Talasemia beta

Todos los pacientes con rasgo de talasemia beta requieren asesoramiento genético.

Las pruebas genéticas pueden ser necesarias si la persona está planeando una familia con una pareja que también tiene el rasgo, o si hay una alta sospecha de que la pareja es un portador silencioso.

Los pacientes que presentan el rasgoe beta-talasemia  son generalmente asintomáticos y no requieren transfusiones. Se les deberá recomendar que eviten los suplementos de hierro para la anemia, a menos que realmente tengan deficiencia de hierro.

Generalmente, los pacientes con talasemia beta intermedia no requieren transfusiones frecuentes (talasemia no dependiente de las transfusiones). Pueden crecer y desarrollarse a una tasa casi normal a pesar de su anemia moderada.

Ocasionalmente, los pacientes se vuelven gravemente anémicos y desarrollan síntomas como resultado de ello. Esto generalmente ocurre en momentos de mayor estrés para el organismo, como en el periodo perioperatorio o durante una enfermedad o infección grave. En esos momentos, puede ser necesario transfundir a estos pacientes. El bazo generalmente se presenta agrandado, pero la esplenectomía solo es necesaria cuando está muy agrandado.[61]Taher AT, Musallam KM, Cappellini MD, et al. Optimal management of beta thalassaemia intermedia. Br J Haematol. 2011 Mar;152(5):512-23. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21250971?tool=bestpractice.com

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La medición seriada de la concentración de hierro en el hígado (CHH) a lo largo del tiempo es un medio preciso y fiable para monitorizar el avance de la carga de hierro y la eficacia del tratamiento de quelación. La tasa de carga de hierro varía entre los pacientes.

Incluso en ausencia de transfusiones regulares, los pacientes con talasemia beta intermedia no dependiente de transfusiones pueden llegar a tener una sobrecarga importante de hierro debido a una mayor absorción gastrointestinal de hierro impulsada por una eritropoyesis ineficaz. Se trata de un proceso acumulativo que se produce mucho más tarde, en comparación con los pacientes dependientes de transfusiones. Las transfusiones intermitentes también aumentan la carga de hierro. Las complicaciones de la sobrecarga de hierro son las mismas, independientemente de cómo se desarrolle.

Se debe considerar el tratamiento de quelación con deferoxamina o deferasirox en pacientes con talasemia beta no dependientes de transfusiones cuando la CHH sea >5 mg Fe/g de peso seco. Este último es particularmente eficaz para reducir la carga de hierro en pacientes con talasemia beta intermedia no dependientes de transfusiones.[45]Taher AT, Porter J, Viprakasit V, et al. Deferasirox reduces iron overload significantly in nontransfusion-dependent thalassemia: 1-year results from a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Blood. 2012 Aug 2;120(5):970-7. https://www.bloodjournal.org/content/120/5/970.full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22589472?tool=bestpractice.com Se debe detener la quelación cuando la CHH sea <3 mg Fe/g peso seco (y sólo se reinicia si es >5 mg Fe/g peso seco).[31]Taher AT, Viprakasit V, Musallam KM, et al. Treating iron overload in patients with non-transfusion-dependent thalassemia. Am J Hematol. 2013 May;88(5):409-15. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ajh.23405/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23475638?tool=bestpractice.com

Existen dos formulaciones de deferasirox: un comprimido dispersable y un comprimido recubierto.

La monoterapia de deferiprona se puede considerar en pacientes que no pueden tolerar la deferoxamina o el deferasirox. Se puede utilizar en combinación con deferoxamina o deferasirox en pacientes con respuesta insuficiente a la monoterapia (particularmente aquellos con complicaciones potencialmente mortales por sobrecarga de hierro); sin embargo, los pacientes no dependientes de la transfusión casi nunca necesitan terapia de quelación combinada.

Aunque es poco frecuente en pacientes no dependientes de transfusiones, es posible que sea necesario intensificar la quelación si la carga de hierro es alta, a fin de prevenir el avance del daño al corazón, el hígado y otros órganos. La carga de hierro alta generalmente ocurre como consecuencia de un inadecuado cumplimiento del régimen de quelación. Los pacientes con cargas altas durante periodos de tiempo prolongados tienen riesgo alto de desarrollar insuficiencia cardíaca congestiva. En estos casos, se requiere quelación intensiva prolongada, con mejoría de la función a medida que el hierro se elimina del miocardio.[53]Davis BA, Porter JB. Long-term outcome of continuous 24-hour deferoxamine infusion via indwelling intravenous catheters in high-risk beta-thalassemia. Blood. 2000 Feb 15;95(4):1229-36. https://www.bloodjournal.org/content/95/4/1229.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10666195?tool=bestpractice.com

Se deberá iniciar un régimen de intensificación cuando: (1) la CHH sea de 8 a 15 mg Fe/g peso seco o el T2* (un parámetro de relajación que surge de las inhomogeneidades del campo magnético local que aumentan con el depósito de hierro) sea <20 ms, sin enfermedad cardíaca clínica o (2) la CHH sea >15 mg Fe/g peso seco, o el T2* sea <10 ms, o con el inicio de la enfermedad cardíaca clínica.

Para el régimen de intensificación solamente se deberá administrar deferoxamina por vía subcutánea en el caso (1) anterior o en infusión intravenosa continua en el caso (2) anterior.

La vigilancia de los síntomas y de los signos de infección es muy importante, en particular en pacientes que se han sometido a esplenectomía. La terapia de quelación se deberá suspender de forma temporal si hay alguna sospecha de enfermedad bacteriana o fúngica, hasta que esta se maneje de manera adecuada.

Una vez de que el paciente recibe la terapia de quelación, se recomienda especialmente la IRM una vez al año, o antes de cualquier cambio en el régimen de quelación.[31]Taher AT, Viprakasit V, Musallam KM, et al. Treating iron overload in patients with non-transfusion-dependent thalassemia. Am J Hematol. 2013 May;88(5):409-15. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ajh.23405/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23475638?tool=bestpractice.com

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Todas las personas con talasemia beta intermedia deben recibir asesoramiento genético.

Algunos pacientes con talasemia beta intermedia pueden presentar una anemia profunda provocada por una eritropoyesis pronunciadamente ineficaz, lo que puede conducir al letargo, la intolerancia al esfuerzo y una sensación de malestar general. A largo plazo, esto genera un deterioro en el crecimiento y el desarrollo, además de cambios en la apariencia y la constitución física. Estos últimos incluyen alteraciones óseas del cráneo, cambios esqueléticos y distensión abdominal por la hepatoesplenomegalia pronunciada.

Estos pacientes pueden requerir transfusiones regulares para controlar los síntomas y reducir el riesgo de complicaciones; por lo tanto, se consideran dependientes de la transfusión y deben ser tratados de manera similar a los pacientes con talasemia beta mayor.

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La terapia de quelación se deberá iniciar cuando la concentración de hierro en hígado (CHH) sea >5 mg Fe/g peso seco y se deben continuar las trasfusiones.

Una CHH >5 mg Fe/g de peso seco se alcanza generalmente después de 6 a 8 transfusiones de eritrocitos a 15 mL/kg. Para los niños pequeños (que necesitan hierro para su crecimiento y desarrollo), la quelación no se utiliza hasta los 2 años de edad, momento en el cual se les debe hacer una resonancia magnética (IRM) para obtener una medición de referencia de la CHH. Los niños de más edad se deben someter a una IRM para evaluar la CHH después de 9 a 12 transfusiones de eritrocitos, momento en el cual es probable que se indique la quelación. Se puede calcular la CHH utilizando el siguiente cálculo: ingesta total de hierro por transfusión (es decir, el volumen total de concentrado puro de eritrocitos transfundidos [mL/kg] multiplicado por el hematocrito [%] de unidades de eritrocitos transfundidos) dividido por 10.6.[40]Angelucci E, Brittenham GM, McLaren CE, et al. Hepatic iron concentration and total body iron stores in thalassemia major. N Engl J Med. 2000 Aug 3;343(5):327-31. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10922422?tool=bestpractice.com

El cumplimiento adecuado de la quelación es importante, ya que la sobrecarga de hierro puede conducir a complicaciones cardiovasculares y endocrinas significativas. El incumplimiento del tratamiento de quelación puede provocar una importante morbilidad cardíaca y endocrina y un mayor riesgo de muerte por enfermedad cardíaca en los pacientes dependientes de las transfusiones.[52]Delea TE, Edelsberg J, Sofrygin O, et al. Consequences and costs of noncompliance with iron chelation therapy in patients with transfusion-dependent thalassemia: a literature review. Transfusion. 2007 Oct;47(10):1919-29. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17880620?tool=bestpractice.com

La deferoxamina es el quelante de primera elección para los pacientes que reciben transfusiones con regularidad.[42]Brittenham GM, Griffith PM, Nienhuis AW, et al. Efficacy of deferoxamine in preventing complications of iron overload in patients with thalassemia major. N Engl J Med. 1994 Sep 1;331(9):567-73. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199409013310902#t=article http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8047080?tool=bestpractice.com [43]Fisher SA, Brunskill SJ, Doree C, et al. Desferrioxamine mesylate for managing transfusional iron overload in people with transfusion-dependent thalassaemia. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Aug 21;(8):CD004450. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD004450.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23963793?tool=bestpractice.com

El deferasirox (con una vida media plasmática de 12 a 16 horas) es una opción alternativa a la deferoxamina. Su administración una vez al día por vía oral implica que el fármaco está presente en la circulación durante todo el día, lo que permite un barrido eficaz y constante del hierro. Muchos hematólogos utilizan este agente como la forma principal de terapia de quelación del hierro debido a su buen perfil de seguridad y eficacia, vía de administración conveniente y, por lo tanto, capacidad para una mejor adhesión al tratamiento.[47]Bollig C, Schell LK, Rücker G, et al. Deferasirox for managing iron overload in people with thalassaemia. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Aug 15;8:CD007476. https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD007476.pub3 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28809446?tool=bestpractice.com [48]Cappellini MD, Bejaoui M, Agaoglu L, et al. Iron chelation with deferasirox in adult and pediatric patients with thalassemia major: efficacy and safety during 5 years' follow-up. Blood. 2011 Jul 28;118(4):884-93. https://www.bloodjournal.org/content/118/4/884.full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21628399?tool=bestpractice.com

Existen dos formulaciones de deferasirox: un comprimido dispersable y un comprimido recubierto.

La deferiprona se deberá considerar en pacientes que no pueden tolerar la deferoxamina o el deferasirox.

Es posible que se deba intensificar la quelación si la carga de hierro es alta, para evitar el avance del daño en el corazón, el hígado y otros órganos. La carga de hierro alta generalmente ocurre como consecuencia de un inadecuado cumplimiento del régimen de quelación. Los pacientes con cargas altas durante periodos de tiempo prolongados tienen riesgo alto de desarrollar insuficiencia cardíaca congestiva. En estos casos, se requiere quelación intensiva prolongada, con mejoría de la función a medida que el hierro se elimina del miocardio.[53]Davis BA, Porter JB. Long-term outcome of continuous 24-hour deferoxamine infusion via indwelling intravenous catheters in high-risk beta-thalassemia. Blood. 2000 Feb 15;95(4):1229-36. https://www.bloodjournal.org/content/95/4/1229.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10666195?tool=bestpractice.com

Se deberá iniciar un régimen de intensificación cuando: (1) la CHH sea de 8 a 15 mg Fe/g peso seco, o el T2* sea <20 ms, sin enfermedad cardíaca clínica o (2) la CHH sea >15 mg Fe/g peso seco, o el T2* sea <10 ms, o con el inicio de enfermedad cardíaca clínica.

Para el régimen de intensificación solamente se deberá administrar deferoxamina por vía subcutánea en el caso (1) anterior o en infusión intravenosa continua en el caso (2) anterior.

En pacientes con complicaciones potencialmente mortales por sobrecarga de hierro, la deferiprona se puede utilizar en combinación con la deferoxamina o la deferasirox para intensificar la quelación.

La vigilancia de los síntomas y de los signos de infección es muy importante, en particular en pacientes que se han sometido a esplenectomía. La terapia de quelación se deberá suspender de forma temporal si hay alguna sospecha de enfermedad bacteriana o fúngica, hasta que esta se maneje de manera adecuada.

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Todas las personas con talasemia beta intermedia deben recibir asesoramiento genético.

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La esplenomegalia es también casi inevitable en la talasemia beta intermedia como consecuencia de la eritropoyesis extramedular. Se puede desarrollar hiperesplenismo y la destrucción de los eritrocitos puede producir anemia profunda que requiere transfusiones. A pesar de la falta de evidencia de buena calidad, en este escenario se recomienda la esplenectomía, ya que puede revertir la pancitopenia y reducir la necesidad de transfusiones.[59]Sharma A, Easow Mathew M, Puri L. Splenectomy for people with thalassaemia major or intermedia. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Sep 17;9:CD010517. https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD010517.pub3 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31529486?tool=bestpractice.com [60]Taher A, Musallam K, Cappellini MD. Guidelines for the management of non transfusion dependent thalassaemia (NTDT) 2nd Edition. 2017 [internet publication]. https://thalassaemia.org.cy/publications/tif-publications/guidelines-for-the-clinical-management-of-non-transfusion-dependent-thalassaemias-updated-version

La esplenectomía se puede realizar de forma laparoscópica si el bazo no está significativamente agrandado, pero es posible que se deba realizar mediante laparotomía cuando hay agrandamiento masivo. Si hay cálculos biliares, se recomienda realizar una colecistectomía en el mismo momento. No se ha demostrado que la esplenectomía parcial y la embolización de la arteria esplénica sean eficaces de manera consistente y no se recomiendan.

Los pacientes esplenectomizados pueden tener mayor susceptibilidad a ciertas infecciones bacterianas, en particular neumocócicas, y pueden tener riesgo de desarrollar tromboembolia e hipertensión pulmonar, en parte como consecuencia de la trombocitosis que generalmente se produce después del procedimiento. Se recomienda la profilaxis con penicilina y la vacunación contra el neumococo para todos los pacientes esplenectomizados.

La terapia de quelación se deberá suspender de forma temporal si hay alguna sospecha de enfermedad bacteriana o fúngica, hasta que esta se maneje de manera adecuada.

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

El trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas es la única terapia que ofrece una cura para la beta-talasemia.[54]Lucarelli G, Andreani M, Angelucci E. The cure of thalassemia by bone marrow transplantation. Blood Rev. 2002 Jun;16(2):81-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12127951?tool=bestpractice.com

Se recomienda el trasplante de células madre en una etapa temprana, antes de que se haya producido un depósito importante de hierro en los órganos. Es esencialmente un procedimiento electivo y está asociado con una morbilidad y mortalidad significativa. Se consideran varios factores, incluidos la motivación de los padres y el paciente, los antecedentes de cumplimiento y la función del órgano anterior al trasplante. Se deberá considerar para todos los pacientes con el fenotipo intermedio más grave (dependencia de transfusiones, carga progresiva de hierro) que tienen un donante emparentado compatible e indicadores de buen pronóstico (clase 1 y 2 según los criterios de Pesaro).

Las transfusiones de eritrocitos y la terapia de quelación del hierro constituyen el pilar del tratamiento de la talasemia beta mayor.

Los objetivos del tratamiento son mantener un nivel de hemoglobina que permita el crecimiento y el desarrollo normal sin daño orgánico producido por la hipoxia crónica, y reducir la eritropoyesis ineficaz que pueda contribuir de otro modo a cambios en el esqueleto con un resultado estético desfavorable. Si no se trata, la anemia grave que se produce como consecuencia de la eritropoyesis ineficaz conduciría, eventualmente, a insuficiencia cardíaca y muerte en el primer o segundo año de vida. En ausencia de una terapia curativa más definitiva, como el trasplante de células madre, se mantiene un régimen de transfusiones de por vida.

Para conseguir estos objetivos, los pacientes con talasemia beta suelen empezar a recibir transfusiones en la infancia. El tratamiento debe tener como objetivo mantener el nivel de hemoglobina por encima de 95-100 g/L (9.5-10.0 g/dL) en todo momento.[30]Piomelli S. The management of patients with Cooley's anemia: transfusions and splenectomy. Semin Hematol. 1995 Oct;32(4):262-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8560283?tool=bestpractice.com La transfusión suele comenzar entre los 18 meses y los 2 años de edad con 1 unidad de concentrado de eritrocitos cada 3 o 4 semanas. Cuando el paciente alcanza un peso de 35 a 40 kg comienza a recibir 2 unidades en cada transfusión. A los adultos generalmente se les hacen transfusiones con 2 unidades cada 2 a 3 semanas.

Se requiere también la monitorización de la carga de hierro corporal, la eficacia de la quelación y el desarrollo de las complicaciones relacionadas con la sobrecarga de hierro.

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La terapia de quelación se deberá iniciar cuando la concentración de hierro en hígado (CHH) sea >5 mg Fe/g peso seco y se deben continuar las trasfusiones.

Una CHH >5 mg Fe/g de peso seco se alcanza generalmente después de 6 a 8 transfusiones de eritrocitos a 15 mL/kg. Para los niños pequeños (que necesitan hierro para su crecimiento y desarrollo), la quelación no se utiliza hasta los 2 años de edad, momento en el cual se les debe hacer una resonancia magnética (IRM) para obtener una medición de referencia de la CHH. Los niños de más edad se deben someter a una IRM para evaluar la CHH después de 9 a 12 transfusiones de eritrocitos, momento en el cual es probable que se indique la quelación. Se puede calcular la CHH utilizando el siguiente cálculo: ingesta total de hierro por transfusión (es decir, el volumen total de concentrado puro de eritrocitos transfundidos [mL/kg] multiplicado por el hematocrito [%] de unidades de eritrocitos transfundidos) dividido por 10.6.[40]Angelucci E, Brittenham GM, McLaren CE, et al. Hepatic iron concentration and total body iron stores in thalassemia major. N Engl J Med. 2000 Aug 3;343(5):327-31. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10922422?tool=bestpractice.com

Los pacientes con talasemia beta mayor deben continuar con la quelación mientras reciban transfusiones y, a veces, después de recibir un trasplante, a fin de mantener la carga de hierro corporal por debajo del umbral para el desarrollo de complicaciones.[62]Porter JB. Optimizing iron chelation strategies in beta-thalassaemia major. Blood Rev. 2009 Dec;23(suppl 1):S3-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20116637?tool=bestpractice.com

Un metanálisis de 18 estudios de pacientes con talasemia beta dependientes de transfusiones ha destacado la importancia del cumplimiento del tratamiento de quelación.[52]Delea TE, Edelsberg J, Sofrygin O, et al. Consequences and costs of noncompliance with iron chelation therapy in patients with transfusion-dependent thalassemia: a literature review. Transfusion. 2007 Oct;47(10):1919-29. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17880620?tool=bestpractice.com El análisis mostró que el no cumplimiento resulta en una morbilidad cardíaca y endocrina significativa y un mayor riesgo de muerte por enfermedad cardíaca.

Existe evidencia que sugiere que la normalización de los valores de concentración de hierro en todo el cuerpo puede aportar el beneficio adicional de mejorar la tolerancia a la glucosa y reducir otros depósitos endocrinos de hierro.[27]Berdoukas V, Farmaki K, Wood JC, et al. Iron chelation in thalassemia: time to reconsider our comfort zones. Expert Rev Hematol. 2011 Feb;4(1):17-26. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21322775?tool=bestpractice.com [28]Farmaki K, Tzoumari I, Pappa C, et al. Normalisation of total body iron load with very intensive combined chelation reverses cardiac and endocrine complications of thalassaemia major. Br J Haematol. 2010 Feb;148(3):466-75. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2141.2009.07970.x/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19912219?tool=bestpractice.com Sin embargo, será necesario confirmar estos hallazgos mediante estudios a mayor escala.

La deferoxamina es el quelante de primera elección para los pacientes que reciben transfusiones con regularidad.[42]Brittenham GM, Griffith PM, Nienhuis AW, et al. Efficacy of deferoxamine in preventing complications of iron overload in patients with thalassemia major. N Engl J Med. 1994 Sep 1;331(9):567-73. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199409013310902#t=article http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8047080?tool=bestpractice.com [43]Fisher SA, Brunskill SJ, Doree C, et al. Desferrioxamine mesylate for managing transfusional iron overload in people with transfusion-dependent thalassaemia. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Aug 21;(8):CD004450. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD004450.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23963793?tool=bestpractice.com

El deferasirox (con una vida media plasmática de 12 a 16 horas) es una opción alternativa a la deferoxamina. Su administración una vez al día por vía oral implica que el fármaco está presente en la circulación durante todo el día, lo que permite un barrido eficaz y constante del hierro. Muchos hematólogos utilizan este agente como la forma principal de terapia de quelación del hierro debido a su buen perfil de seguridad y eficacia, vía de administración conveniente y, por lo tanto, capacidad para una mejor adhesión al tratamiento.[47]Bollig C, Schell LK, Rücker G, et al. Deferasirox for managing iron overload in people with thalassaemia. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Aug 15;8:CD007476. https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD007476.pub3 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28809446?tool=bestpractice.com [48]Cappellini MD, Bejaoui M, Agaoglu L, et al. Iron chelation with deferasirox in adult and pediatric patients with thalassemia major: efficacy and safety during 5 years' follow-up. Blood. 2011 Jul 28;118(4):884-93. https://www.bloodjournal.org/content/118/4/884.full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21628399?tool=bestpractice.com

Existen dos formulaciones de deferasirox: un comprimido dispersable y un comprimido recubierto.

La deferiprona se deberá considerar en pacientes que no pueden tolerar la deferoxamina o el deferasirox.

Es posible que se deba intensificar la quelación si la carga de hierro es alta, para evitar el avance del daño en el corazón, el hígado y otros órganos. La carga de hierro alta generalmente ocurre como consecuencia de un inadecuado cumplimiento del régimen de quelación. Los pacientes con cargas altas durante periodos de tiempo prolongados tienen riesgo alto de desarrollar insuficiencia cardíaca congestiva. En estos casos, se requiere quelación intensiva prolongada, con mejoría de la función a medida que el hierro se elimina del miocardio.[53]Davis BA, Porter JB. Long-term outcome of continuous 24-hour deferoxamine infusion via indwelling intravenous catheters in high-risk beta-thalassemia. Blood. 2000 Feb 15;95(4):1229-36. https://www.bloodjournal.org/content/95/4/1229.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10666195?tool=bestpractice.com

Se deberá iniciar un régimen de intensificación cuando: (1) la CHH sea de 8 a 15 mg Fe/g peso seco, o el T2* sea <20 ms, sin enfermedad cardíaca clínica o (2) la CHH sea >15 mg Fe/g peso seco, o el T2* sea <10 ms, o con el inicio de enfermedad cardíaca clínica.

Para el régimen de intensificación solamente se deberá administrar deferoxamina por vía subcutánea en el caso (1) anterior o en infusión intravenosa continua en el caso (2) anterior.

En pacientes con complicaciones potencialmente mortales por sobrecarga de hierro, la deferiprona se puede utilizar en combinación con la deferoxamina o la deferasirox para intensificar la quelación.

La vigilancia de los síntomas y de los signos de infección es muy importante, en particular en pacientes que se han sometido a esplenectomía. La terapia de quelación se deberá suspender de forma temporal si hay alguna sospecha de enfermedad bacteriana o fúngica, hasta que esta se maneje de manera adecuada.

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Todas las personas con talasemia beta mayor deberán recibir asesoramiento genético.

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Un manejo clínico óptimo puede retrasar o prevenir el hiperesplenismo, aumentando la eficacia de la terapia transfusional y reduciendo la necesidad de esplenectomía.[58]Cappellini MD, Cohen A, Eleftheriou A, et al. Splenectomy in β-thalassaemia. In: Guidelines for the Clinical Management of Thalassaemia [Internet]. 2nd Revised edition. 2008. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK173963

La esplenectomía se realiza si el bazo está masivamente agrandado con riesgo de rotura espontánea o traumática, o si la necesidad de transfusión es tan alta que la sobrecarga de hierro resultante no podría ser manejada adecuadamente por la quelación regular, generalmente consistente en más de 200 ml/kg/año.[29]Farmakis D, Angastiniotis M, Eleftheriou, A. A short guide for the management of transfusion dependent thalassaemia. 2017 [internet publication]. https://thalassaemia.org.cy/publications/tif-publications/a-short-guide-to-the-management-of-transfusion-dependent-thalassaemia  La esplenectomía puede reducir las necesidades de transfusión entre un 20% y un 30%.[30]Piomelli S. The management of patients with Cooley's anemia: transfusions and splenectomy. Semin Hematol. 1995 Oct;32(4):262-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8560283?tool=bestpractice.com [59]Sharma A, Easow Mathew M, Puri L. Splenectomy for people with thalassaemia major or intermedia. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Sep 17;9:CD010517. https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD010517.pub3 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31529486?tool=bestpractice.com

La esplenectomía se puede realizar de forma laparoscópica si el bazo no está significativamente agrandado, pero es posible que se deba realizar mediante laparotomía cuando hay agrandamiento masivo. Si hay cálculos biliares, se recomienda realizar una colecistectomía en el mismo momento. No se recomienda la esplenectomía parcial, ni la embolización de la arteria esplénica.

Los pacientes esplenectomizados pueden tener mayor susceptibilidad a ciertas infecciones bacterianas, en particular neumocócicas, y pueden tener riesgo de desarrollar tromboembolia e hipertensión pulmonar, en parte como consecuencia de la trombocitosis que generalmente se produce después del procedimiento. Se recomienda la profilaxis con penicilina y la vacunación contra el neumococo para todos los pacientes esplenectomizados.

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

El trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas es la única terapia que ofrece una cura para la beta-talasemia.[54]Lucarelli G, Andreani M, Angelucci E. The cure of thalassemia by bone marrow transplantation. Blood Rev. 2002 Jun;16(2):81-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12127951?tool=bestpractice.com

Es esencialmente un procedimiento electivo y está asociado con una morbilidad y mortalidad significativa. El trasplante de células madre debe considerarse para los pacientes que presentan un donante emparentado compatible y buenos indicadores de pronóstico (clase Pesaro 1 y 2).