Abordaje

Antecedentes

La pérdida de peso y el dolor abdominal persistente son los síntomas de presentación más frecuentes en pacientes con cáncer gástrico, aunque la disfagia es frecuente en cánceres de la unión gastroesofágica o de estómago proximal.[3] Los pacientes pueden presentar hemorragia gastrointestinal (GI) (melenas).[3]

Endoscopia del tracto GI superior con biopsia

La prueba de diagnóstico inicial. La endoscopia digestiva alta con biopsia permite la localización precisa del tumor primario y la obtención de tejido para el diagnóstico, la clasificación histológica y los biomarcadores moleculares.[25]​​​​​[26] La Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO, por sus siglas en inglés) recomienda realizar múltiples biopsias (5-8) para confirmar la representación del tumor.[26] La National Comprehensive Cancer Network (NCCN) de EE.UU. recomienda realizar biopsias múltiples (6-8) utilizando fórceps de endoscopia de tamaño estándar para obtener material del tamaño adecuado para la interpretación histológica y molecular, especialmente en el caso de una lesión ulcerada.[25]

Una vez que se establece el diagnóstico, los pacientes deben someterse a una estadificación adicional para determinar el alcance de la enfermedad.

Investigaciones posteriores

La estadificación del tumor es esencial para garantizar que los pacientes sean seleccionados para un tratamiento adecuado.[26]

Análisis clínicos

Las pruebas iniciales recomendadas son:[25][26]

  • Hemograma completo para evaluar la anemia ferropénica

  • Pruebas de función renal y pruebas de función hepática para determinar las opciones terapéuticas adecuadas

  • Pruebas de cribado de H pylori.

Tomografía computarizada (TC)

Se recomienda realizar TC de tórax, abdomen y pelvis con contraste oral e intravenoso a todos los pacientes para detectar linfadenopatías locales o a distancia y enfermedad metastásica o ascitis.[25][26]

Ultrasonido endoscópico (UE)

La ecoendoscopia puede determinar la extensión proximal y distal del tumor y la estadificación precisa del tumor y las adenopatías, especialmente si se sospecha enfermedad en estadio precoz o si es necesario determinar si la enfermedad es precoz o está localmente avanzada.[25][26]

Tomografía por emisión de positrones (TEP)/TC

Las imágenes de TEP/TC pueden mejorar la estadificación al detectar los ganglios linfáticos afectados o la enfermedad metastásica, lo que haría que el paciente no pudiera recibir una terapia curativa.[25][26]​ Sin embargo, la precisión del PET con fluorodesoxiglucosa (FDG) puede ser baja en algunos tipos de cáncer gástrico (p. ej., difuso y mucinoso) debido a la baja captación de FDG.[27][28] La ESMO no recomienda el PET con FDG de forma rutinaria.[26]

Laparoscopia

Se debe considerar hacer una laparoscopia de estadificación, ya que es posible que no se detecte una enfermedad metastásica y peritoneal de <5 mm, incluso con TC de alta calidad.

La ESMO recomienda la laparoscopia con o sin lavado peritoneal en búsqueda de células malignas para todos los pacientes con cáncer gástrico potencialmente resecable en estadios del 1B al 3, para descartar la enfermedad metastásica radiológicamente oculta.[26]

La National Comprehensive Cancer Network de EE.UU. recomienda la laparoscopia con citología en la etapa clínica T1b o superior para evaluar la propagación peritoneal al considerar la quimiorradiación o la cirugía, a menos que se planifique una resección paliativa.[25]

Exploración patológica y pruebas de biomarcadores

El tejido de la biopsia debe examinarse para confirmar el tipo de cáncer histológico, el grado de cáncer y la presencia o ausencia de invasión.[25]

Las terapias dirigidas pueden estar indicadas para pacientes con tumores con elevada inestabilidad de microsatélites/defectos de reparación de errores de emparejamiento (mismatch repair), pacientes con una elevada carga de mutaciones tumorales tisulares y pacientes con tumores positivos para el gen de fusión de la tropomiosin-quinasa neurotrófico (NTRK).[25]

La inmunohistoquímica (IHQ), la hibridación in situ o la reacción en cadena de la polimerasa dirigida deben considerarse en primer lugar para la identificación de biomarcadores, seguidas de la secuenciación de próxima generación.[25]

En los pacientes recién diagnosticados deben realizarse pruebas de inestabilidad de microsatélites (mediante reacción en cadena de la polimerasa o secuenciación de nueva generación), o pruebas de deficiencia de reparación de emparejamientos mediante IHC.[25]

Se recomienda realizar pruebas de sobreexpresión de HER2 mediante IHC o hibridación fluorescente in situ en pacientes con enfermedad metastásica confirmada o sospechada. La prueba de PD-L1 por IHC puede considerarse en el cáncer gástrico localmente avanzado, recurrente o metastásico, para determinar su elegibilidad para los inhibidores de PD-1.[25]

La biopsia líquida es otro método de prueba en pacientes con enfermedad avanzada o metastásica y avance de la enfermedad que no pueden someterse a una biopsia tradicional.[25]

Si hay poco tejido disponible para las pruebas o si el paciente no puede someterse a una biopsia tradicional, las pruebas secuenciales de biomarcadores individuales o los paneles de diagnóstico molecular limitados agotarán la muestra.[25]​ En tales circunstancias, se debe considerar la elaboración de perfiles genómicos completos a través de un ensayo de secuenciación de próxima generación validado. Los biomarcadores objetivo incluyen: sobreexpresión/amplificación de HER2, expresión de PD-L1 por IHC, estado de MSI, deficiencia en la reparación de errores de emparejamiento, carga mutacional tumoral, fusiones de genes NTRK, fusiones de genes RET y mutaciones BRAF V600E.[25]​

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