Algoritmo de tratamiento

Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal

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tratamiento aplicado por el paciente

La podofilotoxina actúa deteniendo la división celular en la mitosis mediante la unión de subunidades de microtúbulos.[7]​ A los pacientes les puede resultar difícil restringir la aplicación de la solución tópica de podofilotoxina a las verrugas genitales. El gel de podofilotoxina es más fácil de aplicar para los pacientes y ha demostrado tener la misma eficacia y tasas de recurrencia que la solución tópica.[47] Los efectos secundarios frecuentes son inflamación, ardor, comezón y dolor localizados.[3] El predecesor de podofilotoxina, podófilo, no se usa de manera rutinaria ya que contiene mutágenos.[62]

Imiquimod es un modulador inmune tópico que induce la producción de las citocinas interferón alfa, interleucina-6 (IL-6), IL-8 y factor de necrosis tumoral-alfa (TNFa), entre otras, lo que conduce a una respuesta inmune citotóxica mediada por células T.[7]​ Algunos estudios han demostrado que el tratamiento con imiquimod conduce a una eliminación significativa de las verrugas en comparación con el placebo. Las tasas de recurrencia fueron relativamente bajas en comparación con otros tratamientos, como la podofilotoxina.[13] Los efectos secundarios incluyen prurito, eritema, erosión, ardor y dolor localizados.[4] La curación sin cicatrización se considera una de las ventajas de este tratamiento. No obstante, el uso de imiquimod a veces se ve limitado por el coste. El programa óptimo ha resultado ser un calendario de aplicaciones de 3 veces por semana para imiquimod en crema al 5% para las verrugas anogenitales externas.[48]

La pomada de sinecatequinas, también conocida como Polyphenon E, es un extracto estandarizado de té verde que posee propiedades inmunoestimuladoras, antiproliferativas y antitumorales. El mecanismo exacto de acción no es del todo conocido.[49][50][51] Algunos estudios han demostrado tasas de eliminación total de hasta el 57.2%. Los efectos secundarios frecuentes incluyen eritema, prurito, irritación y dolor localizados.[52]

Opciones primarias

podofilotoxina de uso tópico: (al 0.5%) aplicar en el área o áreas afectadas dos veces al día durante 3 días, seguido de 4 días sin ningún tratamiento, se puede repetir un máximo de 4 ciclos

O

imiquimod de uso tópico: (al 5%) aplicar en el área o áreas afectadas tres veces a la semana al acostarse por hasta 16 semanas, dejar durante 6-10 horas antes lavarlo; (al 3,75%) aplicar en la(s) zona(s) afectada(s) una vez al día al acostarse durante un máximo de 8 semanas, dejar actuar 8 horas antes de lavarlo

O

sinecatequinas: (al 15%) aplicar en el área o áreas afectadas tres veces al día hasta un máximo de 16 semanas

Primera línea – terapia administrada por el profesional

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verrugas genitales externas
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terapia administrada por el profesional

La crioterapia destruye las verrugas mediante la inducción de citólisis térmica. Los estudios sugieren que es eficaz, con pocos efectos adversos.[53] Puede ser bastante dolorosa y generalmente requiere múltiples tratamientos.

El ácido tricloroacético y el ácido dicloroacético son agentes cáusticos que destruyen las verrugas mediante coagulación química. Pueden utilizarse para tratar verrugas genitales húmedas y pequeñas.[6]​ Las tasas de recurrencia son altas.[54] Estos agentes presentan un potencial citodestructor significativo y, por lo tanto, lo debe aplicar un profesional de salud para evitar el contacto con piel normal y con membranas mucosas.[13] Si se aplica ácido en exceso, el área debe ser empolvada con talco, bicarbonato sódico o soda líquida.

La extirpación quirúrgica extrae las verrugas rápidamente y provee una condición libre de verrugas. Puede utilizarse en pacientes con afectación limitada, media o extendida de la verruga.[6]​ En casos de formación extensa, puede utilizarse la extirpación quirúrgica como precursor de otros tratamientos reduciendo las zonas ampliamente afectadas.[6]​ Los métodos incluyen extirpación tangencial con tijeras, extirpación por rasurado, raspado y electrocirugía.

Las terapias alternativas incluyen ablación con láser de CO2 y electrodesecación. Estas técnicas más invasivas son útiles para pacientes con una gran área de afectación de la verruga. Estas dejan al paciente libre de verrugas en 1 sola visita.

La terapia fotodinámica (TFD) con ácido aminolevulínico en forma tópica o intralesional (un agente fotosensibilizante) es una forma especializada de fotoquimioterapia que ha demostrado ser eficaz para tratar las verrugas genitales externas.[55] Una vez que se aplica, el ácido aminolevulínico es absorbido por células de proliferación rápida infectadas con el virus del papiloma humano. La activación del ácido aminolevulínico mediante exposición a la luz y en presencia de oxígeno conduce a la formación de oxígeno singlete, que causa daño oxidativo y destrucción de las verrugas genitales. Este es un uso off-label de la TFD.

Primera línea – crioterapia con nitrógeno líquido

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verrugas vaginales o verrugas intraanales
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crioterapia con nitrógeno líquido

Destruye las verrugas mediante la inducción de citólisis térmica.

Puede ser bastante dolorosa y generalmente requiere varios tratamientos.

Primera línea – extirpación quirúrgica

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extirpación quirúrgica

Extrae las verrugas rápidamente y provee una condición libre de verrugas. Puede utilizarse en pacientes con afectación limitada, media o extendida de la verruga.[6]​ En casos de formación extensa, puede utilizarse la extirpación quirúrgica como precursor de otros tratamientos reduciendo las zonas ampliamente afectadas.[6]

Primera línea – ácido tricloroacético o ácido dicloroacético

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ácido tricloroacético o ácido dicloroacético

El ácido tricloroacético y el ácido dicloroacético son agentes cáusticos que destruyen las verrugas mediante coagulación química. Pueden utilizarse para tratar verrugas genitales húmedas y pequeñas. Las tasas de recurrencia son altas.[54]

Estos agentes presentan un potencial citodestructor significativo y, por lo tanto, lo debe aplicar un profesional de salud para evitar el contacto con piel normal y con membranas mucosas.[13] Si se aplica ácido en exceso, el área debe ser empolvada con talco, bicarbonato sódico o soda líquida.

Primera línea – crioterapia con nitrógeno líquido

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verrugas en el meato uretral
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crioterapia con nitrógeno líquido

Destruye las verrugas mediante la inducción de citólisis térmica. Los estudios sugieren que es eficaz, con pocos efectos adversos.[53]

Puede ser bastante dolorosa y generalmente requiere varios tratamientos.

Primera línea – extirpación quirúrgica

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verrugas en el meato uretral
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extirpación quirúrgica

Extrae las verrugas rápidamente y provee una condición libre de verrugas. Puede utilizarse en pacientes con afectación limitada, media o extendida de la verruga.[6]​ En casos de formación extensa, puede utilizarse la extirpación quirúrgica como precursor de otros tratamientos reduciendo las zonas ampliamente afectadas.[6]

pacientes inmunocomprometidos

Primera línea – tratamiento combinado o tratamiento más prolongado

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pacientes inmunocomprometidos
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tratamiento combinado o tratamiento más prolongado

Las verrugas genitales en pacientes inmunocomprometidos pueden ser resistentes al tratamiento estándar, por lo que las recurrencias son más probables. Es posible que sea necesario implementar un tratamiento de mayor duración o una combinación de tratamientos.[57][58]​ La evaluación clínica de las lesiones a lo largo del tiempo determinará la evolución y la agresividad del tratamiento.

Se puede indicar extirpación quirúrgica seguida de tratamientos no invasivos. También pueden emplearse otros tratamientos combinados.​[58]​[59]​​ Se ha observado que las tasas de recidiva de condiloma en la población infectada por VIH disminuyen con la mejoría de la infección por VIH subyacente mediante el uso de antirretrovirales.[60]

Un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo mostró que imiquimod al 5% en crema de uso tópico redujo el área con verrugas y puede ser de utilidad clínica para tratar las verrugas genitales externas en personas infectadas por VIH. No obstante, la tasa de eliminación en personas tratadas con imiquimod no difiere significativamente de la tasa para el grupo de placebo.[61]

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Primera línea – terapias destructivas o ácido tricloroacético o ácido dicloroacético

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terapias destructivas o ácido tricloroacético o ácido dicloroacético

Las verrugas genitales pueden extirparse con métodos destructivos, incluidos crioterapia, cirugía o láser.[6]

También se puede utilizar el ácido tricloroacético o el dicloroacético, pero son más eficaces para las verrugas húmedas.[6]​ Estos agentes cáusticos destruyen las verrugas mediante coagulación química. Presentan un potencial citodestructor significativo y, por lo tanto, los debe aplicar un profesional de salud para evitar el contacto con piel normal y con membranas mucosas.[13] Si se aplica ácido en exceso, el área debe ser empolvada con talco, bicarbonato sódico o soda líquida.

Se debe evitar la podofilotoxina ya que es teratogénica. El uso de imiquimod y de las sinecatequinas no ha sido estudiado de forma adecuada para el tratamiento de verrugas genitales en pacientes embarazadas y, por ende, deben evitarse.

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