Abordaje

En vista de la evolución benigna de las verrugas genitales y su potencial para resolverse espontáneamente, no siempre se indica un tratamiento.[3][43] Una vez que el paciente y el médico determinan que se necesita un tratamiento, el método de tratamiento puede basarse en la preferencia tanto del paciente como del médico.

Los factores que desempeñan un papel en la decisión sobre la modalidad de tratamiento incluyen: la localización de la(s) verruga(s), el área de superficie afectada, la morfología de la verruga, la respuesta a tratamientos previos, el deseo de autoadministración frente a la administración por el médico, el coste del tratamiento, los efectos adversos, las afecciones clínicas coexistentes y la experiencia del profesional.​[7][43] Generalmente, se indica un ciclo terapéutico en vez de un tratamiento único.[6]​​[43]

En general, el objetivo del tratamiento es destruir o eliminar las lesiones visibles. Aunque el tratamiento puede reducir la infectividad del virus del papiloma humano (VPH), su erradicación es poco probable.[6]​​[43] No hay evidencia que muestre que el tratamiento disminuye la tasa de transmisión sexual del VPH.[3][43]

Pacientes inmunocompetentes

Existen varios tratamientos, pero sin la identificación clara de un tratamiento de primera línea. No hay un agente único que sea ideal para todos los pacientes o para todas las verrugas. El tratamiento debe estar guiado por una serie de factores según se menciona anteriormente. Si un paciente no mejora significativamente después de 3 tratamientos administrados por el profesional o no logra la eliminación total de las lesiones después de 6 tratamientos, se debe utilizar un tratamiento alternativo.[6]​​[7]

Se han utilizado agentes tópicos, entre ellos podofilotoxina e imiquimod, como tratamientos administrados por el paciente para las verrugas genitales, con eficacia variable. [ Cochrane Clinical Answers logo ] Estos agentes se aplican en la privacidad del hogar del paciente. La frecuencia y la duración del uso varían en función del agente específico. El cumplimiento del paciente con los tratamientos autoadministrados puede ser motivo de preocupación y se debe considerar como una posible causa de falta de respuesta a un tratamiento en particular.

Tratamiento aplicado por el paciente

  • La podofilotoxina actúa deteniendo la división celular en la mitosis mediante la unión de subunidades de microtúbulos.[7]​ A los pacientes les puede resultar difícil restringir la aplicación de la solución tópica de podofilotoxina a las verrugas genitales. El gel de podofilotoxina es más fácil de aplicar para los pacientes y ha demostrado tener la misma eficacia y tasas de recurrencia que la solución tópica.[47] Los efectos secundarios frecuentes son inflamación, ardor, comezón y dolor localizados.[3]

  • Imiquimod es un modulador inmune tópico que induce la producción de las citocinas interferón alfa, interleucina-6 (IL-6), IL-8 y factor de necrosis tumoral-alfa (TNFa), entre otras, lo que conduce a una respuesta inmune citotóxica mediada por células T.[7]​ Algunos estudios han demostrado que el tratamiento con imiquimod conduce a una eliminación significativa de las verrugas en comparación con el placebo. Las tasas de recurrencia fueron relativamente bajas en comparación con otros tratamientos, como la podofilotoxina.[13] Los efectos secundarios incluyen prurito, eritema, erosión, ardor y dolor localizados.[4] La curación sin cicatrización se considera una de las ventajas de este tratamiento. No obstante, el uso de imiquimod a veces se ve limitado por el coste. El programa óptimo ha resultado ser un calendario de aplicaciones de 3 veces por semana para imiquimod en crema al 5% para las verrugas anogenitales externas.[48]

  • La pomada de sinecatequinas, también conocida como Polyphenon E, es un extracto estandarizado de té verde que posee propiedades inmunoestimuladoras, antiproliferativas y antitumorales. El mecanismo exacto de acción no es del todo conocido.[49][50][51] Algunos estudios han demostrado tasas de eliminación total de hasta el 57.2%. Los efectos secundarios frecuentes incluyen eritema, prurito, irritación y dolor localizados.[52]

Terapia administrada por el profesional

  • La crioterapia destruye las verrugas mediante la inducción de citólisis térmica. Los estudios sugieren que es eficaz, con pocos efectos adversos.[53] La crioterapia puede ser bastante dolorosa y generalmente requiere varios tratamientos.

  • El ácido tricloroacético (ATC) y el ácido dicloroacético (ADC) son agentes cáusticos que destruyen las verrugas mediante coagulación química. Pueden utilizarse para tratar verrugas genitales húmedas y pequeñas. Las tasas de recurrencia son altas.[54] Estos agentes presentan un potencial citodestructor significativo y, por lo tanto, lo debe aplicar un profesional de salud para evitar el contacto con piel normal y con membranas mucosas.[13][43]

  • La extirpación quirúrgica elimina las verrugas en una única visita. Puede utilizarse en pacientes con afectación limitada, media o extendida de la verruga.[6]​ En casos de formación extensa, puede utilizarse la extirpación quirúrgica como precursor de otros tratamientos reduciendo las zonas ampliamente afectadas.[6]​ Los métodos incluyen extirpación tangencial con tijeras, extirpación por rasurado, raspado y electrocirugía.

  • Las terapias alternativas incluyen ablación con láser de CO₂ y electrodesecación. Estas también dejan al paciente libre de verrugas en 1 sola visita. Estas técnicas más invasivas son útiles para pacientes con una gran área afectada por verrugas.

  • La terapia fotodinámica (TFD) con ácido aminolevulínico en forma tópica o intralesional (un agente fotosensibilizante) es una forma especializada de fotoquimioterapia que ha demostrado ser eficaz para tratar las verrugas genitales externas.[55] Una vez que se aplica, el ácido aminolevulínico es absorbido por células de rápida proliferación infectadas con el virus del papiloma humano (VPH). La activación del ácido aminolevulínico mediante exposición a la luz y en presencia de oxígeno conduce a la formación de oxígeno singlete, que causa daño oxidativo y destrucción de las verrugas genitales. Este es un uso alternativo de la TFD.

Pacientes inmunocomprometidos

Las verrugas genitales en pacientes inmunocomprometidos pueden ser resistentes al tratamiento estándar, por lo que las recurrencias son más probables. El tratamiento en esta población es importante, ya que hay una menor probabilidad de resolución espontánea y existe un mayor riesgo de transformación en carcinoma de célula escamosa.[20][56]​ Es posible que sea necesario implementar un tratamiento de mayor duración o una combinación de tratamientos.[57][58]​​ La evaluación clínica de las lesiones a lo largo del tiempo determinará la evolución y la agresividad del tratamiento.

Se puede indicar extirpación quirúrgica seguida de tratamientos no invasivos. También pueden emplearse otros tratamientos combinados.[58]​​[59]​​ Se ha observado que las tasas de recidiva de condiloma en la población infectada por VIH disminuyen con la mejoría de la infección por VIH subyacente mediante el uso de antirretrovirales.[60]

Un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo mostró que imiquimod al 5% en crema de uso tópico redujo el área con verrugas y puede ser de utilidad clínica para tratar las verrugas genitales externas en personas infectadas por VIH. No obstante, la tasa de eliminación en personas tratadas con imiquimod no difiere significativamente de la tasa para el grupo de placebo.[61] Es necesario realizar más estudios para ayudar a determinar el abordaje de tratamiento más adecuado para esta población de pacientes.

Regímenes recomendados para verrugas externas

  • Agentes tópicos aplicados por el paciente:[43]

    • Podofilotoxina. El predecesor de podofilotoxina, podófilo, no se usa de manera rutinaria ya que contiene mutágenos.[62]

    • Imiquimod.[48]

    • Sinecatequinas.[49]

  • Administrado por el profesional:[43]

    • Crioterapia con nitrógeno líquido o criosonda.

    • Ácido tricloroacético o ácido dicloroacético al 80%-90%: se aplica una pequeña cantidad en las verrugas y se deja secar; se desarrolla una "cobertura". El tratamiento se debe repetir semanalmente.

    • Extirpación quirúrgica: puede ser extirpación tangencial con tijeras, escisión por rasurado, raspado o electrocirugía.

    • Cirugía con láser.

Regímenes recomendados para verrugas internas

Verrugas vaginales o verrugas intraanales:[43]

  • Crioterapia con nitrógeno líquido

  • Extirpación quirúrgica.

  • Solución de ácido tricloroacético o ácido dicloroacético del 80% al 90%.

Verrugas en el meato uretral:[43]

  • Crioterapia.

  • Extirpación quirúrgica.

Mujeres embarazadas.

Durante el embarazo, las verrugas genitales pueden proliferar y sufrir irritación fácilmente. Aunque las verrugas pueden eliminarse, es posible que no se resuelvan del todo hasta que termine el embarazo.[43] Los métodos de extracción incluyen crioterapia, cirugía o láser; también se pueden usar ácido tricloroacético o ácido dicloroacético, pero estos son los más eficaces para las verrugas húmedas.[6]

Se debe evitar la podofilotoxina ya que es teratogénica. El uso de imiquimod y de las sinecatequinas no ha sido estudiado de forma adecuada para el tratamiento de verrugas genitales en pacientes embarazadas y, por ende, deben evitarse.

Los tipos 6 y 11 del virus del papiloma humano (VPH) han estado asociados con papilomatosis laríngea en lactantes. Sin embargo, la presencia de verrugas genitales no es una indicación para parto por cesárea.[63] Una cesárea se indica solo en la circunstancia poco común de obstrucción o sangrado.[43]

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