Faringitis aguda

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Orientación de confianza

ebpracticenet le insta a dar prioridad a las siguientes guías de práctica clínica locales:

Acute KeelpijnPublicado por: Werkgroep Ontwikkeling Richtlijnen Eerste Lijn (Worel)Publicado por última vez: 2017Mal de gorge aiguPublicado por: Groupe de Travail Développement de recommmandations de première lignePublicado por última vez: 2017

Los analgésicos y los anestésicos locales pueden usarse para síntomas de dolor de garganta, cefalea y fiebre, aunque debe evitarse el ácido acetilsalicílico en niños debido a su asociación con el síndrome de Reye. Las gárgaras de agua salada no han demostrado ser eficaces, pero tampoco hacen daño.[48] Los aerosoles/pastillas anestésicas pueden aliviar temporalmente el dolor de la faringitis. Un ensayo aleatorizado controlado con placebo no demostró beneficios sintomáticos de la lidocaína viscosa.[49] Sin embargo, otros ensayos encontraron un beneficio de los anestésicos tópicos, lo que resultó en una disminución de los síntomas y en el uso innecesario de antibióticos.[50][51][52][53][54][55][56] La evidencia in vitro sugiere que, además de las propiedades analgésicas, ciertas pastillas que contienen amilmetacresol y alcohol 2,4-diclorobencílico también pueden tener actividad viricida.[57]

El tratamiento antibiótico debe reservarse para los pacientes con faringitis por estreptococos del grupo A (EGA) confirmada microbiológicamente (con una prueba rápida de antígenos positiva, una prueba de amplificación de ácidos nucleicos [mediante la reacción en cadena de la polimerasa] o un cultivo) y no basada únicamente en un diagnóstico clínico.[58] El tratamiento antibiótico no se recomienda para pacientes con un resultado negativo en la prueba rápida de antígenos.[25] Se pueden recetar antibióticos para acortar la duración de los síntomas, reducir la transmisión y prevenir complicaciones como la fiebre reumática.[4]Se debe considerar un diagnóstico alterno si los síntomas de faringitis no han mejorado tras 3 o 4 días después de la antibioticoterapia.

Con respecto al uso de los corticosteroides en el tratamiento sintomático de la faringitis aguda, una revisión de la Cochrane informó una mayor probabilidad de resolución completa del dolor a las 24 horas en 2.40 veces cuando se administran en combinación con antibioticoterapia. Sin embargo, la revisión citó la falta de estudios con información de eventos adversos y la falta de estudios pediátricos como una razón para la precaución en el uso de corticosteroides, dado el mínimo beneficio clínico.[59] [ ] Otra revisión sistemática encontró que los pacientes que recibieron corticosteroides en dosis bajas fueron dos veces más propensos a experimentar alivio del dolor después de 24 horas y 1.5 veces más propensos a no tener dolor a las 48 horas.[60] En un ensayo aleatorizado doble ciego controlado con placebo, en pacientes sin indicación de tratamiento antibacteriano, un ciclo corto de corticosteroides orales no aumentó la resolución de los síntomas a las 24 horas, pero sí tuvo una asociación con una mayor resolución de los síntomas a las 48 horas. Sin embargo, no se observó ningún efecto sobre la asistencia sanitaria, los días de ausencia en el puesto de trabajo o centro educativo, ni el consumo de prescripciones de antibióticos tardías.[61] En personas con faringitis, el uso de medicamentos antiinflamatorios, incluidos los corticosteroides, se ha asociado con una mayor incidencia de absceso periamigdalino, sepsis, tromboembolia venosa y fractura patológica.[62][63] Dado su modesto beneficio y el importante daño potencial, la guía de práctica clínica de la Infectious Diseases Society of America no recomienda actualmente los corticosteroides para la faringitis aguda.[1][64]

La faringitis aguda es la tercera causa principal del uso inadecuado de antibióticos.[65] En los adultos, un enfoque de prescripción tardía limita el uso de antibióticos.[66][67] [ ] [Evidencia B]Sin embargo, esto puede ser inadecuado en niños, donde existe un mayor riesgo de fiebre reumática. Varias iniciativas para limitar el uso inadecuado de antibióticos han demostrado su eficacia para reducir las prescripciones inadecuadas sin aumentar el número de nuevas consultas médicas, ni reducir la satisfacción del paciente.[68] Sin embargo, un estudio encontró que el 26% de los casos de faringitis a los que se administraron antibióticos no tenían evidencias de diagnóstico de infección bacteriana.[69]

Faringitis por estreptococo del grupo A (EGA)

El objetivo de tratamiento de EGA es prevenir la fiebre reumática aguda, reducir la gravedad y la duración de los síntomas y evitar la transmisión.[1] La transmisión del EGA se produce por el contacto con las secreciones del tracto respiratorio de los individuos infectados. La tasa de transmisión de las personas infectadas por el EGA a un contacto cercano es de aproximadamente el 35%.[70] El periodo de incubación es de 2 a 5 días.[4] Durante este tiempo, la infección puede transmitirse a otras personas. Sin embargo, el 80% de los pacientes no son contagiosos a las 24 horas de iniciar el tratamiento antibiótico.[71] Se recomienda la profilaxis antibiótica en individuos con antecedentes de fiebre reumática para disminuir el riesgo de recurrencia de la fiebre reumática y disminuir el riesgo de cardiopatía reumática.[72] Una revisión de la Cochrane concluyó que los antibióticos deben recetarse solo después de juzgar a los pacientes individuales y solo si es probable que el dolor de garganta sea de origen bacteriano.[73]

No hay resistencia a betalactámicos en EGA, por lo que el tratamiento puede realizarse con penicilina o amoxicilina, excepto en caso de alergia a la penicilina en el que se debe usar macrólido, cefalosporina o clindamicina con precaución.[1][74][75] [ ] [4][25] Se ha informado la resistencia de EGA a los macrólidos y a la clindamicina (resistencia inducible) en niños.[76][77][26]No se recomiendan los tratamientos con doxiciclina ni con sulfametoxazol/trimetoprima.[1] La fenoximetilpenicilina oral es el tratamiento de elección, administrado durante un período de 10 días. Para pacientes que no pueden completar un ciclo oral de 10 días, se puede administrar una única dosis intramuscular de bencilpenicilina. En niños, se puede sustituir por amoxicilina oral, ya que su sabor es más agradable que el sabor de la fenoximetilpenicilina.

Se debe evitar la amoxicilina si se sospecha mononucleosis infecciosa concomitante, debido a la mayor posibilidad de desarrollar una erupción grave.[1] El ciclo de tratamiento recomendado para los antibióticos betalactámicos orales en niños es de 10 días.[26] A pesar de las recomendaciones de la directriz, existe evidencia de que un ciclo más corto (es decir, 3-6 días) de penicilina oral es igualmente eficaz que un ciclo de 10 días al tratar la faringitis aguda, sin evidencia de un mayor riesgo de glomerulonefritis secundaria a infección por estreptococos o fiebre reumática.[78] Un estudio descubrió que un curso de 3 días de azitromicina o un curso de 5 días de cefaclor dio lugar a una curación sintomática y bacteriológica equivalente en comparación con un curso de 10 días de amoxicilina.[79] Sin embargo, en este estudio no se evaluaron las tasas de incidencia de fiebre reumática o cardiopatía reumática.[79] Otro estudio encontró que la penicilina V durante 5 días no era inferior en cuanto a resultados clínicos a la penicilina V durante 10 días (a diferentes dosis) aunque, de nuevo, no se evaluó el efecto sobre las tasas de incidencia de fiebre reumática o cardiopatía reumática.[80] Dado que las evidencias aún son incipientes, los ciclos más cortos de antibióticos deben considerarse una alternativa emergente, más que la opción principal recomendada.[81][82]

Con mononucleosis infecciosa

El reposo sigue siendo una recomendación frecuente, pero se desconoce su verdadera utilidad. Se recomienda evitar la actividad física extenuante (incluidos los deportes de contacto) en las primeras 3 a 4 semanas de enfermedad ante la posibilidad de rotura del bazo, aunque se han notificado casos hasta 8 semanas después del diagnóstico inicial. Los hombres presentan una tasa más alta de rotura esplénica que las mujeres. Se recomienda una ecografía abdominal para confirmar la resolución de la esplenomegalia antes de la autorización para la actividad física vigorosa.[83]

Los pacientes con síntomas sistémicos graves de mononucleosis infecciosa y sus complicaciones deben ser hospitalizados.

Los corticosteroides sistémicos deben reservarse para los pacientes con obstrucción grave de la vía aérea, trombocitopenia grave y anemia hemolítica.[84]

En pacientes con trombocitopenia inmune, se puede usar inmunoglobulina intravenosa (IGIV), que modula la respuesta del sistema inmunitario.

La evidencia sobre la efectividad o el beneficio de los fármacos antivirales en pacientes con mononucleosis infecciosa sigue siendo limitada.[85]

Ver Mononucleosis infecciosa.

Con infección por Candida

Candida albicans generalmente es sensible al tratamiento por vía tópica. Los casos leves a moderados de candidiasis oral pueden tratarse con fármacos antimicóticos del grupo de los polienos (p. ej., la nistatina). Se debe tener en cuenta que la nistatina en suspensión tiene un alto contenido de sacarosa y su uso frecuente, especialmente en un paciente con xerostomía, puede aumentar el riesgo de caries dentales.

En el caso de personas con una infección fúngica más extendida, que afecte a más superficies de la boca, o en aquellas con una duración más larga de los síntomas, es más adecuado un antifúngico azólico como el fluconazol.

Ver Candidiasis oral.

Con difteria

La antitoxina diftérica es el pilar del tratamiento y se debe administrar rápidamente, tan pronto como haya una fuerte sospecha clínica de difteria. La confirmación de laboratorio del diagnóstico no debe retrasar la administración de la antitoxina, ya que los pacientes pueden deteriorarse rápidamente. La antitoxina solo puede neutralizar la toxina libre sérica y la eficacia disminuye de manera significativa después del inicio de síntomas mucocutáneos, que indican el movimiento de toxina en las células. Los antibióticos no sustituyen el tratamiento con la antitoxina, pero funcionan como una forma de prevenir la producción adicional de toxina al erradicar el organismo Corynebacterium diphtheriae. También tratan infecciones cutáneas localizadas. Además, los antibióticos evitan la transmisión de la enfermedad a personas que están en contacto con los pacientes. La C diphtheriae generalmente es sensible a penicilina y eritromicina.[86]

Ver Difteria.

Con tularemia

El tratamiento antibiótico con fármacos activos contra la Francisella tularensis es el pilar de la terapia en todos los pacientes, independientemente de la manifestación clínica. Se deben seguir las prácticas estándar de aislamiento y el laboratorio clínico debe ser alertado sobre la sospecha de tularemia antes de enviar las muestras clínicas. El estándar de oro para el tratamiento es un aminoglucósido. Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC, por sus siglas en inglés) recomiendan la gentamicina como el fármaco de elección en función de la experiencia y la eficacia, especialmente para los casos graves.[87] La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda la gentamicina como fármaco de elección, ya que está más disponible, con estreptomicina como alternativa si está disponible.[88] La elección del fármaco depende, en última instancia, de la orientación local y de la disponibilidad de estos fármacos. La doxiciclina es un fármaco alternativo.[87]

Ver Tularemia.

Con gonococo o clamidia

El gonococo es más difícil de erradicar de la faringe que del área urogenital. Para la infección gonocócica no complicada de la faringe, se recomienda la ceftriaxona intramuscular en dosis única. Si se identifica una coinfección por clamidia, ésta debe tratarse con doxiciclina oral o azitromicina durante el embarazo. Debe indicarse una prueba de curación para garantizar la erradicación después del tratamiento.[89]

Ver Infección por gonorrea (que también cubre la coinfección por clamidia).

Faringitis recurrente

Los pacientes adultos con faringitis recurrente se pueden beneficiar de forma modesta con la amigdalectomía.[90][91][92] En los niños con episodios recurrentes de faringitis por estreptococo del grupo A (EGA), se puede considerar la posibilidad de realizar una amigdalectomía.[93]

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