Algoritmo de tratamiento

Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal

Agudo

no embarazada en etapa IA1 sin LVSI: con deseo de fertilidad

Primera línea – vigilancia (después de la biopsia en cono)

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Agudo
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no embarazada en etapa IA1 sin LVSI: con deseo de fertilidad
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con márgenes de biopsia negativos
Primera línea – 

vigilancia (después de la biopsia en cono)

Las opciones de tratamiento primario para pacientes con enfermedad en etapa IA1 sin invasión del espacio linfovascular (LVSI) que desean mantener la fertilidad incluyen la biopsia en cono (con márgenes negativos) seguida de vigilancia.[93]

Primera línea – repetir la biopsia en cono o la traquelectomía simple

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Agudo
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no embarazada en etapa IA1 sin LVSI: con deseo de fertilidad
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con márgenes de biopsia positivos
Primera línea – 

repetir la biopsia en cono o la traquelectomía simple

Si la biopsia en cono revela márgenes positivos, las opciones incluyen repetir la biopsia en cono (para re-evaluar la profundidad de la invasión y descartar una enfermedad más avanzada), o traquelectomía.

La traquelectomía es una opción para preservar la fertilidad en pacientes cuidadosamente seleccionados con enfermedad en etapa temprana.[93]​ Se puede considerar la traquelectomía simple para la enfermedad microinvasiva (estadio IA1). Se pueden considerar procedimientos mínimamente invasivos para las pacientes con cáncer de cuello uterino con tumor preoperatorio de ≤2 cm, pero faltan datos sobre los resultados oncológicos.[93][129]

no embarazada en etapa IA1 sin LVSI: sin deseo de fertilidad

Primera línea – histerectomía simple (tipo A) (después de una biopsia en cono)

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Agudo
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no embarazada en etapa IA1 sin LVSI: sin deseo de fertilidad
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con márgenes de biopsia negativos; candidata a cirugía
Primera línea – 

histerectomía simple (tipo A) (después de una biopsia en cono)

Las opciones de tratamiento primario para pacientes con enfermedad en etapa IA1 sin invasión del espacio linfovascular (LVSI) que no desean fertilidad incluyen una biopsia en cono (con márgenes negativos) seguida de una histerectomía simple (tipo A) (si es candidata para la cirugía).

La histerectomía es el tratamiento de elección para la enfermedad en etapa temprana cuando no se desea preservar la fertilidad; puede limitar la necesidad de tratamiento adyuvante.[115][116]​​ El tipo de histerectomía que se realiza varía en función del estadio de la enfermedad, la intención del tratamiento (p. ej., curativo) y la preferencia de la paciente. El sistema de clasificación de Querleu y Morrow describe el grado de resección y preservación del nervio.[117][118]

La histerectomía simple (extrafascial) (Querleu-Morrow tipo A) y la histerectomía radical modificada (tipo B) son opciones curativas para la enfermedad microinvasiva y lesiones pequeñas (enfermedad en etapa IA1-IB1).[93][119][121]

Primera línea – repetir la biopsia en cono o la histerectomía simple (tipo A)

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Agudo
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no embarazada en etapa IA1 sin LVSI: sin deseo de fertilidad
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con márgenes de biopsia positivos (displasia); candidata a cirugía
Primera línea – 

repetir la biopsia en cono o la histerectomía simple (tipo A)

Si la biopsia en cono revela márgenes positivos para displasia, las opciones incluyen repetir la biopsia en cono (para volver a evaluar la profundidad de la invasión y descartar una enfermedad más avanzada) o una histerectomía simple (tipo A).

La histerectomía es el tratamiento de elección para la enfermedad en etapa temprana cuando no se desea preservar la fertilidad; la resección puede limitar la necesidad de tratamiento adyuvante.[115][116]​ El tipo de histerectomía que se realiza varía en función del estadio de la enfermedad, la intención del tratamiento (p. ej., curativo) y la preferencia de la paciente. El sistema de clasificación de Querleu y Morrow describe el grado de resección y preservación del nervio.[117][118]

La histerectomía simple (extrafascial) (Querleu-Morrow tipo A) y la histerectomía radical modificada (tipo B) son opciones curativas para la enfermedad microinvasiva y lesiones pequeñas (enfermedad en etapa IA1-IB1).[93][119][121]

Tras la cirugía, es esencial evaluar la patología quirúrgica para orientar las decisiones sobre la terapia adyuvante.

Primera línea – repetir biopsia en cono o histerectomía radical modificada (tipo B) más mapeo de GLC/linfadenectomía pélvica

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Agudo
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no embarazada en etapa IA1 sin LVSI: sin deseo de fertilidad
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con márgenes de biopsia positivos (carcinoma); candidata a cirugía
Primera línea – 

repetir biopsia en cono o histerectomía radical modificada (tipo B) más mapeo de GLC/linfadenectomía pélvica

Si la biopsia en cono revela márgenes positivos para el carcinoma, las opciones incluyen repetir la biopsia en cono (para volver a evaluar la profundidad de la invasión y descartar una enfermedad más avanzada), histerectomía radical modificada (tipo B) con mapeo de ganglios linfáticos centinela (GLC) o linfadenectomía pélvica.

La histerectomía es el tratamiento de elección para la enfermedad en etapa temprana cuando no se desea preservar la fertilidad; la resección puede limitar la necesidad de tratamiento adyuvante.[115][116]​​​ El tipo de histerectomía que se realiza varía en función del estadio de la enfermedad, la intención del tratamiento (p. ej., curativo) y las preferencias de la paciente. El sistema de clasificación de Querleu y Morrow describe el grado de resección y preservación del nervio.[117][118]​

La histerectomía simple (extrafascial) (Querleu-Morrow tipo A) y la histerectomía radical modificada (tipo B) son opciones curativas para la enfermedad microinvasiva y lesiones pequeñas (enfermedad en etapa IA1-IB1).[93][119][121]

Se prefiere la cirugía abierta para la histerectomía radical; la histerectomía radical mínimamente invasiva (es decir, laparoscópica o asistida por robot) se relaciona con una supervivencia general y sin enfermedad más baja en comparación con la cirugía abdominal abierta.[122][123][124]​​ Los médicos deben evaluar los riesgos y beneficios potenciales de cada abordaje quirúrgico para cada paciente y hacer recomendaciones según el caso.[93][183] Se están realizando estudios para identificar qué pacientes podrían beneficiarse de forma segura de la cirugía mínimamente invasiva.[125][126]

La edad no parece ser una contraindicación significativa para la histerectomía radical. La obesidad de clase III (es decir, índice de masa corporal ≥40) es una relativa contraindicación a la cirugía, y es posible que se necesite evaluar el riesgo operatorio frente a los riesgos de opciones de tratamiento alternativas.[127][128]

La linfadenectomía pélvica o el mapeo del GLC se deben realizar en la mayoría de las pacientes que reciben tratamiento quirúrgico para la enfermedad en etapas I y II para evaluar metástasis en los ganglios linfáticos.[93] Por lo general, estos procedimientos no son necesarios en pacientes con enfermedad en etapa IA1 sin invasión del espacio linfovascular (LVSI), porque el riesgo de metástasis ganglionares es muy pequeño (menos del 1%).

El mapeo del GLC puede reducir de manera segura la necesidad de una disección extensa de los ganglios linfáticos pélvicos en muchos pacientes con enfermedad en etapa temprana.[156][157]​ El mapeo del GLC se relaciona con menos complicaciones que la linfadenectomía; sin embargo, faltan datos de supervivencia a largo plazo que comparen estas técnicas.[184][159]​ La tasa de detección de GLC es mayor si el tumor mide <2 cm, aunque el mapeo de GLC se ha utilizado en tumores de hasta 4 cm de tamaño.[60][93]

Se debe realizar una ultraestadificación para aumentar la detección de micrometástasis.[93]​ Se deben detectar ganglios centinela en ambos lados y se deben extirpar todos los ganglios linfáticos sospechosos.[156][157]​ Si falla el mapeo del GLC, se debe realizar una disección ganglionar específica del lado.[93]

Tras la cirugía, es esencial evaluar la patología quirúrgica para orientar las decisiones sobre la terapia adyuvante.

Primera línea – vigilancia (después de la biopsia en cono)

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Agudo
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no embarazada en etapa IA1 sin LVSI: sin deseo de fertilidad
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con márgenes de biopsia negativos; no candidata a cirugía
Primera línea – 

vigilancia (después de la biopsia en cono)

Las opciones de tratamiento primario para pacientes con enfermedad en etapa IA1 sin LVSI que no desean fertilidad incluyen la biopsia en cono (con márgenes negativos) seguida de vigilancia (no candidata a cirugía).[93]

Primera línea – braquiterapia ± EBRT pélvica

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Agudo
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no embarazada en etapa IA1 sin LVSI: sin deseo de fertilidad
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con márgenes de biopsia positivos; no candidata a cirugía
Primera línea – 

braquiterapia ± EBRT pélvica

Si la biopsia en cono revela márgenes positivos, las opciones incluyen braquiterapia con o sin radioterapia pélvica externa (EBRT) (si no es candidata para la cirugía).

La radioterapia por sí sola es una opción eficaz para pacientes con enfermedad en etapa temprana o para aquellos que no son candidatos a cirugía.[93][139][140]

La radioterapia se puede administrar mediante EBRT y/o braquiterapia. La EBRT administra radiación directamente al sitio del tumor. Se debe considerar la radioterapia de intensidad modulada (IMRT) para reducir la toxicidad aguda y crónica en el tratamiento definitivo de la pelvis (con o sin tratamiento paraaórtico).[139]

La braquiterapia es un componente integral de la radioterapia definitiva para pacientes con cáncer de cuello uterino primario, realizada mediante un abordaje intracavitario y/o intersticial. La braquiterapia generalmente se administra después de la EBRT, como refuerzo de radiación al tumor primario. Con respecto a la braquiterapia se ha demostrado que disminuye las tasas de recurrencia y mejora la tasa de supervivencia en comparación con la radioterapia externa en monoterapia.[141][142][143][144] En enfermedades muy seleccionadas y en estadios muy tempranos, la braquiterapia sola (sin EBRT) puede ser una opción. Se recomienda la braquiterapia guiada por imágenes; la braquiterapia adaptativa guiada por imágenes por resonancia magnética (IRM) es la técnica de braquiterapia de referencia.[139][145][146][147]

no embarazada en etapa IA1 con LVSI: con deseo de fertilidad

Primera línea – Mapeo del GLC o linfadenectomía pélvica (después de una biopsia en cono)

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Agudo
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no embarazada en etapa IA1 con LVSI: con deseo de fertilidad
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con márgenes de biopsia negativos
Primera línea – 

Mapeo del GLC o linfadenectomía pélvica (después de una biopsia en cono)

Las opciones de tratamiento primario para pacientes con enfermedad en etapa IA1 con LVSI que desean mantener la fertilidad incluyen la biopsia de cono (con márgenes negativos) más el mapeo de los ganglios linfáticos centinela (GLC) o la linfadenectomía pélvica.

La linfadenectomía pélvica o el mapeo del GLC se deben realizar en la mayoría de las pacientes que reciben tratamiento quirúrgico para la enfermedad en etapas I y II para evaluar metástasis en los ganglios linfáticos.[93] Por lo general, estos procedimientos no son necesarios en pacientes con enfermedad en etapa IA1 sin invasión del espacio linfovascular (LVSI), porque el riesgo de metástasis ganglionares es muy pequeño (menos del 1%).

El mapeo del GLC puede reducir de manera segura la necesidad de una disección extensa de los ganglios linfáticos pélvicos en muchas​ pacientes con enfermedad en etapa temprana.[156][157]​​​ El mapeo del GLC se relaciona con menos complicaciones que la linfadenectomía; sin embargo, faltan datos de supervivencia a largo plazo que comparen estas técnicas.[158][159] La tasa de detección de GLC es mayor si el tumor mide <2 cm, aunque el mapeo de GLC se ha utilizado en tumores de hasta 4 cm de tamaño.[60][93]

Se debe realizar una ultraestadificación para aumentar la detección de micrometástasis.[93] Se deben detectar ganglios centinela en ambos lados y se deben extirpar todos los ganglios linfáticos sospechosos.[156][157]​ Si falla el mapeo del GLC, se debe realizar una disección ganglionar específica del lado.[93]

Tras la cirugía, es esencial evaluar la patología quirúrgica para orientar las decisiones sobre la terapia adyuvante.

Primera línea – traquelectomía radical + mapeo de GLC/linfadenectomía pélvica

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Agudo
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no embarazada en etapa IA1 con LVSI: con deseo de fertilidad
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con márgenes de biopsia negativos
Primera línea – 

traquelectomía radical + mapeo de GLC/linfadenectomía pélvica

Las opciones de tratamiento primario para pacientes con enfermedad en etapa IA1 con LVSI que desean mantener la fertilidad incluyen la traquelectomía radical más el mapeo de los ganglios linfáticos centinela (GLC) o la linfadenectomía pélvica.

La traquelectomía es una opción para preservar la fertilidad en pacientes cuidadosamente seleccionados con enfermedad en etapa temprana. Se puede considerar la traquelectomía simple para la enfermedad microinvasiva (etapa IA1); traquelectomía radical para las etapas IA1, IA2, IB1 y para casos selectos de IB2.[93] Se pueden considerar procedimientos mínimamente invasivos para las pacientes con cáncer de cuello uterino con tumor preoperatorio de ≤2 cm, pero faltan datos sobre los resultados oncológicos.[93][129]

Los estudios retrospectivos sugieren que la traquelectomía radical puede estar asociada con un riesgo mayor pero aceptable de recurrencia en comparación con la histerectomía radical.[130] El riesgo de recurrencia puede aumentar en pacientes con un tamaño de tumor >2 cm después de cualquier tipo de procedimiento para preservar la fertilidad.[131] Las pacientes con tumores de >2 cm que se someten a una traquelectomía abdominal radical pueden requerir terapia adyuvante, lo que afectará a su fertilidad..[93][113][132][133][134][135]

La traquelectomía radical mediante un abordaje vaginal generalmente se recomienda para tumores <2 cm.[93] Un abordaje abdominal permite una mayor resección del tejido parametrial que el abordaje vaginal y se prefiere para tumores más grandes.

El riesgo de pérdida del embarazo y trabajo de parto prematuro aumenta en pacientes después de una traquelectomía radical debido a la debilidad cervical. Las revisiones sistemáticas sugieren que los resultados oncológicos son similares para diferentes técnicas de preservación de la fertilidad, pero que la traquelectomía radical vaginal puede lograr mejores resultados reproductivos.[136][137][138]​ Se necesita más investigación para determinar los resultados de fertilidad y embarazo para diferentes procedimientos.

La linfadenectomía pélvica o el mapeo del GLC se deben realizar en la mayoría de las pacientes que reciben tratamiento quirúrgico para la enfermedad en etapas I y II para evaluar metástasis en los ganglios linfáticos.[93] Por lo general, estos procedimientos no son necesarios en pacientes con enfermedad en etapa IA1 sin invasión del espacio linfovascular (LVSI), porque el riesgo de metástasis ganglionares es muy pequeño (menos del 1%).

El mapeo del GLC puede reducir de manera segura la necesidad de una disección extensa de los ganglios linfáticos pélvicos en muchas​ pacientes con enfermedad en etapa temprana.[156][157]​​​​ El mapeo del GLC se relaciona con menos complicaciones que la linfadenectomía; sin embargo, faltan datos de supervivencia a largo plazo que comparen estas técnicas.[158][159]​ La tasa de detección de GLC es mayor si el tumor mide <2 cm, aunque el mapeo de GLC se ha utilizado en tumores de hasta 4 cm de tamaño.[60][93]

Se debe realizar una ultraestadificación para aumentar la detección de micrometástasis.[93] Se deben detectar ganglios centinela en ambos lados y se deben extirpar todos los ganglios linfáticos sospechosos.[156][157]​​ Si falla el mapeo del GLC, se debe realizar una disección ganglionar específica del lado.[93]

Tras la cirugía, es esencial evaluar la patología quirúrgica para orientar las decisiones sobre la terapia adyuvante.

Primera línea – repetir la biopsia en cono o traquelectomía radical + mapeo de GLC/linfadenectomía pélvica

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Agudo
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no embarazada en etapa IA1 con LVSI: con deseo de fertilidad
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con márgenes de biopsia positivos
Primera línea – 

repetir la biopsia en cono o traquelectomía radical + mapeo de GLC/linfadenectomía pélvica

Si la biopsia en cono revela márgenes positivos, las opciones incluyen repetir la biopsia en cono (para reevaluar la profundidad de la invasión y descartar una enfermedad más avanzada), traquelectomía radical más mapeo del GLC o linfadenectomía pélvica.

La traquelectomía es una opción para preservar la fertilidad en pacientes cuidadosamente seleccionados con enfermedad en etapa temprana. Se puede considerar la traquelectomía simple para la enfermedad microinvasiva (etapa IA1); traquelectomía radical para las etapas IA1, IA2, IB1 y para casos selectos de IB2.[93] Se pueden considerar procedimientos mínimamente invasivos para las pacientes con cáncer de cuello uterino con tumor preoperatorio de ≤2 cm, pero faltan datos sobre los resultados oncológicos.[93][129]

Los estudios retrospectivos sugieren que la traquelectomía radical puede estar asociada con un riesgo mayor pero aceptable de recurrencia en comparación con la histerectomía radical.[130] El riesgo de recurrencia puede aumentar en pacientes con un tamaño de tumor >2 cm después de cualquier tipo de procedimiento para preservar la fertilidad.[131] Las pacientes con tumores de >2 cm que se someten a una traquelectomía abdominal radical pueden requerir terapia adyuvante, lo que afectará a su fertilidad..[93][113][132][133][134][135]

La traquelectomía radical mediante un abordaje vaginal generalmente se recomienda para tumores <2 cm.[93] Un abordaje abdominal permite una mayor resección del tejido parametrial que el abordaje vaginal y se prefiere para tumores más grandes.

El riesgo de pérdida del embarazo y trabajo de parto prematuro aumenta en pacientes después de una traquelectomía radical debido a la debilidad cervical. Las revisiones sistemáticas sugieren que los resultados oncológicos son similares para diferentes técnicas de preservación de la fertilidad, pero que la traquelectomía radical vaginal puede lograr mejores resultados reproductivos.[136][137][138]​ Se necesita más investigación para determinar los resultados de fertilidad y embarazo para diferentes procedimientos.

La linfadenectomía pélvica o el mapeo del GLC se deben realizar en la mayoría de las pacientes que reciben tratamiento quirúrgico para la enfermedad en etapas I y II para evaluar metástasis en los ganglios linfáticos.[93] Por lo general, estos procedimientos no son necesarios en pacientes con enfermedad en etapa IA1 sin invasión del espacio linfovascular (LVSI), porque el riesgo de metástasis ganglionares es muy pequeño (menos del 1%).

El mapeo del GLC puede reducir de manera segura la necesidad de una disección extensa de los ganglios linfáticos pélvicos en muchas​ pacientes con enfermedad en etapa temprana.[156][157]​​​​ El mapeo del GLC se relaciona con menos complicaciones que la linfadenectomía; sin embargo, faltan datos de supervivencia a largo plazo que comparen estas técnicas.[158][159]​ La tasa de detección de GLC es mayor si el tumor mide <2 cm, aunque el mapeo de GLC se ha utilizado en tumores de hasta 4 cm de tamaño.[60][93]

Se debe realizar una ultraestadificación para aumentar la detección de micrometástasis.[93] Se deben detectar ganglios centinela en ambos lados y se deben extirpar todos los ganglios linfáticos sospechosos.[156][157]​​ Si falla el mapeo del GLC, se debe realizar una disección ganglionar específica del lado.[93]

Tras la cirugía, es esencial evaluar la patología quirúrgica para orientar las decisiones sobre la terapia adyuvante.

no embarazada, etapa IA1 con LVSI: sin deseo de fertilidad

Primera línea – histerectomía radical modificada (tipo B) + mapeo de GLC/linfadenectomía pélvica

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Agudo
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no embarazada, etapa IA1 con LVSI: sin deseo de fertilidad
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candidato para cirugía
Primera línea – 

histerectomía radical modificada (tipo B) + mapeo de GLC/linfadenectomía pélvica

Las opciones de tratamiento primario para pacientes con enfermedad en etapa IA1 con invasión del espacio linfovascular (LVSI) que no desean fertilidad incluyen histerectomía radical modificada (tipo B) con mapeo de ganglios linfáticos centinela (GLC) o linfadenectomía pélvica (si es candidata quirúrgica).

La histerectomía es el tratamiento de elección para la enfermedad en etapa temprana cuando no se desea preservar la fertilidad; la resección puede limitar la necesidad de tratamiento adyuvante.[115]​​[116]​ El tipo de histerectomía que se realiza varía en función del estadio de la enfermedad, la intención del tratamiento (p. ej., curativo) y la preferencia de la paciente. El sistema de clasificación de Querleu y Morrow describe el grado de resección y preservación del nervio.[117][118]

La histerectomía simple (extrafascial) (Querleu-Morrow tipo A) y la histerectomía radical modificada (tipo B) son opciones curativas para la enfermedad microinvasiva y lesiones pequeñas (enfermedad en etapa IA1-IB1).[93][119][121]

Se prefiere la cirugía abierta para la histerectomía radical; la histerectomía radical mínimamente invasiva (es decir, laparoscópica o asistida por robot) se relaciona con una supervivencia general y sin enfermedad más baja en comparación con la cirugía abdominal abierta.[122][123][124]​​​ Los médicos deben evaluar los riesgos y beneficios potenciales de cada abordaje quirúrgico para cada paciente y hacer recomendaciones según el caso.[93][183]​ Se están realizando estudios para identificar qué pacientes podrían beneficiarse de forma segura de la cirugía mínimamente invasiva.[125][126]

La edad no parece ser una contraindicación significativa para la histerectomía radical. La obesidad de clase III (es decir, índice de masa corporal ≥40) es una relativa contraindicación a la cirugía, y es posible que se necesite evaluar el riesgo operatorio frente a los riesgos de opciones de tratamiento alternativas.[127][128]

La linfadenectomía pélvica o el mapeo del GLC se deben realizar en la mayoría de las pacientes que reciben tratamiento quirúrgico para la enfermedad en etapas I y II para evaluar metástasis en los ganglios linfáticos.[93] Por lo general, estos procedimientos no son necesarios en pacientes con enfermedad en etapa IA1 sin invasión del espacio linfovascular (LVSI), porque el riesgo de metástasis ganglionares es muy pequeño (menos del 1%).

El mapeo del GLC puede reducir de manera segura la necesidad de una disección extensa de los ganglios linfáticos pélvicos en muchas​ pacientes con enfermedad en etapa temprana.[156][157]​​​​ El mapeo del GLC se relaciona con menos complicaciones que la linfadenectomía; sin embargo, faltan datos de supervivencia a largo plazo que comparen estas técnicas.[158][159]​ La tasa de detección de GLC es mayor si el tumor mide <2 cm, aunque el mapeo de GLC se ha utilizado en tumores de hasta 4 cm de tamaño.[60][93]

Se debe realizar una ultraestadificación para aumentar la detección de micrometástasis.[93] Se deben detectar ganglios centinela en ambos lados y se deben extirpar todos los ganglios linfáticos sospechosos.[156][157]​​ Si falla el mapeo del GLC, se debe realizar una disección ganglionar específica del lado.[93]

Tras la cirugía, es esencial evaluar la patología quirúrgica para orientar las decisiones sobre la terapia adyuvante.

Considerar – radiación posoperatoria ± quimioterapia

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Agudo
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no embarazada, etapa IA1 con LVSI: sin deseo de fertilidad
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candidato para cirugía
Considerar – 

radiación posoperatoria ± quimioterapia

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se requiere quimiorradiación posoperatoria si la patología quirúrgica revela ganglios positivos, afectación del parametrio o márgenes positivos en pacientes con enfermedad en etapa IA2, IB o IIA.[93][160][175] El cisplatino más radioterapia externa (EBRT) con o sin braquiterapia es el régimen estándar para la quimiorradiación posoperatoria.[160]

El tratamiento adyuvante también debe considerarse en pacientes con ganglios negativos, sin afectación parametrial y márgenes negativos, si presentan dos o más de los siguientes factores de riesgo intermedio (es decir, los criterios de Sedlis): LVSI, invasión estromal profunda y/o tumor de tamaño grande.[176] Se puede considerar la EBRT posoperatoria con o sin quimioterapia concurrente con platino.[176][177]​ No se ha determinado el tratamiento adyuvante óptimo para la enfermedad de riesgo intermedio.[139][178]​​

No se requiere tratamiento adicional para pacientes con ganglios negativos, sin afectación parametrial, márgenes negativos y con uno o ningún factor de riesgo intermedio. Para detectar recurrencias, es necesario monitorizar a las pacientes.[93]

Véase el protocolo local de la especialidad para consultar las normas de dosificación.

Opciones primarias

cisplatino

Primera línea – EBRT pélvica + braquiterapia

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Agudo
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no embarazada, etapa IA1 con LVSI: sin deseo de fertilidad
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candidatos no quirúrgicos
Primera línea – 

EBRT pélvica + braquiterapia

Las opciones de tratamiento primario para pacientes con enfermedad en etapa IA1 que no desean fertilidad incluyen EBRT pélvica más braquiterapia (si no es candidata para la cirugía).

La radioterapia por sí sola es una opción eficaz para pacientes con enfermedad en etapa temprana o para aquellos que no son candidatos a cirugía.[93][139][140]

La radioterapia se puede administrar mediante EBRT y/o braquiterapia. La EBRT administra radiación directamente al sitio del tumor. Se debe considerar la radioterapia de intensidad modulada (IMRT) para reducir la toxicidad aguda y crónica en el tratamiento definitivo de la pelvis (con o sin tratamiento paraaórtico).[139]

La braquiterapia es un componente integral de la radioterapia definitiva para pacientes con cáncer de cuello uterino primario, realizada mediante un abordaje intracavitario y/o intersticial. La braquiterapia generalmente se administra después de la EBRT, como refuerzo de radiación al tumor primario. Con respecto a la braquiterapia se ha demostrado que disminuye las tasas de recurrencia y mejora la tasa de supervivencia en comparación con la radioterapia externa en monoterapia.[141][142][143][144] En enfermedades muy seleccionadas y en estadios muy tempranos, la braquiterapia sola (sin EBRT) puede ser una opción. Se recomienda la braquiterapia guiada por imágenes; la braquiterapia adaptativa guiada por imágenes por resonancia magnética (IRM) es la técnica de braquiterapia de referencia.[139][145][146][147]

no embarazada, etapa IA2: con deseo de fertilidad

Primera línea – Mapeo del GLC o linfadenectomía pélvica (después de una biopsia en cono)

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no embarazada, etapa IA2: con deseo de fertilidad
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candidata a cirugía conservadora
Primera línea – 

Mapeo del GLC o linfadenectomía pélvica (después de una biopsia en cono)

Las pacientes con enfermedad en etapa IA2 o IB1 pueden ser consideradas para tratamiento quirúrgico conservador si cumplen con todos los criterios siguientes: ausencia de invasión del espacio linfovascular (LVSI); márgenes de cono negativos; adenocarcinoma de células escamosas (cualquier grado) o de tipo habitual (grado 1 o 2 únicamente); tamaño del tumor ≤2 cm; profundidad de invasión ≤10 mm; e imágenes negativas para enfermedad locoregional (para el tratamiento conservador de la fertilidad).[93][119][121]

El tratamiento quirúrgico conservador para las pacientes que desean mantener la fertilidad es la biopsia en cono (con márgenes negativos) más el mapeo de los ganglios linfáticos centinela (GLC) o la linfadenectomía pélvica.[93]

La linfadenectomía pélvica o el mapeo del GLC se deben realizar en la mayoría de las pacientes que reciben tratamiento quirúrgico para la enfermedad en etapas I y II para evaluar metástasis en los ganglios linfáticos.[93] Por lo general, estos procedimientos no son necesarios en pacientes con enfermedad en etapa IA1 sin invasión del espacio linfovascular (LVSI), porque el riesgo de metástasis ganglionares es muy pequeño (menos del 1%).

El mapeo del GLC puede reducir de manera segura la necesidad de una disección extensa de los ganglios linfáticos pélvicos en muchos pacientes con enfermedad en etapa temprana.[156][157]​​ El mapeo del GLC se relaciona con menos complicaciones que la linfadenectomía; sin embargo, faltan datos de supervivencia a largo plazo que comparen estas técnicas.[158][159]​ La tasa de detección de GLC es mayor si el tumor mide <2 cm, aunque el mapeo de GLC se ha utilizado en tumores de hasta 4 cm de tamaño.[60][93]

Se debe realizar una ultraestadificación para aumentar la detección de micrometástasis.[93]​ Se deben detectar ganglios centinela en ambos lados y se deben extirpar todos los ganglios linfáticos sospechosos.[156][157]​ Si falla el mapeo del GLC, se debe realizar una disección ganglionar específica del lado.[93]

Tras la cirugía, es esencial evaluar la patología quirúrgica para orientar las decisiones sobre la terapia adyuvante.

Primera línea – Mapeo del GLC o linfadenectomía pélvica (después de una biopsia en cono)

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Agudo
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no embarazada, etapa IA2: con deseo de fertilidad
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candidato a cirugía no conservadora; con márgenes de biopsia negativos
Primera línea – 

Mapeo del GLC o linfadenectomía pélvica (después de una biopsia en cono)

Las opciones de tratamiento primario para pacientes con enfermedad en etapa IA2 que desean mantener la fertilidad incluyen la biopsia de cono (con márgenes negativos) más el mapeo de los ganglios linfáticos centinela (GLC) o la linfadenectomía pélvica.

La linfadenectomía pélvica o el mapeo del GLC se deben realizar en la mayoría de las pacientes que reciben tratamiento quirúrgico para la enfermedad en etapas I y II para evaluar metástasis en los ganglios linfáticos.[93] Por lo general, estos procedimientos no son necesarios en pacientes con enfermedad en etapa IA1 sin invasión del espacio linfovascular (LVSI), porque el riesgo de metástasis ganglionares es muy pequeño (menos del 1%).

El mapeo del GLC puede reducir de manera segura la necesidad de una disección extensa de los ganglios linfáticos pélvicos en muchos pacientes con enfermedad en etapa temprana.[156][157]​​ El mapeo del GLC se relaciona con menos complicaciones que la linfadenectomía; sin embargo, faltan datos de supervivencia a largo plazo que comparen estas técnicas.[158][159]​ La tasa de detección de GLC es mayor si el tumor mide <2 cm, aunque el mapeo de GLC se ha utilizado en tumores de hasta 4 cm de tamaño.[60][93]

Se debe realizar una ultraestadificación para aumentar la detección de micrometástasis.[93]​ Se deben detectar ganglios centinela en ambos lados y se deben extirpar todos los ganglios linfáticos sospechosos.[156][157]​​ Si falla el mapeo del GLC, se debe realizar una disección ganglionar específica del lado.[93]

Tras la cirugía, es esencial evaluar la patología quirúrgica para orientar las decisiones sobre la terapia adyuvante.

Primera línea – traquelectomía radical + mapeo de GLC/linfadenectomía pélvica

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Agudo
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no embarazada, etapa IA2: con deseo de fertilidad
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candidato a cirugía no conservadora; con márgenes de biopsia negativos
Primera línea – 

traquelectomía radical + mapeo de GLC/linfadenectomía pélvica

Las opciones de tratamiento primario para pacientes con enfermedad en etapa IA2 con LVSI que desean mantener la fertilidad incluyen la traquelectomía radical más el mapeo de los ganglios linfáticos centinela (GLC) o la linfadenectomía pélvica.

La traquelectomía es una opción para preservar la fertilidad en pacientes cuidadosamente seleccionados con enfermedad en etapa temprana. Se puede considerar la traquelectomía simple para la enfermedad microinvasiva (IA1); traquelectomía radical para las etapas IA1, IA2, IB1 y para casos selectos de IB2.[93] Se pueden considerar procedimientos mínimamente invasivos para las pacientes con cáncer de cuello uterino con tumor preoperatorio de ≤2 cm, pero faltan datos sobre los resultados oncológicos.[93][129]

Los estudios retrospectivos sugieren que la traquelectomía radical puede estar asociada con un riesgo mayor pero aceptable de recurrencia en comparación con la histerectomía radical.[130] El riesgo de recurrencia puede aumentar en pacientes con un tamaño de tumor >2 cm después de cualquier tipo de procedimiento para preservar la fertilidad.[131]​ Las pacientes con tumores de >2 cm que se someten a una traquelectomía abdominal radical pueden requerir terapia adyuvante, lo que afectará a su fertilidad.[93][113][132][133][134][135]​

La traquelectomía radical mediante un abordaje vaginal generalmente se recomienda para tumores <2 cm. Un abordaje abdominal permite una mayor resección del tejido parametrial que el abordaje vaginal y se prefiere para tumores más grandes.

El riesgo de pérdida del embarazo y trabajo de parto prematuro aumenta en pacientes después de una traquelectomía radical debido a la debilidad cervical. Las revisiones sistemáticas sugieren que los resultados oncológicos son similares para diferentes técnicas de preservación de la fertilidad, pero que la traquelectomía radical vaginal puede lograr mejores resultados reproductivos.[136][137][138]​ Se necesita más investigación para determinar los resultados de fertilidad y embarazo para diferentes procedimientos.

La linfadenectomía pélvica o el mapeo del GLC se deben realizar en la mayoría de las pacientes que reciben tratamiento quirúrgico para la enfermedad en etapas I y II para evaluar metástasis en los ganglios linfáticos.[93]​ Por lo general, estos procedimientos no son necesarios en pacientes con enfermedad en etapa IA1 sin invasión del espacio linfovascular (LVSI), porque el riesgo de metástasis ganglionares es muy pequeño (menos del 1%).

El mapeo del GLC puede reducir de manera segura la necesidad de una disección extensa de los ganglios linfáticos pélvicos en muchos pacientes con enfermedad en etapa temprana.[156][157]​​ El mapeo del GLC se relaciona con menos complicaciones que la linfadenectomía; sin embargo, faltan datos de supervivencia a largo plazo que comparen estas técnicas.[158][159]​ La tasa de detección de GLC es mayor si el tumor mide <2 cm, aunque el mapeo de GLC se ha utilizado en tumores de hasta 4 cm de tamaño.[60][93]

Se debe realizar una ultraestadificación para aumentar la detección de micrometástasis. Se deben detectar ganglios centinela en ambos lados y se deben extirpar todos los ganglios linfáticos sospechosos.[156][157]​​ Si falla el mapeo del GLC, se debe realizar una disección ganglionar específica del lado.[93]

Tras la cirugía, es esencial evaluar la patología quirúrgica para orientar las decisiones sobre la terapia adyuvante.

Primera línea – repetir la biopsia en cono o traquelectomía radical + mapeo de GLC/linfadenectomía pélvica

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Agudo
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no embarazada, etapa IA2: con deseo de fertilidad
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candidato a cirugía no conservadora; con márgenes de biopsia positivos
Primera línea – 

repetir la biopsia en cono o traquelectomía radical + mapeo de GLC/linfadenectomía pélvica

Las opciones de tratamiento primario para pacientes con enfermedad en etapa IA2 con LVSI que desean mantener la fertilidad incluyen la repetición de la biopsia en cono (para volver a evaluar la profundidad de la invasión y descartar una enfermedad más avanzada), la traquelectomía radical con mapeo de ganglios linfáticos centinela (GLC) o la linfadenectomía pélvica.

La traquelectomía es una opción para preservar la fertilidad en pacientes cuidadosamente seleccionados con enfermedad en etapa temprana. Se puede considerar la traquelectomía simple para la enfermedad microinvasiva (etapa IA1); traquelectomía radical para las etapas IA1, IA2, IB1 y para casos selectos de IB2.[93][129]​ Se pueden considerar procedimientos mínimamente invasivos para las pacientes con cáncer de cuello uterino con tumor preoperatorio de ≤2 cm, pero faltan datos sobre los resultados oncológicos.[93][129]​

Los estudios retrospectivos sugieren que la traquelectomía radical puede estar asociada con un riesgo mayor pero aceptable de recurrencia en comparación con la histerectomía radical.[130] El riesgo de recurrencia puede aumentar en pacientes con un tamaño de tumor >2 cm después de cualquier tipo de procedimiento para preservar la fertilidad.[131]​ Las pacientes con tumores de >2 cm que se someten a una traquelectomía abdominal radical pueden requerir terapia adyuvante, lo que afectará a su fertilidad.[93][113][132][133][134][135]​

La traquelectomía radical mediante un abordaje vaginal generalmente se recomienda para tumores <2 cm. Un abordaje abdominal permite una mayor resección del tejido parametrial que el abordaje vaginal y se prefiere para tumores más grandes.

El riesgo de pérdida del embarazo y trabajo de parto prematuro aumenta en pacientes después de una traquelectomía radical debido a la debilidad cervical. Las revisiones sistemáticas sugieren que los resultados oncológicos son similares para diferentes técnicas de preservación de la fertilidad, pero que la traquelectomía radical vaginal puede lograr mejores resultados reproductivos.[136][137][138]​ Se necesita más investigación para determinar los resultados de fertilidad y embarazo para diferentes procedimientos.

La linfadenectomía pélvica o el mapeo del GLC se deben realizar en la mayoría de las pacientes que reciben tratamiento quirúrgico para la enfermedad en etapas I y II para evaluar metástasis en los ganglios linfáticos.[93] Por lo general, estos procedimientos no son necesarios en pacientes con enfermedad en etapa IA1 sin invasión del espacio linfovascular (LVSI), porque el riesgo de metástasis ganglionares es muy pequeño (menos del 1%).

El mapeo del GLC puede reducir de manera segura la necesidad de una disección extensa de los ganglios linfáticos pélvicos en muchos pacientes con enfermedad en etapa temprana.[156][157]​​ El mapeo del GLC se relaciona con menos complicaciones que la linfadenectomía; sin embargo, faltan datos de supervivencia a largo plazo que comparen estas técnicas.[158][159]​ La tasa de detección de GLC es mayor si el tumor mide <2 cm, aunque el mapeo de GLC se ha utilizado en tumores de hasta 4 cm de tamaño.[60][93]

Se debe realizar una ultraestadificación para aumentar la detección de micrometástasis. Se deben detectar ganglios centinela en ambos lados y se deben extirpar todos los ganglios linfáticos sospechosos.[156][157]​​ Si falla el mapeo del GLC, se debe realizar una disección ganglionar específica del lado.[93]

Tras la cirugía, es esencial evaluar la patología quirúrgica para orientar las decisiones sobre la terapia adyuvante.

no embarazada, etapa IA2: sin deseo de fertilidad

Primera línea – histerectomía simple (tipo A) + mapeo del GLC/linfadenectomía pélvica

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Agudo
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no embarazada, etapa IA2: sin deseo de fertilidad
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candidata a cirugía conservadora
Primera línea – 

histerectomía simple (tipo A) + mapeo del GLC/linfadenectomía pélvica

Los pacientes con enfermedad en etapa IA2 o IB1 pueden ser considerados para tratamiento quirúrgico conservador si cumplen con todos los criterios siguientes: ausencia de invasión del espacio linfovascular (LVSI); márgenes de cono negativos; adenocarcinoma de células escamosas (cualquier grado) o de tipo habitual (grado 1 o 2 únicamente); tamaño del tumor ≤2 cm; profundidad de invasión ≤10 mm; e imágenes negativas para enfermedad metastásica.[93][119][121]

El tratamiento quirúrgico conservador para las pacientes que no desean fertilidad es la histerectomía simple (tipo A) más mapeo de ganglios linfáticos centinela (GLC) o linfadenectomía pélvica.

La histerectomía es el tratamiento de elección para la enfermedad en etapa temprana cuando no se desea preservar la fertilidad; la resección puede limitar la necesidad de tratamiento adyuvante.[115][116]​​ El tipo de histerectomía que se realiza varía en función del estadio de la enfermedad, la intención del tratamiento (p. ej., curativo) y la preferencia de la paciente. El sistema de clasificación de Querleu y Morrow describe el grado de resección y preservación del nervio.[117][118]

La histerectomía simple (extrafascial) (Querleu-Morrow tipo A) y la histerectomía radical modificada (tipo B) son opciones curativas para la enfermedad microinvasiva y lesiones pequeñas (enfermedad en etapa IA1-IB1).[93][119][121]

La linfadenectomía pélvica o el mapeo del GLC se deben realizar en la mayoría de las pacientes que reciben tratamiento quirúrgico para la enfermedad en etapas I y II para evaluar metástasis en los ganglios linfáticos.[93] Por lo general, estos procedimientos no son necesarios en pacientes con enfermedad en etapa IA1 sin invasión del espacio linfovascular (LVSI), porque el riesgo de metástasis ganglionares es muy pequeño (menos del 1%).

El mapeo del GLC puede reducir de manera segura la necesidad de una disección extensa de los ganglios linfáticos pélvicos en muchos pacientes con enfermedad en etapa temprana.[156][157]​​ El mapeo del GLC se relaciona con menos complicaciones que la linfadenectomía; sin embargo, faltan datos de supervivencia a largo plazo que comparen estas técnicas.[158][159]​​ La tasa de detección de GLC es mayor si el tumor mide <2 cm, aunque el mapeo de GLC se ha utilizado en tumores de hasta 4 cm de tamaño.[60][93]

Se debe realizar una ultraestadificación para aumentar la detección de micrometástasis. Se deben detectar ganglios centinela en ambos lados y se deben extirpar todos los ganglios linfáticos sospechosos.[156][157]​ Si falla el mapeo del GLC, se debe realizar una disección ganglionar específica del lado.[93]

Tras la cirugía, es esencial evaluar la patología quirúrgica para orientar las decisiones sobre la terapia adyuvante.

Primera línea – histerectomía radical modificada (tipo B) + mapeo de GLC/linfadenectomía pélvica

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Agudo
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no embarazada, etapa IA2: sin deseo de fertilidad
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candidata a cirugía no conservadora
Primera línea – 

histerectomía radical modificada (tipo B) + mapeo de GLC/linfadenectomía pélvica

Las opciones de tratamiento primario para las pacientes con enfermedad en etapa IA2 que no desean fertilidad incluyen histerectomía radical modificada (tipo B) con mapeo de ganglios linfáticos centinela (GLC) o linfadenectomía pélvica (si es candidata para la cirugía).

La histerectomía es el tratamiento de elección para la enfermedad en etapa temprana cuando no se desea preservar la fertilidad; la resección puede limitar la necesidad de tratamiento adyuvante.[115][116]​​ El tipo de histerectomía que se realiza varía en función del estadio de la enfermedad, la intención del tratamiento (p. ej., curativo) y la preferencia de la paciente. El sistema de clasificación de Querleu y Morrow describe el grado de resección y preservación del nervio.[117][118]

La histerectomía simple (extrafascial) (Querleu-Morrow tipo A) y la histerectomía radical modificada (tipo B) son opciones curativas para la enfermedad microinvasiva y lesiones pequeñas (enfermedad en etapa IA1-IB1).[93][119][121]

Se prefiere la cirugía abierta para la histerectomía radical; la histerectomía radical mínimamente invasiva (es decir, laparoscópica o asistida por robot) se relaciona con una supervivencia general y sin enfermedad más baja en comparación con la cirugía abdominal abierta.[122][123][124]​​ Los médicos deben evaluar los riesgos y beneficios potenciales de cada abordaje quirúrgico para cada paciente y hacer recomendaciones según el caso.[93][183]​​ Se están realizando estudios para identificar qué pacientes podrían beneficiarse de forma segura de la cirugía mínimamente invasiva.[125][126]

La edad no parece ser una contraindicación significativa para la histerectomía radical. La obesidad de clase III (es decir, índice de masa corporal ≥40) es una relativa contraindicación a la cirugía, y es posible que se necesite evaluar el riesgo operatorio frente a los riesgos de opciones de tratamiento alternativas.[127][128]

La linfadenectomía pélvica o el mapeo del GLC se deben realizar en la mayoría de las pacientes que reciben tratamiento quirúrgico para la enfermedad en etapas I y II para evaluar metástasis en los ganglios linfáticos.[93] Estos procedimientos no son necesarios para pacientes con enfermedad en etapa IA1 sin LVSI, porque el riesgo de metástasis ganglionares es muy pequeño (menos del 1%).

El mapeo del GLC puede reducir de manera segura la necesidad de una disección extensa de los ganglios linfáticos pélvicos en muchas​ pacientes con enfermedad en etapa temprana.[156][157]​​​​​ El mapeo del GLC se relaciona con menos complicaciones que la linfadenectomía; sin embargo, faltan datos de supervivencia a largo plazo que comparen estas técnicas.[158][159]​​ La tasa de detección de GLC es mayor si el tumor mide <2 cm, aunque el mapeo de GLC se ha utilizado en tumores de hasta 4 cm de tamaño.[60][93]

Se debe realizar una ultraestadificación para aumentar la detección de micrometástasis.[93] Se deben detectar ganglios centinela en ambos lados y se deben extirpar todos los ganglios linfáticos sospechosos.[156][157]​​​ Si falla el mapeo del GLC, se debe realizar una disección ganglionar específica del lado.[93]

Tras la cirugía, es esencial evaluar la patología quirúrgica para orientar las decisiones sobre la terapia adyuvante.

Considerar – radiación posoperatoria ± quimioterapia

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Agudo
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no embarazada, etapa IA2: sin deseo de fertilidad
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candidata a cirugía no conservadora
Considerar – 

radiación posoperatoria ± quimioterapia

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se requiere quimiorradiación posoperatoria si la patología quirúrgica revela ganglios positivos, afectación del parametrio o márgenes positivos en pacientes con enfermedad en etapa IA2, IB o IIA.[93][160][175] El cisplatino más radioterapia externa (EBRT) con o sin braquiterapia es el régimen estándar para la quimiorradiación posoperatoria.[160]

El tratamiento adyuvante también debe considerarse en pacientes con ganglios negativos, sin afectación parametrial y márgenes negativos, si presentan dos o más de los siguientes factores de riesgo intermedio (es decir, los criterios de Sedlis): LVSI, invasión estromal profunda y/o tumor de tamaño grande.[176] Se puede considerar la EBRT posoperatoria en solitario o con o sin quimioterapia concurrente con platino.[176][177]​ No se ha determinado el tratamiento adyuvante óptimo para la enfermedad de riesgo intermedio.[139][178]​​​

No se requiere tratamiento adicional para pacientes con ganglios negativos, sin afectación parametrial, márgenes negativos y con uno o ningún factor de riesgo intermedio. Para detectar recurrencias, es necesario monitorizar a las pacientes.[93]

Véase el protocolo local de la especialidad para consultar las normas de dosificación.

Opciones primarias

cisplatino

Primera línea – EBRT pélvica + braquiterapia

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Agudo
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no embarazada, etapa IA2: sin deseo de fertilidad
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candidatos no quirúrgicos
Primera línea – 

EBRT pélvica + braquiterapia

Las opciones de tratamiento primario para pacientes con enfermedad en etapa IA2 que no desean fertilidad incluyen EBRT pélvica más braquiterapia (si no es candidata para la cirugía).

La radioterapia por sí sola es una opción eficaz para pacientes con enfermedad en etapa temprana o para aquellos que no son candidatos a cirugía.[93][139][140]

La radioterapia se puede administrar mediante EBRT y/o braquiterapia. La EBRT administra radiación directamente al sitio del tumor. Se debe considerar la radioterapia de intensidad modulada (IMRT) para reducir la toxicidad aguda y crónica en el tratamiento definitivo de la pelvis (con o sin tratamiento paraaórtico).[139]

La braquiterapia es un componente integral de la radioterapia definitiva para pacientes con cáncer de cuello uterino primario, realizada mediante un abordaje intracavitario y/o intersticial. La braquiterapia generalmente se administra después de la EBRT, como refuerzo de radiación al tumor primario. Con respecto a la braquiterapia se ha demostrado que disminuye las tasas de recurrencia y mejora la tasa de supervivencia en comparación con la radioterapia externa en monoterapia.[141][142][143][144] En enfermedades muy seleccionadas y en estadios muy tempranos, la braquiterapia sola (sin EBRT) puede ser una opción. Se recomienda la braquiterapia guiada por imágenes; la braquiterapia adaptativa guiada por imágenes por resonancia magnética (IRM) es la técnica de braquiterapia de referencia.[139][145][146]​[147]

no embarazada, etapa IB1: con deseo de fertilidad

Primera línea – Mapeo del GLC o linfadenectomía pélvica (después de una biopsia en cono)

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Agudo
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no embarazada, etapa IB1: con deseo de fertilidad
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candidata a cirugía conservadora
Primera línea – 

Mapeo del GLC o linfadenectomía pélvica (después de una biopsia en cono)

Las pacientes con enfermedad en etapa IA2 o IB1 pueden ser consideradas para tratamiento quirúrgico conservador si cumplen con todos los criterios siguientes: ausencia de invasión del espacio linfovascular (LVSI); márgenes de cono negativos; adenocarcinoma de células escamosas (cualquier grado) o de tipo habitual (grado 1 o 2 únicamente); tamaño del tumor ≤2 cm; profundidad de invasión ≤10 mm; e imágenes negativas para enfermedad locoregional.[93][119]

El tratamiento quirúrgico conservador para pacientes que desean mantener la fertilidad es la biopsia de cono (con márgenes negativos) más linfadenectomía pélvica o mapeo del ganglio linfático centinela (GLC).

La linfadenectomía pélvica o el mapeo del GLC se deben realizar en la mayoría de las pacientes que reciben tratamiento quirúrgico para la enfermedad en etapas I y II para evaluar metástasis en los ganglios linfáticos.[93] Estos procedimientos no son necesarios para pacientes con enfermedad en etapa IA1 sin LVSI, porque el riesgo de metástasis ganglionares es muy pequeño (menos del 1%).

El mapeo del GLC puede reducir de manera segura la necesidad de una disección extensa de los ganglios linfáticos pélvicos en muchas​ pacientes con enfermedad en etapa temprana.[156][157]​​​​​ El mapeo del GLC se relaciona con menos complicaciones que la linfadenectomía; sin embargo, faltan datos de supervivencia a largo plazo que comparen estas técnicas.[158][159]​​ La tasa de detección de GLC es mayor si el tumor mide <2 cm, aunque el mapeo de GLC se ha utilizado en tumores de hasta 4 cm de tamaño.[60][93]

Se debe realizar una ultraestadificación para aumentar la detección de micrometástasis.[93] Se deben detectar ganglios centinela en ambos lados y se deben extirpar todos los ganglios linfáticos sospechosos.[156][157]​​​ Si falla el mapeo del GLC, se debe realizar una disección ganglionar específica del lado.[93]

Tras la cirugía, es esencial evaluar la patología quirúrgica para orientar las decisiones sobre la terapia adyuvante.

Primera línea – traquelectomía radical + mapeo de GLC/linfadenectomía pélvica ± linfadenectomía paraaórtica

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Agudo
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no embarazada, etapa IB1: con deseo de fertilidad
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candidata a cirugía no conservadora
Primera línea – 

traquelectomía radical + mapeo de GLC/linfadenectomía pélvica ± linfadenectomía paraaórtica

La opción de tratamiento primario para pacientes con enfermedad en etapa IB1 y algunas pacientes con enfermedad IB2 que desean mantener la fertilidad es la traquelectomía radical con mapeo de ganglios linfáticos centinela (GLC) o linfadenectomía pélvica, con o sin linfadenectomía paraaórtica.

La traquelectomía es una opción para preservar la fertilidad en pacientes cuidadosamente seleccionados con enfermedad en etapa temprana. Se puede considerar la traquelectomía simple para la enfermedad microinvasiva (etapa IA1); traquelectomía radical para las etapas IA1, IA2, IB1 y para casos selectos de IB2.[93] Se pueden considerar procedimientos mínimamente invasivos para las pacientes con cáncer de cuello uterino con tumor preoperatorio de ≤2 cm, pero faltan datos sobre los resultados oncológicos.[93][129]

Los estudios retrospectivos sugieren que la traquelectomía radical puede estar asociada con un riesgo mayor pero aceptable de recurrencia en comparación con la histerectomía radical.[130] El riesgo de recurrencia puede aumentar en pacientes con un tamaño de tumor >2 cm después de cualquier tipo de procedimiento para preservar la fertilidad.[131]​ Las pacientes con tumores de >2 cm que se someten a una traquelectomía abdominal radical pueden requerir terapia adyuvante, lo que afectará a su fertilidad.[93][113][132][133][134][135]​

La traquelectomía radical mediante un abordaje vaginal generalmente se recomienda para tumores <2 cm. Un abordaje abdominal permite una mayor resección del tejido parametrial que el abordaje vaginal y se prefiere para tumores más grandes.

El riesgo de pérdida del embarazo y trabajo de parto prematuro aumenta en pacientes después de una traquelectomía radical debido a la debilidad cervical. Las revisiones sistemáticas sugieren que los resultados oncológicos son similares para diferentes técnicas de preservación de la fertilidad, pero que la traquelectomía radical vaginal puede lograr mejores resultados reproductivos.[136][137][138] Se necesita más investigación para determinar los resultados de fertilidad y embarazo para diferentes procedimientos.

La linfadenectomía pélvica o el mapeo del GLC se deben realizar en la mayoría de las pacientes que reciben tratamiento quirúrgico para la enfermedad en etapas I y II para evaluar metástasis en los ganglios linfáticos.[93] Por lo general, estos procedimientos no son necesarios en pacientes con enfermedad en etapa IA1 sin invasión del espacio linfovascular (LVSI), porque el riesgo de metástasis ganglionares es muy pequeño (menos del 1%). En pacientes con tumores grandes, se puede realizar una disección de los ganglios paraaórticos si se sospecha o confirma la afectación ganglionar.[93][155]

El mapeo del GLC puede reducir de manera segura la necesidad de una disección extensa de los ganglios linfáticos pélvicos en muchos pacientes con enfermedad en etapa temprana.[156][157]​ El mapeo del GLC se relaciona con menos complicaciones que la linfadenectomía; sin embargo, faltan datos de supervivencia a largo plazo que comparen estas técnicas.[184][159]​ La tasa de detección de GLC es mayor si el tumor mide <2 cm, aunque el mapeo de GLC se ha utilizado en tumores de hasta 4 cm de tamaño.[60][93]

Se debe realizar una ultraestadificación para aumentar la detección de micrometástasis.[93] Se deben detectar ganglios centinela en ambos lados y se deben extirpar todos los ganglios linfáticos sospechosos.[156][157]​ Si falla el mapeo del GLC, se debe realizar una disección ganglionar específica del lado.[93]

Tras la cirugía, es esencial evaluar la patología quirúrgica para orientar las decisiones sobre la terapia adyuvante.

no embarazada, etapa IB1: sin deseo de fertilidad

Primera línea – histerectomía simple (tipo A) + mapeo del GLC/linfadenectomía pélvica

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Agudo
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no embarazada, etapa IB1: sin deseo de fertilidad
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candidata a cirugía conservadora
Primera línea – 

histerectomía simple (tipo A) + mapeo del GLC/linfadenectomía pélvica

Los pacientes con enfermedad en etapa IA2 o IB1 pueden ser considerados para tratamiento quirúrgico conservador si cumplen con todos los criterios siguientes: ausencia de invasión del espacio linfovascular (LVSI); márgenes de cono negativos; adenocarcinoma de células escamosas (cualquier grado) o de tipo habitual (grado 1 o 2 únicamente); tamaño del tumor ≤2 cm; profundidad de invasión ≤10 mm; e imágenes negativas para enfermedad metastásica.[93][119][121]

El tratamiento quirúrgico conservador para las pacientes que no desean fertilidad es la histerectomía simple (tipo A) más mapeo de ganglios linfáticos centinela (GLC) o linfadenectomía pélvica.

La histerectomía es el tratamiento de elección para la enfermedad en etapa temprana cuando no se desea preservar la fertilidad; la resección puede limitar la necesidad de tratamiento adyuvante.[115][116]​​​ El tipo de histerectomía que se realiza varía en función del estadio de la enfermedad, la intención del tratamiento (p. ej., curativo) y las preferencias de la paciente. El sistema de clasificación de Querleu y Morrow describe el grado de resección y preservación del nervio.[117][118]

La histerectomía simple (extrafascial) (Querleu-Morrow tipo A) y la histerectomía radical modificada (tipo B) son opciones curativas para la enfermedad microinvasiva y lesiones pequeñas (enfermedad en etapa IA1-IB1).[93][119][121]

La linfadenectomía pélvica o el mapeo del GLC se deben realizar en la mayoría de las pacientes que reciben tratamiento quirúrgico para la enfermedad en etapas I y II para evaluar metástasis en los ganglios linfáticos.[93] Por lo general, estos procedimientos no son necesarios en pacientes con enfermedad en etapa IA1 sin invasión del espacio linfovascular (LVSI), porque el riesgo de metástasis ganglionares es muy pequeño (menos del 1%).

El mapeo del GLC puede reducir de manera segura la necesidad de una disección extensa de los ganglios linfáticos pélvicos en muchos pacientes con enfermedad en etapa temprana.[156][157]​​​ El mapeo del GLC se relaciona con menos complicaciones que la linfadenectomía; sin embargo, faltan datos de supervivencia a largo plazo que comparen estas técnicas.[158][159]​​​ La tasa de detección de GLC es mayor si el tumor mide <2 cm, aunque el mapeo de GLC se ha utilizado en tumores de hasta 4 cm de tamaño.[60][93]

Se debe realizar una ultraestadificación para aumentar la detección de micrometástasis.[93] Se deben detectar ganglios centinela en ambos lados y se deben extirpar todos los ganglios linfáticos sospechosos.[156][157]​​​ Si falla el mapeo del GLC, se debe realizar una disección ganglionar específica del lado.[93]

Tras la cirugía, es esencial evaluar la patología quirúrgica para orientar las decisiones sobre la terapia adyuvante.

Primera línea – histerectomía radical (tipo C1) + mapeo de GLC/linfadenectomía pélvica ± linfadenectomía paraaórtica

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Agudo
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no embarazada, etapa IB1: sin deseo de fertilidad
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candidata a cirugía no conservadora
Primera línea – 

histerectomía radical (tipo C1) + mapeo de GLC/linfadenectomía pélvica ± linfadenectomía paraaórtica

Las opciones de tratamiento primario para pacientes con enfermedad en etapa IB1 o IB2 que no desean fertilidad incluyen histerectomía radical (tipo C1) con mapeo de ganglios linfáticos centinela (GLC) o linfadenectomía pélvica, con o sin linfadenectomía paraaórtica (si es candidata para cirugía).[93]

La histerectomía es el tratamiento de elección para la enfermedad en etapa temprana cuando no se desea preservar la fertilidad; la resección puede limitar la necesidad de tratamiento adyuvante.[115][116]​​ El tipo de histerectomía que se realiza varía en función del estadio de la enfermedad, la intención del tratamiento (p. ej., curativo) y la preferencia de la paciente. El sistema de clasificación de Querleu y Morrow describe el grado de resección y preservación del nervio.[117][118]

Para las lesiones más grandes (etapa IB1), por lo general se recomienda una histerectomía radical con preservación del nervio (tipo C1).[93][120]

Se prefiere la cirugía abierta para la histerectomía radical; la histerectomía radical mínimamente invasiva (es decir, laparoscópica o asistida por robot) se relaciona con una supervivencia general y sin enfermedad más baja en comparación con la cirugía abdominal abierta.[122][123][124]​ Los médicos deben evaluar los riesgos y beneficios potenciales de cada abordaje quirúrgico para cada paciente y hacer recomendaciones según el caso.[93][183] Se están realizando estudios para identificar qué pacientes podrían beneficiarse de forma segura de la cirugía mínimamente invasiva.[125][126]

La edad no parece ser una contraindicación significativa para la histerectomía radical. La obesidad de clase III (es decir, índice de masa corporal ≥40) es una relativa contraindicación a la cirugía, y es posible que se necesite evaluar el riesgo operatorio frente a los riesgos de opciones de tratamiento alternativas.[127][128]

La linfadenectomía pélvica o el mapeo del GLC se deben realizar en la mayoría de las pacientes que reciben tratamiento quirúrgico para la enfermedad en etapas I y II para evaluar metástasis en los ganglios linfáticos. Por lo general, estos procedimientos no son necesarios en pacientes con enfermedad en etapa IA1 sin invasión del espacio linfovascular (LVSI), porque el riesgo de metástasis ganglionares es muy pequeño (menos del 1%). En pacientes con tumores grandes, se puede realizar una disección de los ganglios paraaórticos si se sospecha o confirma la afectación ganglionar.[93][155]

El mapeo del GLC puede reducir de manera segura la necesidad de una disección extensa de los ganglios linfáticos pélvicos en muchos pacientes con enfermedad en etapa temprana.[156][157]​ El mapeo del GLC se relaciona con menos complicaciones que la linfadenectomía; sin embargo, faltan datos de supervivencia a largo plazo que comparen estas técnicas.[158][159]​ La tasa de detección de GLC es mayor si el tumor mide <2 cm, aunque el mapeo de GLC se ha utilizado en tumores de hasta 4 cm de tamaño.[60][93]

Se debe realizar una ultraestadificación para aumentar la detección de micrometástasis.[93]Se deben detectar ganglios centinela en ambos lados y se deben extirpar todos los ganglios linfáticos sospechosos.[156][157]​​​ Si falla el mapeo del GLC, se debe realizar una disección ganglionar específica del lado.[93]

Tras la cirugía, es esencial evaluar la patología quirúrgica para orientar las decisiones sobre la terapia adyuvante.

Considerar – radiación posoperatoria ± quimioterapia

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Agudo
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no embarazada, etapa IB1: sin deseo de fertilidad
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candidata a cirugía no conservadora
Considerar – 

radiación posoperatoria ± quimioterapia

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se requiere quimiorradiación posoperatoria si la patología quirúrgica revela ganglios positivos, afectación del parametrio o márgenes positivos en pacientes con enfermedad IA2, IB o IIA.[93][160][175]​ El cisplatino más radioterapia externa (EBRT) con o sin braquiterapia es el régimen estándar para la quimiorradiación posoperatoria.[160]

El tratamiento adyuvante también debe considerarse en pacientes con ganglios negativos, sin afectación parametrial y márgenes negativos, si presentan dos o más de los siguientes factores de riesgo intermedio (es decir, los criterios de Sedlis): LVSI, invasión estromal profunda y/o tumor de tamaño grande.[176] Se puede considerar la EBRT posoperatoria con o sin quimioterapia concurrente con platino.[176][177]​ No se ha determinado el tratamiento adyuvante óptimo para la enfermedad de riesgo intermedio.[139][178]​​

No se requiere tratamiento adicional para pacientes con ganglios negativos, sin afectación parametrial, márgenes negativos y con uno o ningún factor de riesgo intermedio. Para detectar recurrencias, es necesario monitorizar a las pacientes.[93]

Véase el protocolo local de la especialidad para consultar las normas de dosificación.

Opciones primarias

cisplatino

Primera línea – EBRT pélvica + braquiterapia ± quimioterapia concurrente con platino

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Agudo
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no embarazada, etapa IB1: sin deseo de fertilidad
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candidatos no quirúrgicos
Primera línea – 

EBRT pélvica + braquiterapia ± quimioterapia concurrente con platino

Las opciones de tratamiento primario para pacientes con enfermedad en etapa IB1 o IB2 que no desean la fertilidad incluyen EBRT pélvica más braquiterapia con o sin quimioterapia concurrente con platino (si no es candidata para la cirugía).

La radioterapia se puede administrar mediante EBRT y/o braquiterapia. La EBRT administra radiación directamente al sitio del tumor. Se debe considerar la radioterapia de intensidad modulada (IMRT) para reducir la toxicidad aguda y crónica en el tratamiento definitivo de la pelvis (con o sin tratamiento paraaórtico).[139]

La braquiterapia es un componente integral de la radioterapia definitiva para pacientes con cáncer de cuello uterino primario, realizada mediante un abordaje intracavitario y/o intersticial. La braquiterapia generalmente se administra después de la EBRT, como refuerzo de radiación al tumor primario. Con respecto a la braquiterapia se ha demostrado que disminuye las tasas de recurrencia y mejora la tasa de supervivencia en comparación con la radioterapia externa en monoterapia.[141][142][143][144] En enfermedades muy seleccionadas y en estadios muy tempranos, la braquiterapia sola (sin EBRT) puede ser una opción. Se recomienda la braquiterapia guiada por imágenes; la braquiterapia adaptativa guiada por imágenes por resonancia magnética (IRM) es la técnica de braquiterapia de referencia.[139][145][146]​[147]

Las revisiones sistemáticas y los metanálisis confirman que la quimiorradiación es superior a la radioterapia sola para mejorar la supervivencia general y libre de progresión, y reducir la recurrencia local y distante en la enfermedad localmente avanzada.[148][149] El cisplatino fue el fármaco quimioterapéutico más utilizado.[148][149] La toxicidad gastrointestinal aguda fue significativamente más frecuente en los grupos de quimiorradiación; la quimiorradiación basada en cisplatino no se asoció a un aumento de la toxicidad tardía en un ensayo aleatorizado.[148][149][150]

El cisplatino más EBRT y braquiterapia es el régimen preferido para los pacientes con enfermedad localmente avanzada. Puede ser una opción para algunos pacientes con enfermedad en etapa IB1, IB2 o IIA1 (p. ej., si la cirugía no es adecuada), con una cuidadosa consideración de los riesgos y beneficios. Se puede considerar el carboplatino para pacientes que no toleran el cisplatino.[93] Otros regímenes de quimioterapia pueden ser eficaces, incluidos regímenes de dos fármacos (p. ej., cisplatino más fluorouracilo, cisplatino más gemcitabina).[150][151][152] Sin embargo, no se recomiendan los regímenes de quimioterapia que incorporan regímenes de múltiples fármacos debido al aumento de la toxicidad.[152][153][154]​

Véase el protocolo local de la especialidad para consultar las normas de dosificación.

Opciones primarias

cisplatino

O

carboplatino

no embarazada, etapa IB2: con deseo de fertilidad

Primera línea – traquelectomía radical + mapeo de GLC/linfadenectomía pélvica ± linfadenectomía paraaórtica

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Agudo
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no embarazada, etapa IB2: con deseo de fertilidad
Primera línea – 

traquelectomía radical + mapeo de GLC/linfadenectomía pélvica ± linfadenectomía paraaórtica

La opción de tratamiento primario para pacientes con enfermedad en etapa IB1 y algunas pacientes con enfermedad IB2 que desean mantener la fertilidad es la traquelectomía radical con mapeo de ganglios linfáticos centinela (GLC) o linfadenectomía pélvica, con o sin linfadenectomía paraaórtica.

La traquelectomía es una opción para preservar la fertilidad en pacientes cuidadosamente seleccionados con enfermedad en etapa temprana. Se puede considerar la traquelectomía radical para casos seleccionados de IB2.[93]

Los estudios retrospectivos sugieren que la traquelectomía radical puede estar asociada con un riesgo mayor pero aceptable de recurrencia en comparación con la histerectomía radical.[130] El riesgo de recurrencia puede aumentar en pacientes con un tamaño de tumor >2 cm después de cualquier tipo de procedimiento para preservar la fertilidad.[131]​ Las pacientes con tumores de >2 cm que se someten a una traquelectomía abdominal radical pueden requerir terapia adyuvante, lo que afectará a su fertilidad.[93][113][132][133][134][135]

La traquelectomía radical mediante un abordaje vaginal generalmente se recomienda para tumores <2 cm. Un abordaje abdominal permite una mayor resección del tejido parametrial que el abordaje vaginal y se prefiere para tumores más grandes.

El riesgo de pérdida del embarazo y trabajo de parto prematuro aumenta en pacientes después de una traquelectomía radical debido a la debilidad cervical. Las revisiones sistemáticas sugieren que los resultados oncológicos son similares para diferentes técnicas de preservación de la fertilidad, pero que la traquelectomía radical vaginal puede lograr mejores resultados reproductivos.[136][137][138]​ Se necesita más investigación para determinar los resultados de fertilidad y embarazo para diferentes procedimientos.

La linfadenectomía pélvica o el mapeo del GLC se deben realizar en la mayoría de las pacientes que reciben tratamiento quirúrgico para la enfermedad en etapas I y II para evaluar metástasis en los ganglios linfáticos.[93] Por lo general, estos procedimientos no son necesarios en pacientes con enfermedad en etapa IA1 sin invasión del espacio linfovascular (LVSI), porque el riesgo de metástasis ganglionares es muy pequeño (menos del 1%). En pacientes con tumores grandes, se puede realizar una disección de los ganglios paraaórticos si se sospecha o confirma la afectación ganglionar.[93][155]

El mapeo del GLC puede reducir de manera segura la necesidad de una disección extensa de los ganglios linfáticos pélvicos en muchos pacientes con enfermedad en etapa temprana.[156][157]​​​ El mapeo del GLC se relaciona con menos complicaciones que la linfadenectomía; sin embargo, faltan datos de supervivencia a largo plazo que comparen estas técnicas.[158][159]​​​ La tasa de detección de GLC es mayor si el tumor mide <2 cm, aunque el mapeo de GLC se ha utilizado en tumores de hasta 4 cm de tamaño.[60][93]

​​Se debe realizar una ultraestadificación para aumentar la detección de micrometástasis.[93]​ Se deben detectar ganglios centinela en ambos lados y se deben extirpar todos los ganglios linfáticos sospechosos.[156][157]​ Si falla el mapeo del GLC, se debe realizar una disección ganglionar específica del lado.[93]

Tras la cirugía, es esencial evaluar la patología quirúrgica para orientar las decisiones sobre la terapia adyuvante.

no embarazada, etapa IB2: sin deseo de fertilidad

Primera línea – histerectomía radical (tipo C1) + mapeo de GLC/linfadenectomía pélvica ± linfadenectomía paraaórtica

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Agudo
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no embarazada, etapa IB2: sin deseo de fertilidad
|
candidato para cirugía
Primera línea – 

histerectomía radical (tipo C1) + mapeo de GLC/linfadenectomía pélvica ± linfadenectomía paraaórtica

Las opciones de tratamiento primario para pacientes con enfermedad en etapa IB1 o IB2 que no desean fertilidad incluyen histerectomía radical (tipo C1) con mapeo de ganglios linfáticos centinela (GLC) o linfadenectomía pélvica, con o sin linfadenectomía paraaórtica (si es candidata para cirugía).

La histerectomía es el tratamiento de elección para la enfermedad en etapa temprana cuando no se desea preservar la fertilidad; la resección puede limitar la necesidad de tratamiento adyuvante.[115][116]​​​​ El tipo de histerectomía que se realiza varía en función del estadio de la enfermedad, la intención del tratamiento (p. ej., curativo) y las preferencias de la paciente. El sistema de clasificación de Querleu y Morrow describe el grado de resección y preservación del nervio.[117][118]

Para las lesiones más grandes (etapa IB1-IIA1), por lo general se recomienda la histerectomía radical con preservación del nervio (tipo C1).[93][120]

Se prefiere la cirugía abierta para la histerectomía radical; la histerectomía radical mínimamente invasiva (es decir, laparoscópica o asistida por robot) se relaciona con una supervivencia general y sin enfermedad más baja en comparación con la cirugía abdominal abierta.[122][123][124]​​​​ Los médicos deben evaluar los riesgos y beneficios potenciales de cada abordaje quirúrgico para cada paciente y hacer recomendaciones según el caso.[93][183]​​ Se están realizando estudios para identificar qué pacientes podrían beneficiarse de forma segura de la cirugía mínimamente invasiva.[125][126]

La edad no parece ser una contraindicación significativa para la histerectomía radical. La obesidad de clase III (es decir, índice de masa corporal ≥40) es una relativa contraindicación a la cirugía, y es posible que se necesite evaluar el riesgo operatorio frente a los riesgos de opciones de tratamiento alternativas.[127][128]

La linfadenectomía pélvica o el mapeo del GLC se deben realizar en la mayoría de las pacientes que reciben tratamiento quirúrgico para la enfermedad en etapas I y II para evaluar metástasis en los ganglios linfáticos.[93] Por lo general, estos procedimientos no son necesarios en pacientes con enfermedad en etapa IA1 sin invasión del espacio linfovascular (LVSI), porque el riesgo de metástasis ganglionares es muy pequeño (menos del 1%). En pacientes con tumores grandes, se puede realizar una disección de los ganglios paraaórticos si se sospecha o confirma la afectación ganglionar.[93][155]

El mapeo del GLC puede reducir de manera segura la necesidad de una disección extensa de los ganglios linfáticos pélvicos en muchos pacientes con enfermedad en etapa temprana.[156][157]​​​​ El mapeo del GLC se relaciona con menos complicaciones que la linfadenectomía; sin embargo, faltan datos de supervivencia a largo plazo que comparen estas técnicas.[158][159]​​​​ La tasa de detección de GLC es mayor si el tumor mide <2 cm, aunque el mapeo de GLC se ha utilizado en tumores de hasta 4 cm de tamaño.[60][93]

Se debe realizar una ultraestadificación para aumentar la detección de micrometástasis.[93] Se deben detectar ganglios centinela en ambos lados y se deben extirpar todos los ganglios linfáticos sospechosos.[156][157]​​​ Si falla el mapeo del GLC, se debe realizar una disección ganglionar específica del lado.[93]

Tras la cirugía, es esencial evaluar la patología quirúrgica para orientar las decisiones sobre la terapia adyuvante.

Considerar – radiación posoperatoria ± quimioterapia

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Agudo
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no embarazada, etapa IB2: sin deseo de fertilidad
|
candidato para cirugía
Considerar – 

radiación posoperatoria ± quimioterapia

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se requiere quimiorradiación posoperatoria si la patología quirúrgica revela ganglios positivos, afectación del parametrio o márgenes positivos en pacientes con enfermedad en etapa IA2, IB o IIA.[93][160][175] El cisplatino más radioterapia externa (EBRT) con o sin braquiterapia es el régimen estándar para la quimiorradiación posoperatoria.[160]

El tratamiento adyuvante también debe considerarse en pacientes con ganglios negativos, sin afectación parametrial y márgenes negativos, si presentan dos o más de los siguientes factores de riesgo intermedio (es decir, los criterios de Sedlis): LVSI, invasión estromal profunda y/o tumor de tamaño grande.[176] Se puede considerar la EBRT posoperatoria con o sin quimioterapia concurrente con platino.[176][177]​​​ No se ha determinado el tratamiento adyuvante óptimo para la enfermedad de riesgo intermedio.[139][178]

​​No se requiere tratamiento adicional para pacientes con ganglios negativos, sin afectación parametrial, márgenes negativos y con uno o ningún factor de riesgo intermedio. Para detectar recurrencias, es necesario monitorizar a las pacientes.[93]

Véase el protocolo local de la especialidad para consultar las normas de dosificación.

Opciones primarias

cisplatino

Primera línea – EBRT pélvica + braquiterapia ± quimioterapia concurrente con platino

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Agudo
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no embarazada, etapa IB2: sin deseo de fertilidad
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candidatos no quirúrgicos
Primera línea – 

EBRT pélvica + braquiterapia ± quimioterapia concurrente con platino

Las opciones de tratamiento primario para pacientes con enfermedad en etapa IB1 o IB2 que no desean la fertilidad incluyen EBRT pélvica más braquiterapia con o sin quimioterapia concurrente con platino (si no es candidata para la cirugía).

La radioterapia se puede administrar mediante EBRT y/o braquiterapia. La EBRT administra radiación directamente al sitio del tumor. Se debe considerar la radioterapia de intensidad modulada (IMRT) para reducir la toxicidad aguda y crónica en el tratamiento definitivo de la pelvis (con o sin tratamiento paraaórtico).[139]

La braquiterapia es un componente integral de la radioterapia definitiva para pacientes con cáncer de cuello uterino primario, realizada mediante un abordaje intracavitario y/o intersticial. La braquiterapia generalmente se administra después de la EBRT, como refuerzo de radiación al tumor primario. Con respecto a la braquiterapia se ha demostrado que disminuye las tasas de recurrencia y mejora la tasa de supervivencia en comparación con la radioterapia externa en monoterapia.[141][142][143][144] En enfermedades muy seleccionadas y en estadios muy tempranos, la braquiterapia sola (sin EBRT) puede ser una opción. Se recomienda la braquiterapia guiada por imágenes; la braquiterapia adaptativa guiada por imágenes por resonancia magnética (IRM) es la técnica de braquiterapia de referencia.[139][145][146]​[147]

Las revisiones sistemáticas y los metanálisis confirman que la quimiorradiación es superior a la radioterapia sola para mejorar la supervivencia general y libre de progresión, y reducir la recurrencia local y distante en la enfermedad localmente avanzada.[148][149] El cisplatino fue el fármaco quimioterapéutico más utilizado.[148][149] La toxicidad gastrointestinal aguda fue significativamente más frecuente en los grupos de quimiorradiación; la quimiorradiación basada en cisplatino no se asoció a un aumento de la toxicidad tardía en un ensayo aleatorizado.[148][149][150]

El cisplatino más EBRT y braquiterapia es el régimen preferido para los pacientes con enfermedad localmente avanzada. Puede ser una opción para algunos pacientes con enfermedad en etapa IB1, IB2 o IIA1 (p. ej., si la cirugía no es adecuada), con una cuidadosa consideración de los riesgos y beneficios. Se puede considerar el carboplatino para pacientes que no toleran el cisplatino.[93] Otros regímenes de quimioterapia pueden ser eficaces, incluidos regímenes de dos fármacos (p. ej., cisplatino más fluorouracilo, cisplatino más gemcitabina).[150][151][152] Sin embargo, no se recomiendan los regímenes de quimioterapia que incorporan regímenes de múltiples fármacos debido al aumento de la toxicidad.[152][153][154]​

Véase el protocolo local de la especialidad para consultar las normas de dosificación.

Opciones primarias

cisplatino

O

carboplatino

no embarazada, etapa IA1:

Primera línea – histerectomía radical (tipo C1) + mapeo de GLC/linfadenectomía pélvica ± linfadenectomía paraaórtica

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Agudo
|
no embarazada, etapa IA1:
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candidato para cirugía
Primera línea – 

histerectomía radical (tipo C1) + mapeo de GLC/linfadenectomía pélvica ± linfadenectomía paraaórtica

Las opciones de tratamiento primario para pacientes con enfermedad en etapa IIA1 incluyen histerectomía radical (tipo C1) con mapeo de ganglios linfáticos centinela (GLC) o linfadenectomía pélvica, con o sin linfadenectomía paraaórtica (si es candidata para cirugía).

La histerectomía es el tratamiento de elección para la enfermedad en etapa temprana cuando no se desea preservar la fertilidad; la resección puede limitar la necesidad de tratamiento adyuvante.[115][116]​​ El tipo de histerectomía que se realiza varía en función del estadio de la enfermedad, la intención del tratamiento (p. ej., curativo) y la preferencia de la paciente. El sistema de clasificación de Querleu y Morrow describe el grado de resección y preservación del nervio.[117][118]

Para lesiones más grandes (etapa IB1-IIA1), generalmente se recomienda una histerectomía radical con preservación del nervio (tipo C1 de Querleu y Morrow).[93][120]

Se prefiere la cirugía abierta para la histerectomía radical; la histerectomía radical mínimamente invasiva (es decir, laparoscópica o asistida por robot) se relaciona con una supervivencia general y sin enfermedad más baja en comparación con la cirugía abdominal abierta.[122][123][124]​ Los médicos deben evaluar los riesgos y beneficios potenciales de cada abordaje quirúrgico para cada paciente y hacer recomendaciones según el caso.[93][183] Se están realizando estudios para identificar qué pacientes podrían beneficiarse de forma segura de la cirugía mínimamente invasiva.[125][126]

La edad no parece ser una contraindicación significativa para la histerectomía radical. La obesidad de clase III (es decir, índice de masa corporal ≥40) es una relativa contraindicación a la cirugía, y es posible que se necesite evaluar el riesgo operatorio frente a los riesgos de opciones de tratamiento alternativas.[127][128]

La linfadenectomía pélvica o el mapeo del GLC se deben realizar en la mayoría de las pacientes que reciben tratamiento quirúrgico para la enfermedad en etapas I y II para evaluar metástasis en los ganglios linfáticos. Por lo general, estos procedimientos no son necesarios en pacientes con enfermedad en etapa IA1 sin invasión del espacio linfovascular (LVSI), porque el riesgo de metástasis ganglionares es muy pequeño (menos del 1%). En pacientes con tumores grandes, se puede realizar una disección de los ganglios paraaórticos si se sospecha o confirma la afectación ganglionar.[93][155]

El mapeo del GLC puede reducir de manera segura la necesidad de una disección extensa de los ganglios linfáticos pélvicos en muchos pacientes con enfermedad en etapa temprana.[156][157]​​ El mapeo del GLC se relaciona con menos complicaciones que la linfadenectomía; sin embargo, faltan datos de supervivencia a largo plazo que comparen estas técnicas.[158][159]​​ La tasa de detección de GLC es mayor si el tumor mide <2 cm, aunque el mapeo de GLC se ha utilizado en tumores de hasta 4 cm de tamaño.[60][93]

Se debe realizar una ultraestadificación para aumentar la detección de micrometástasis.[93]Se deben detectar ganglios centinela en ambos lados y se deben extirpar todos los ganglios linfáticos sospechosos.[156][157]​​​​ Si falla el mapeo del GLC, se debe realizar una disección ganglionar específica del lado.[93]

Tras la cirugía, es esencial evaluar la patología quirúrgica para orientar las decisiones sobre la terapia adyuvante.

Considerar – radiación posoperatoria ± quimioterapia

Back
Agudo
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no embarazada, etapa IA1:
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candidato para cirugía
Considerar – 

radiación posoperatoria ± quimioterapia

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se requiere quimiorradiación posoperatoria si la patología quirúrgica revela ganglios positivos, afectación del parametrio o márgenes positivos en pacientes con enfermedad en etapa IA2, IB o IIA.[93][160][175] El cisplatino más radioterapia externa (EBRT) con o sin braquiterapia es el régimen estándar para la quimiorradiación posoperatoria.[160]

El tratamiento adyuvante también debe considerarse en pacientes con ganglios negativos, sin afectación parametrial y márgenes negativos, si presentan dos o más de los siguientes factores de riesgo intermedio (es decir, los criterios de Sedlis): LVSI, invasión estromal profunda y/o tumor de tamaño grande.[176] Se puede considerar la EBRT posoperatoria con o sin quimioterapia concurrente con platino.[176][177]​No se ha determinado el tratamiento adyuvante óptimo para la enfermedad de riesgo intermedio.[139][178]​​

No se requiere tratamiento adicional para pacientes con ganglios negativos, sin afectación parametrial, márgenes negativos y con uno o ningún factor de riesgo intermedio. Para detectar recurrencias, es necesario monitorizar a las pacientes.[93]

Véase el protocolo local de la especialidad para consultar las normas de dosificación.

Opciones primarias

cisplatino

Primera línea – EBRT pélvica + braquiterapia ± quimioterapia concurrente con platino

Back
Agudo
|
no embarazada, etapa IA1:
|
candidatos no quirúrgicos
Primera línea – 

EBRT pélvica + braquiterapia ± quimioterapia concurrente con platino

Las opciones de tratamiento primario para pacientes con enfermedad en etapa IIA1 incluyen EBRT pélvica más braquiterapia con o sin quimioterapia concurrente con platino (si no es candidata para la cirugía).

La radioterapia se puede administrar mediante EBRT y/o braquiterapia. La EBRT administra radiación directamente al sitio del tumor. Se debe considerar la radioterapia de intensidad modulada (IMRT) para reducir la toxicidad aguda y crónica en el tratamiento definitivo de la pelvis (con o sin tratamiento paraaórtico).[139]

La braquiterapia es un componente integral de la radioterapia definitiva para pacientes con cáncer de cuello uterino primario, realizada mediante un abordaje intracavitario y/o intersticial. La braquiterapia generalmente se administra después de la EBRT, como refuerzo de radiación al tumor primario. Con respecto a la braquiterapia se ha demostrado que disminuye las tasas de recurrencia y mejora la tasa de supervivencia en comparación con la radioterapia externa en monoterapia.[141][142][143][144] En enfermedades muy seleccionadas y en estadios muy tempranos, la braquiterapia sola (sin EBRT) puede ser una opción. Se recomienda la braquiterapia guiada por imágenes; la braquiterapia adaptativa guiada por imágenes por resonancia magnética (IRM) es la técnica de braquiterapia de referencia.[139][145][146]​[147]

Las revisiones sistemáticas y los metanálisis confirman que la quimiorradiación es superior a la radioterapia sola para mejorar la supervivencia general y libre de progresión, y reducir la recurrencia local y distante en la enfermedad localmente avanzada.[148][149] El cisplatino fue el fármaco quimioterapéutico más utilizado.[148][149] La toxicidad gastrointestinal aguda fue significativamente más frecuente en los grupos de quimiorradiación; la quimiorradiación basada en cisplatino no se asoció a un aumento de la toxicidad tardía en un ensayo aleatorizado.[148][149][150]

El cisplatino más EBRT y braquiterapia es el régimen preferido para los pacientes con enfermedad localmente avanzada. Puede ser una opción para algunos pacientes con enfermedad en etapa IB1, IB2 o IIA1 (p. ej., si la cirugía no es adecuada), con una cuidadosa consideración de los riesgos y beneficios. Se puede considerar el carboplatino para pacientes que no toleran el cisplatino.[93] Otros regímenes de quimioterapia pueden ser eficaces, incluidos regímenes de dos fármacos (p. ej., cisplatino más fluorouracilo, cisplatino más gemcitabina).[150][151][152] Sin embargo, no se recomiendan los regímenes de quimioterapia que incorporan regímenes de múltiples fármacos debido al aumento de la toxicidad.[152][153][154]​

Véase el protocolo local de la especialidad para consultar las normas de dosificación.

Opciones primarias

cisplatino

O

carboplatino

no embarazada, etapa IB3 o IIA2

Primera línea – EBRT pélvica + quimioterapia con platino + braquiterapia concurrente

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Agudo
|
no embarazada, etapa IB3 o IIA2
Primera línea – 

EBRT pélvica + quimioterapia con platino + braquiterapia concurrente

Las opciones de tratamiento primario para pacientes con enfermedad en etapa IB3 o IIA2 incluyen radioterapia pélvica externa (EBRT, por sus siglas en inglés) más quimioterapia concurrente con platino más braquiterapia (tratamiento de elección).[93]

Se prefiere la quimiorradiación en pacientes con tumores voluminosos que miden ≥4 cm (etapa IB3 e IIA2) dada la alta probabilidad de que se requiera quimiorradiación postoperatoria para los hallazgos patológicos adversos si la histerectomía se lleva a cabo inicialmente.[148][160][161][162]​

Las revisiones sistemáticas y los metanálisis confirman que la quimiorradiación es superior a la radioterapia sola para mejorar la supervivencia general y libre de progresión, y reducir la recurrencia local y distante en la enfermedad localmente avanzada.[148][149] El cisplatino fue el fármaco quimioterapéutico más utilizado.[148][149] La toxicidad gastrointestinal aguda fue significativamente más frecuente en los grupos de quimiorradiación; la quimiorradiación basada en cisplatino no se asoció a un aumento de la toxicidad tardía en un ensayo aleatorizado.[148][149][150]

El cisplatino más EBRT y braquiterapia es el régimen preferido para los pacientes con enfermedad localmente avanzada. Puede ser una opción para algunos pacientes con enfermedad en etapa IB1, IB2 o IIA1 (p. ej., si la cirugía no es adecuada), con una cuidadosa consideración de los riesgos y beneficios. Se puede considerar el carboplatino para pacientes que no toleran el cisplatino.[93] Otros regímenes de quimioterapia pueden ser eficaces, incluidos regímenes de dos fármacos (p. ej., cisplatino más fluorouracilo, cisplatino más gemcitabina).[150][151][152] Sin embargo, no se recomiendan los regímenes de quimioterapia que incorporan regímenes de múltiples fármacos debido al aumento de la toxicidad.[152][153][154]​

Véase el protocolo local de la especialidad para consultar las normas de dosificación.

Opciones primarias

cisplatino

O

carboplatino

Considerar – histerectomía completa selectiva

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Agudo
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no embarazada, etapa IB3 o IIA2
Considerar – 

histerectomía completa selectiva

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se puede considerar la histerectomía adyuvante (completada) si hay una respuesta deficiente (con evidencia de enfermedad residual) después de la quimiorradiación (incluida la braquiterapia) o si la braquiterapia no es factible.[93][163]

Primera línea – histerectomía radical (tipo C1) + linfadenectomía pélvica ± linfadenectomía paraaórtica

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Agudo
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no embarazada, etapa IB3 o IIA2
Primera línea – 

histerectomía radical (tipo C1) + linfadenectomía pélvica ± linfadenectomía paraaórtica

Las opciones de tratamiento primario para pacientes con enfermedad en etapa IB3 o IIA2 incluyen histerectomía radical (tipo C1) más linfadenectomía pélvica con o sin linfadenectomía paraaórtica.[93]

La histerectomía es el tratamiento de elección para la enfermedad en etapa temprana cuando no se desea preservar la fertilidad; la resección puede limitar la necesidad de tratamiento adyuvante.[115][116]​​ El tipo de histerectomía que se realiza varía en función del estadio de la enfermedad, la intención del tratamiento (p. ej., curativo) y la preferencia de la paciente. El sistema de clasificación de Querleu y Morrow describe el grado de resección y preservación del nervio.[117][118]

Para lesiones más grandes, generalmente se recomienda una histerectomía radical con preservación del nervio (tipo C1 de Querleu y Morrow).[93][120]

Se prefiere la cirugía abierta para la histerectomía radical; la histerectomía radical mínimamente invasiva (es decir, laparoscópica o asistida por robot) se relaciona con una supervivencia general y sin enfermedad más baja en comparación con la cirugía abdominal abierta.[122][123][124]​ Los médicos deben evaluar los riesgos y beneficios potenciales de cada abordaje quirúrgico para cada paciente y hacer recomendaciones según el caso.[93][183]​​​ Se están realizando estudios para identificar qué pacientes podrían beneficiarse de forma segura de la cirugía mínimamente invasiva.[125][126]

La edad no parece ser una contraindicación significativa para la histerectomía radical. La obesidad de clase III (es decir, índice de masa corporal ≥40) es una relativa contraindicación a la cirugía, y es posible que se necesite evaluar el riesgo operatorio frente a los riesgos de opciones de tratamiento alternativas.[127][128]

La linfadenectomía pélvica se debe realizar para evaluar si hay metástasis en los ganglios linfáticos. En pacientes con tumores grandes, se puede realizar una disección de los ganglios paraaórticos si se sospecha o confirma la afectación ganglionar.[93][155]

Tras la cirugía, es esencial evaluar la patología quirúrgica para orientar las decisiones sobre la terapia adyuvante.

Considerar – radiación posoperatoria ± quimioterapia

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Agudo
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no embarazada, etapa IB3 o IIA2
Considerar – 

radiación posoperatoria ± quimioterapia

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se requiere quimiorradiación posoperatoria si la patología quirúrgica revela ganglios positivos, afectación del parametrio o márgenes positivos en pacientes con enfermedad en etapa IA2, IB o IIA.[93][160][175] El cisplatino más radioterapia externa (EBRT) con o sin braquiterapia es el régimen estándar para la quimiorradiación posoperatoria.[160]

El tratamiento adyuvante también debe considerarse en pacientes con ganglios negativos, sin afectación parametrial y márgenes negativos, si presentan dos o más de los siguientes factores de riesgo intermedio (es decir, los criterios de Sedlis): LVSI, invasión estromal profunda y/o tumor de tamaño grande.[176] Se puede considerar la EBRT posoperatoria con o sin quimioterapia concurrente con platino.[176][177] No se ha determinado el tratamiento adyuvante óptimo para la enfermedad de riesgo intermedio.[139][178]​​

No se requiere tratamiento adicional para pacientes con ganglios negativos, sin afectación parametrial, márgenes negativos y con uno o ningún factor de riesgo intermedio. Para detectar recurrencias, es necesario monitorizar a las pacientes.[93]

Véase el protocolo local de la especialidad para consultar las normas de dosificación.

Opciones primarias

cisplatino

no embarazada, etapa IIB a IVA

Primera línea – EBRT pélvica + quimioterapia con platino + braquiterapia concurrente

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Agudo
|
no embarazada, etapa IIB a IVA
Primera línea – 

EBRT pélvica + quimioterapia con platino + braquiterapia concurrente

El tratamiento primario para pacientes con enfermedad en etapa IIB a IVA es radioterapia pélvica externa (EBRT) más quimioterapia concurrente con platino más braquiterapia (si no hay afectación de los ganglios linfáticos).

Se recomiendan estudios de imágenes para evaluar la afectación ganglionar o extrapélvica y guiar el tratamiento. La EBRT de ganglios linfáticos paraaórticos o la EBRT de campo extendido pueden estar indicadas según el estado de los ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos en las imágenes o la estadificación quirúrgica.[93]

Se prefiere la quimiorradiación en pacientes con tumores voluminosos que miden ≥4 cm (etapa IB3 e IIA2) dada la alta probabilidad de que se requiera quimiorradiación postoperatoria para los hallazgos patológicos adversos si la histerectomía se lleva a cabo inicialmente.[148][160][161][162]​

Las revisiones sistemáticas y los metanálisis confirman que la quimiorradiación es superior a la radioterapia sola para mejorar la supervivencia general y libre de progresión, y reducir la recurrencia local y distante en la enfermedad localmente avanzada.[148][149] El cisplatino fue el fármaco quimioterapéutico más utilizado.[148][149] La toxicidad gastrointestinal aguda fue significativamente más frecuente en los grupos de quimiorradiación; la quimiorradiación basada en cisplatino no se asoció a un aumento de la toxicidad tardía en un ensayo aleatorizado.[148][149][150]

El cisplatino más EBRT y braquiterapia es el régimen preferido para los pacientes con enfermedad localmente avanzada. Se puede considerar el carboplatino para pacientes que no toleran el cisplatino.[93] Otros regímenes de quimioterapia pueden ser eficaces, incluidos regímenes de dos fármacos (p. ej., cisplatino más fluorouracilo, cisplatino más gemcitabina).[150][151][152]​ Sin embargo, no se recomiendan los regímenes de quimioterapia que incorporan regímenes de múltiples fármacos debido al aumento de la toxicidad.[152][153][154]​​

La EBRT administra radiación directamente al sitio del tumor. Se debe considerar la radioterapia de intensidad modulada (IMRT) para reducir la toxicidad aguda y crónica en el tratamiento definitivo de la pelvis (con o sin tratamiento paraaórtico).[139]

La braquiterapia es un componente integral de la radioterapia definitiva para pacientes con cáncer de cuello uterino primario, realizada mediante un abordaje intracavitario y/o intersticial. La braquiterapia generalmente se administra después de la EBRT, como refuerzo de radiación al tumor primario. Con respecto a la braquiterapia se ha demostrado que disminuye las tasas de recurrencia y mejora la tasa de supervivencia en comparación con la radioterapia externa en monoterapia.[141][142][143][144]​ Se recomienda la braquiterapia guiada por imágenes; la braquiterapia adaptativa guiada por imágenes por resonancia magnética (IRM) es la técnica de braquiterapia de referencia.[139][145][146][147]

La EBRT pélvica y paraaórtica de campo extendido se recomienda en regímenes de quimiorradiación para la enfermedad localmente avanzada con ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos positivos (etapa IIIC, identificados mediante imágenes o estadificación quirúrgica) sin metástasis a distancia.[93]

Véase el protocolo local de la especialidad para consultar las normas de dosificación.

Opciones primarias

cisplatino

O

carboplatino

no embarazada, etapa IVB (enfermedad metastásica)

Primera línea – quimioterapia ± inmunoterapia ± bevacizumab

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Agudo
|
no embarazada, etapa IVB (enfermedad metastásica)
Primera línea – 

quimioterapia ± inmunoterapia ± bevacizumab

Se recomienda el análisis de biomarcadores moleculares, incluido el ligando 1 de muerte programada (PD-L1), el receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2) y el estado de inestabilidad/reparación de errores de emparejamiento de microsatélites (MSI/MMR), para ayudar a orientar las opciones de terapia dirigida y/o la elegibilidad para ensayos clínicos.

El perfil molecular se puede considerar utilizando un ensayo aprobado por la FDA o una prueba validada que incluya al menos HER2, MMR/MSI, carga mutacional del tumor (TMB) y fusiones de genes NTRK y RET.[93] Si el análisis del tejido no es posible, la elaboración de perfiles genómicos completos (mediante un ensayo de ADN tumoral circulante por plasma validado) puede ser una opción.[93]

La quimioterapia combinada más bevacizumab (un anticuerpo monoclonal vascular dirigido por el factor de crecimiento endotelial vascular) es una opción de tratamiento de primera línea preferida para la enfermedad metastásica.[93] El régimen de quimioterapia de elección es cisplatino más paclitaxel. Carboplatino más paclitaxel es una opción menos tóxica, recomendada para pacientes que han recibido tratamiento previo con cisplatino. Cisplatino más topotecán es una opción si los taxanos no son adecuados.[93][164][165][166]​ Se ha demostrado que la adición de bevacizumab aumenta la tasa de supervivencia.[167]

El inhibidor del punto de control pembrolizumab (un anticuerpo monoclonal anti-muerte programada 1) se puede combinar con quimioterapia (con o sin bevacizumab) en pacientes con enfermedad metastásica positiva para PD-L1.[93] La adición de pembrolizumab a la quimioterapia (con o sin bevacizumab) mejora la supervivencia general y sin progresión en las pacientes con PD-L1 positivo, sin reducir la calidad de vida notificada por el paciente.[169][170][171][172]

Otras opciones de primera línea incluyen regímenes de quimioterapia combinada sin bevacizumab (por ejemplo, cisplatino más paclitaxel, carboplatino más paclitaxel, topotecán más paclitaxel, cisplatino más topotecán); o quimioterapia en monoterapia (por ejemplo, cisplatino o carboplatino).

Véase el protocolo local de la especialidad para consultar las normas de dosificación.

Opciones primarias

cisplatino

y

paclitaxel

y

bevacizumab

O

carboplatino

y

paclitaxel

y

bevacizumab

O

cisplatino

y

paclitaxel

y

pembrolizumab

y

bevacizumab

O

cisplatino

y

paclitaxel

y

pembrolizumab

O

carboplatino

y

paclitaxel

y

pembrolizumab

y

bevacizumab

O

carboplatino

y

paclitaxel

y

pembrolizumab

Opciones secundarias

cisplatino

y

paclitaxel

O

carboplatino

y

paclitaxel

O

topotecán

y

paclitaxel

y

bevacizumab

O

topotecán

y

paclitaxel

O

cisplatino

y

topotecán

O

cisplatino

O

carboplatino

más – cuidados de soporte

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Agudo
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no embarazada, etapa IVB (enfermedad metastásica)
más – 

cuidados de soporte

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

En algunos pacientes, se deben ofrecer cuidados de soporte junto con el tratamiento de la enfermedad metastásica o como alternativa a la quimioterapia adicional.[93]

Los mejores cuidados de soporte abordan los aspectos físicos, psicológicos, sociales y espirituales. Los desafíos médicos más frecuentes incluyen dolor, náuseas y vómitos, linfedema, obstrucciones (genitourinarias y gastrointestinales) y fístulas.

Considerar – tratamiento local

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Agudo
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no embarazada, etapa IVB (enfermedad metastásica)
Considerar – 

tratamiento local

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

En pacientes con metástasis aisladas a distancia que son susceptibles de tratamiento local, se pueden considerar las siguientes opciones terapéuticas: resección quirúrgica con o sin radioterapia externa; terapias ablativas locales con o sin radioterapia externa; radioterapia externa con o sin quimioterapia.[93]

Se puede considerar la quimioterapia adyuvante para estos pacientes.

Segunda línea – quimioterapia en monoterapia, inmunoterapia, terapias dirigidas, inscripción en ensayos clínicos o cuidados de soporte

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Agudo
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no embarazada, etapa IVB (enfermedad metastásica)
Segunda línea – 

quimioterapia en monoterapia, inmunoterapia, terapias dirigidas, inscripción en ensayos clínicos o cuidados de soporte

Si fracasan o no se toleran los regímenes de primera línea basados en quimioterapia combinada o los tratamientos locales, se debe llevar a cabo una conversación individualizada entre el especialista en oncología, la paciente y la familia respecto de los objetivos personales de tratamiento, siendo que la calidad de vida que se percibe y el estado funcional inicial guiarán la decisión sobre un tratamiento adicional.

Las opciones de segunda línea o subsiguientes pueden incluir quimioterapia en monoterapia, inmunoterapia, terapias dirigidas (incluido el bevacizumab), inscripción en un ensayo clínico o cuidados médicos de apoyo.

Los tratamientos de segunda línea preferidos incluyen pembrolizumab (para tumores positivos para ligando 1 de muerte programada [PD-L1] o inestabilidad de microsatélites/deficiencia de reparación de desajustes [MSI/MMR], o con alta carga tumoral mutacional) o tisotumab vedotina.[93][173][174]

La quimioterapia con un solo agente más activa es el cisplatino (la tasa de respuesta es aproximadamente del 20% al 30%).[93] Si el cisplatino se ha utilizado previamente o está contraindicado o o no se tolera, los fármacos únicos alternativos incluyen carboplatino o paclitaxel.

Las terapias dirigidas pueden incluir trastuzumab deruxtecan (un anticuerpo-conjugado dirigido al receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano [HER2]) para los tumores HER2 positivos.[93]

Opciones primarias

pembrolizumab

O

tisotumab vedotin

Opciones secundarias

cisplatino

O

carboplatino

O

paclitaxel

O

bevacizumab

O

trastuzumab deruxtecan

no embarazada, enfermedad recurrente local o regional

Primera línea – tratamiento local ± terapia farmacológica

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Agudo
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no embarazada, enfermedad recurrente local o regional
Primera línea – 

tratamiento local ± terapia farmacológica

En pacientes con recidiva local o regional que no han recibido radioterapia previa, se puede considerar la resección quirúrgica (si es posible) seguida de radioterapia externa (EBRT) dirigida al tumor con quimioterapia y/o braquiterapia.

En pacientes con recurrencia pélvica central después de la radioterapia, se pueden considerar las siguientes opciones: exenteración pélvica con o sin radioterapia intraoperatoria; o, en pacientes cuidadosamente seleccionadas (con lesiones centrales pequeñas <2 cm): histerectomía radical, braquiterapia o EBRT con o sin quimioterapia.

Para pacientes con recidiva no central, las opciones son las siguientes: EBRT con o sin quimioterapia; o resección quirúrgica con o sin radioterapia intraoperatoria; o quimioterapia; o cuidados de soporte.

La supervivencia a largo plazo de los pacientes que se someten a cirugía exenterativa exitosa (márgenes negativos patológicos y ninguna enfermedad no resecable o extrapélvica) es de aproximadamente el 50%, pero la morbilidad grave asociada al tratamiento sigue siendo alta.[179] Se deben proporcionar programas de rehabilitación después de la cirugía exenterativa.

El tratamiento farmacológico (p. ej., quimioterapia, inmunoterapia, bevacizumab), un ensayo clínico y cuidados de soporte son opciones para recurrencias posteriores (metástasis).[93]

embarazadas

Primera línea – atención multidisciplinar

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Agudo
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embarazadas
Primera línea – 

atención multidisciplinar

Es inusual una prueba de detección positiva o una presentación aguda de cáncer de cuello uterino durante el embarazo. La mayoría de las pacientes tienen enfermedad en etapa I, pero aquellas con enfermedad invasiva pueden tener que tomar decisiones difíciles, como retrasar el tratamiento o interrumpir el embarazo.

Generalmente, se evita la cirugía, y la radioterapia está absolutamente contraindicada, ya que provocaría la interrupción del embarazo y la muerte del feto. Las opciones de tratamiento dependen de la etapa del cáncer en el momento del diagnóstico y del trimestre de embarazo.

Cuando se diagnostica durante el primer trimestre, a menudo se discute la interrupción del embarazo para permitir el tratamiento estándar que implica la cirugía o la quimiorradiación definitiva.[180]

La biopsia en cono (sin muestreo endocervical) puede utilizarse para tratar los tumores en etapa IA1 sin invasión del espacio linfovascular (LVSI).[93] Para los tumores en etapa IA1 con LVSI, IA2 y IB1, la linfadenectomía de estadificación puede realizarse hasta las 22 semanas.[181] En algunas pacientes con enfermedad en etapa temprana, se ha informado de traquelectomía radical con preservación exitosa del embarazo.[93] La interrupción del embarazo suele recomendarse si hay metástasis ganglionares (incluidas las micrometástasis).

En las pacientes con enfermedad ganglionar positiva o localmente avanzada que desean preservar su embarazo, la quimioterapia durante el segundo o tercer trimestre parece ser segura, pero hay escasos datos sobre el riesgo de complicaciones tardías.[182] Como alternativa, se puede retrasar la quimioterapia hasta después del parto y hacer un seguimiento periódico de la paciente.[181]

Las pacientes diagnosticadas de cáncer de cuello de útero en el tercer trimestre que sigan adelante con el embarazo deben recibir atención multidisciplinar y dar a luz por cesárea después de las 35 semanas.

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