Abordaje

La clave para llegar al diagnóstico de emergencia hipertensiva es una evaluación rápida pero exhaustiva. Las áreas de enfoque primarias deben ser los sistemas neurológico, cardiovascular y renal. El tratamiento de emergencia debe iniciarse mientras se lleva a cabo una valoración diagnóstica completa.

Antecedentes

Se debe identificar todo antecedente de hipertensión y tratamiento previo (incluido el cumplimiento).[7]​[18]​ También deberán determinarse los antecedentes o la historia actual de insuficiencia renal, neurológica o cardíaca.

Las características clínicas que pueden identificar el compromiso de los órganos específicos incluyen lo siguiente:[18][24][40]​[54]

  • Compromiso neurológico: por ejemplo, visión borrosa, mareos, cefalea, convulsiones, cambio en el estado mental inicial, disfagia, pérdida sensorial, parestesia o pérdida de movimiento

  • Compromiso cardíaco: por ejemplo, dolor torácico, disnea, diaforesis, ortopnea, disnea paroxística nocturna, palpitaciones o edema

  • Compromiso renal: por ejemplo, disminución de la diuresis.

Cuando corresponda, se debe investigar el uso de drogas callejeras, en particular las simpaticomiméticas (cocaína, anfetaminas, fenilpropanolamina, fenciclidina, éxtasis, LSD).[7][18]

En las pacientes embarazadas debe considerarse el diagnóstico de preeclampsia o eclampsia.[48][55]​ Los rasgos descritos con mayor frecuencia de la cefalea preeclampsia incluyen cefalea frontal bilateral grave y visión borrosa, que puede evolucionar a ceguera cortical bilateral.[55][56]​ La cefalea suele desarrollarse en relación temporal con el inicio de la preeclampsia, o empeora o mejora sustancialmente en paralelo con el empeoramiento o la mejoría de la preeclampsia.[55]​ En el contexto de preeclampsia y cefalea, es importante considerar etiologías secundarias alternativas (p. ej., síndrome de vasoconstricción cerebral reversible, síndrome de encefalopatía posterior reversible o infección) si se acompaña de alteración del nivel de conciencia, vómitos o fiebre.[55]

Exploración física

Se debe utilizar un manguito del tamaño adecuado para las lecturas de presión arterial (PA), de modo que la cámara rodee el 80% del brazo.[1][57] Se debe sostener el brazo a la altura del corazón durante los registros. Utilizar un manguito demasiado grande conduce a una subestimación de la presión arterial; por el contrario, un manguito demasiado pequeño conduce a una sobrestimación. Esto hay que tenerlo en cuenta si se utiliza un tamaño de manguito mayor o menor de lo normal.[1]

Las lecturas de la presión arterial deben tomarse de ambos brazos.[7]​[54]​ Las lecturas deben repetirse después de 5 minutos para confirmar. Si hay una diferencia de presión mayor a 20 mmHg entre los dos brazos, se debe considerar la presencia de disección aórtica.[58][59]​ Si la presión arterial es elevada, se debe tomar una segunda medición.[60]

Se debe realizar un examen de fondo de ojo, con la ayuda de un examen con lámpara de hendidura y midriasis pupilar si es necesario, para detectar la presencia de espasmo arteriolar, edema retiniana, hemorragias retinianas, exudados retinianos, papiledema o venas retinianas hinchadas.[7][18][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Fotografía de fondo de ojo derecho con múltiples hemorragias de punto y mancha, típicas de retinopatía hipertensivaCortesía de Angie Wen MD, profesora adjunta, New York Eye and Ear Infirmary, Nueva York; utilizado con permiso [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@3a059abd[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Fotografía de fondo de ojo izquierdo con múltiples manchas algodonosas, típicas de retinopatía hipertensivaCortesía de Angie Wen MD, profesora adjunta, New York Eye and Ear Infirmary, Nueva York; utilizado con permiso [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@74c356c3[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Fotografía de fondo de ojo derecho centrada en el nervio óptico, que muestra múltiples manchas algodonosas y exudados maculares en una configuración de estrella que se irradia alrededor de la fóveaCortesía de Angie Wen MD, profesora adjunta, New York Eye and Ear Infirmary, Nueva York; utilizado con permiso [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@3a6e28ad

También se requiere un examen neurológico rápido a pie de cama, que incluya pruebas cognitivas, prueba de la función de pares craneales, disartria, fuerza motriz, función sensorial global, el signo de pronador en las extremidades superiores y la marcha.

Debe evaluarse el estado cardiopulmonar mediante el examen particular de la presencia de nuevos soplos, roces, ruidos cardíacos adicionales, desplazamiento lateral de latido de la punta, distensión venosa yugular, soplos en la arteria carótida o renal, estertores y edema en las extremidades inferiores.

Se debe realizar una exploración abdominal. La sensibilidad a la palpación en el cuadrante superior derecho se observa en la preeclampsia grave y en el síndrome HELLP (hemólisis, aumento de las enzimas hepáticas, plaquetas bajas).[61][62]​​ El feocromocitoma puede estar relacionado con una masa abdominal.

Debe sospecharse la presencia de hipertensión renovascular en los pacientes con hipertensión grave que presenten soplos o deterioro renal sin explicación con tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, si bien la presentación clínica es variable.

Durante el embarazo, la hipertensión arterial en una mujer previamente normotensa con proteinuria o evidencia de afectación sistémica (p. ej., insuficiencia renal, deterioro de la función hepática, complicaciones neurológicas, complicaciones hematológicas) es diagnóstico de preeclampsia.[48][61]​

La preeclampsia debe considerarse en pacientes con cefalea que tengan al menos 20 0/7 semanas de gestación, o dentro de las 6 semanas postnatales, y que presenten una presión arterial ≥140 mmHg sistólica o ≥90 mmHg diastólica.[55]​

Se deben realizar al menos dos mediciones, con al menos 4 horas de diferencia entre ellas.[48]​ La exploración neurológica suele ser normal en la preeclampsia.[55]​

Consulte Preeclampsia (Abordaje diagnóstico).

Análisis clínicos

Se deben obtener muestras iniciales de sangre y orina antes de la administración del tratamiento. Los análisis clínicos deben incluir los siguientes elementos:[7][18][54]

  • Perfil de bioquímica sanguínea, incluidos creatinina y electrolitos

  • Hemograma completo, incluyendo frotis de sangre periférica

  • Análisis de orina con microscopía.

En algunos casos, también pueden estar indicados los siguientes elementos:

  • Pruebas de función hepática, si se sospecha preeclampsia o síndrome de HELLP (hemólisis, aumentos de las enzimas hepáticas, plaquetas bajas).[48][61]​

  • Enzimas cardíacas y/o péptido natriurético cerebral, si se sospecha síndrome coronario agudo o insuficiencia cardíaca aguda.[18]

  • Perfil de coagulación, si se sospecha coagulación intravascular diseminada.[18]

  • Prueba de embarazo en orina o suero (en mujeres en edad fértil de las que no se sabe si están embarazadas).[18]

  • Un cribado toxicológico en orina, si se sospecha de consumo de drogas ilícitas.[63]

  • Actividad de la renina plasmática y niveles de aldosterona, si se sospecha la presencia de aldosteronismo primario (p. ej., en pacientes con hipertensión diastólica con hipopotasemia persistente y alcalosis metabólica).

  • Niveles puntuales de metanefrina en orina o plasma libre, si se sospecha un feocromocitoma (p. ej., en pacientes con hipertensión y palpitaciones, cefaleas y/o diaforesis, aunque la presentación clínica es muy variable).[18][63]​ Estas pruebas deben interpretarse cuidadosamente, teniendo en cuenta posibles factores de confusión como los fármacos (p. ej., antidepresivos tricíclicos, clozapina, fenoxibenzamina, betabloqueantes, simpaticomiméticos, buspirona) o un estrés fisiológico importante.

  • Pruebas de función tiroidea, si hay signos de hipotiroidismo o hipertiroidismo.

  • Cortisol libre en orina de 24 horas, si se sospecha síndrome de Cushing.

  • Estudio del sueño, en casos de hipertensión resistente y para pacientes con signos o síntomas de apnea obstructiva del sueño.[34]

Pruebas diagnósticas adicionales

El ECG y las radiografías de tórax deben considerarse seriamente.[7]​[54]​ Si se considera posible la disección aórtica, se recomienda la angiografía por tomografía computarizada (ATC) torácica con contraste de forma urgente.[64][65]​​​ Para los pacientes que no pueden recibir contraste yodado, la tomografía computarizada (TC) sin contraste es una alternativa aceptable. La ecocardiografía transtorácica (ETT) se puede utilizar en el servicio de urgencias, en la unidad de cuidados intensivos (UCI) o en el quirófano para disecciones proximales agudas si el paciente es clínicamente inestable y hay alguna duda sobre el diagnóstico, o si la ATC no está disponible o está contraindicada.[64][65]​ Ver Disección aórtica.

En situaciones clínicas con alta sospecha de enfermedad arterial renal, se recomienda el uso de ecografía doppler, generalmente recomendada como imagen de primera línea. Esto puede ir seguido de una angiografía por resonancia magnética y/o ATC.[66]​ Debido a los riesgos potenciales de los procedimientos invasivos, la angiografía generalmente se limita a la visualización y cuantificación de la estenosis antes de la intervención vascular.[66]

Si se sospecha de accidente cerebrovascular isquémico o de hemorragia intracraneal (p. ej., en los pacientes con disminución del nivel de consciencia o con defectos neurológicos focales), se debe solicitar una exploración por TC sin contraste urgente de la cabeza o un estudio por imágenes de resonancia magnética, según la disponibilidad local.[18]​ Generalmente, los pacientes se realizan inicialmente una tomografía computarizada craneal sin contraste para descartar una hemorragia cerebral y orientar el tratamiento.[67]​ El desajuste entre las imágenes ponderadas en difusión y los hallazgos de recuperación de inversión atenuada por líquido en los estudios por imágenes por resonancia magnética (IRM) puede ser útil para seleccionar a aquellos que pueden beneficiarse de la trombólisis intravenosa.[67]​ Sin embargo, es posible que se requieran más de 30 minutos en completar la IRM y no está disponible de manera universal. Ver Accidente cerebrovascular isquémico y Accidente cerebrovascular por hemorragia intracerebral espontánea.

El American College of Obstetricians and Gynecologists recomienda evaluar las cefaleas en el embarazo que justifiquen la obtención de estudios por imágenes del cerebro o imágenes vasculares con técnicas de resonancia magnética que limiten el uso de gadolinio.[55]

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