del aliento con urea para evaluar la erradicación de H pylori.[4]
La prueba del aliento de urea de H pylori tiene >90% de sensibilidad y 96% de especificidad para determinar la presencia de infección activa.[37][38][39]
La prueba de antígenos de H pylori en materia fecal identifica el antígeno de H pylori en las heces a fin de diagnosticar una infección activa. Se encuentran disponibles un ensayo monoclonal y uno policlonal, ambos con >90% de sensibilidad y especificidad; el ensayo monoclonal tiene una sensibilidad del 96% y una especificidad del 97%.[40][41]
Las muestras de biopsia de la mucosa pueden analizarse para detectar infección por H pylori (con la prueba rápida de ureasa en tejido y cultivos directos o estudios moleculares)[3][4][34] El uso de la tinción de plata de Warthin-Starry tiene un 93% de sensibilidad y un 99% de especificidad para H pylori.[37]La prueba rápida de ureasa para H. pylori se puede realizar en una sola muestra de la biopsia del antro y en una sola muestra de la biopsia del cuerpo posterior.[39] El tejido se coloca en gel de agar o en una tira reactiva que contenga urea, una solución amortiguadora y un indicador sensible al pH. En presencia de la ureasa de H pylori, la urea se metaboliza a amoníaco y bicarbonato, y se detecta por un cambio de color. Esta prueba tiene un 90% de sensibilidad y un 100% de especificidad, siempre que el paciente no sufra un sangrado gastrointestinal (GI) agudo ni se encuentre consumiendo un IBP o un antibiótico.[37][38][42] Si el paciente sufre una hemorragia digestiva aguda o se encuentra consumiendo IBP o antibióticos, se recomienda una confirmación histológica.[43] En general, estas pruebas también pueden servir para determinar la erradicación de H pylori en pacientes que actualmente reciben terapia con inhibidores de bomba de protones (IBP), bismuto y antibióticos.[4]
Gastritis asociada a AINE o alcohol
Si las pruebas iniciales no invasivas para determinar la presencia de H pylori dan resultados negativos y se sospecha de gastritis asociada a AINE o alcohol por razones clínicas, deberá reducirse/interrumpirse la exposición a tales agentes e iniciarse la terapia sintomática.[3][33]
En el caso de pacientes que no responden a esa terapia, se deberá considerar la realización de una endoscopía para excluir etiologías alternativas.[32][33]
Gastritis autoinmune
Si se sospecha gastritis autoinmune, deberán pedirse estudios de autoanticuerpos y vitamina B₁₂ sérica.[3][24][25] La deficiencia de vitamina B₁₂ se asocia con la pérdida de masa de las células parietales y con la pérdida de ácido y factor intrínseco. Se ve con mayor frecuencia en pacientes de mayor edad.[44] Los pacientes con anemia perniciosa confirmada deberán someterse a una endoscopía con el fin de evaluar la presencia de neoplasias gástricas malignas asociadas.[34]
Para determinar si hay evidencias de anemia puede ser adecuada la realización de un hemograma completo.[3]
Los anticuerpos contra factor intrínseco son muy sensibles en relación con la anemia perniciosa; los anticuerpos contra las células parietales se encuentran presentes en aproximadamente el 90% de los pacientes con gastritis atrófica.[24]
Gastritis flemonosa
La confirmación radiológica de la gastritis flemonosa puede obtenerse mediante radiografías seriadas del tracto gastrointestinal (GI) superior con contraste y/o tomografía computarizada.[11][12][13][14]
Deberán obtenerse hemocultivos y cultivos de contenido gástrico (obtenidos mediante drenaje nasogástrico) de estos pacientes.
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