Algoritmo de tratamiento

Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal

Inicial

emergencia neurológica (déficit de la raíz nerviosa o síndrome de la cola de caballo)

Primera línea – descompresión neural

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Inicial
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emergencia neurológica (déficit de la raíz nerviosa o síndrome de la cola de caballo)
Primera línea – 

descompresión neural

El síndrome de cola de caballo (CES, por sus siglas en inglés) está causado por la compresión de las raíces nerviosas lumbosacras de la cola de caballo o cauda equina.

El CES es una urgencia neuroquirúrgica y los retrasos en el diagnóstico y el tratamiento pueden provocar una discapacidad permanente.

Las características del CES incluyen: dolor lumbar; ciática bilateral o unilateral; déficits neurológicos progresivos; dificultad para iniciar o detener la micción o alteración de la sensación del flujo urinario; urgencia; retención urinaria con incontinencia urinaria por rebosamiento; pérdida de la sensación de llenado rectal; incontinencia fecal; laxitud del esfínter anal; anestesia o parestesia en silla de montar y disfunción sexual. No todos los pacientes muestran todas las características, pero la disfunción vesical es un componente esencial del CES.

La resonancia magnética se realiza lo antes posible en pacientes con sospecha de CES (síndrome de cola de caballo). Los pacientes con CES requieren una descompresión quirúrgica urgente del canal medular. Consultar Síndrome de cola de caballo (Aproximación al Manejo)

Un déficit de raíz nerviosa doloroso (déficit motor con dolor en el mismo dermatoma) en presencia de una compresión de disco identificable se resuelve con cirugía. Se debe diferenciar de un déficit nervioso indoloro (es decir, una caída del pie indolora) y de una lesión de los nervios periféricos.

Agudo

dolor de espalda agudo: duración <3 meses desde la presentación inicial o exacerbación del dolor crónico

Primera línea – paracetamol y/o antiinflamatorio no esteroide oral

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Agudo
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dolor de espalda agudo: duración <3 meses desde la presentación inicial o exacerbación del dolor crónico
Primera línea – 

paracetamol y/o antiinflamatorio no esteroide oral

La mayoría de los pacientes con exacerbaciones agudas de dolor de espalda discogénico mejora en 4 semanas.

El paracetamol se usa como la primera opción en caso de dolor leve o moderado, ya que puede ofrecer un perfil de seguridad más favorable que los antiinflamatorios no esteroideos (AINE).[101] Sin embargo, las guías de práctica clínica del Reino Unido no recomiendan el paracetamol solo como fármaco de primera línea para el manejo del dolor en la zona lumbar.[65]

También se utilizan frecuentemente los AINE.[65] Los AINE solo se deben usar durante un período limitado (no más de 3 meses). Ningún AINE ha demostrado ser más eficaz que cualquier otro.[103]

Se debe considerar el uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP) en los pacientes que reciben tratamiento prolongado con AINE, en especial si presentan mayor riesgo de sufrir sangrado gastrointestinal.[65]

En caso de una exacerbación aguda del dolor de espalda crónico preexistente, el médico debe buscar la causa de los síntomas agudos. Es esencial descartar otras causas de los síntomas agudos, como la discitis. Se debe preparar la documentación que corresponda a cualquier cambio en la evaluación neurológica. La repetición de los estudios por imágenes puede ayudar a identificar el problema. Los posibles eventos que conducen al aumento agudo de los síntomas se deben observar como posibles cambios en la patología.

Opciones primarias

paracetamol: 500-1000 mg por vía oral cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 4000 mg/día

--Y/O--

naproxeno: 250-500 mg por vía oral dos veces al día cuando sea necesario, máximo 1250 mg/día

o

ibuprofeno: 300-600 mg por vía oral cada 6-8 horas cuando sea necesario, máximo 2400 mg/día

o

diclofenaco potásico: 50 mg por vía oral (liberación inmediata) dos o tres veces al día cuando sea necesario

o

diclofenaco sódico: 100 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día cuando sea necesario

Considerar – analgesia tópica

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Agudo
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dolor de espalda agudo: duración <3 meses desde la presentación inicial o exacerbación del dolor crónico
Considerar – 

analgesia tópica

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Los síntomas agudos también se pueden tratar con analgesia por vía tópica.[98]

La capsaicina agota los recursos locales de la sustancia P, que participa en la mediación de estímulos nocivos.[99]

Los AINE por vía tópica son útiles para el dolor que podría estar mediado por causas musculares. La absorción local limitada ayuda a tratar síntomas que surgen de estructuras periarticulares, y la absorción sistémica libera el agente terapéutico en las estructuras intracapsulares.[100] La concentración plasmática de AINE tras la administración tópica suele ser <5% de la que se produce tras la administración oral de AINE y, por tanto, es menos eficaz. Sin embargo, el uso de AINE tópicos puede limitar los eventos adversos sistémicos.[100]

Los agentes tópicos evitan los efectos secundarios gástricos y las interacciones farmacológicas adversas. Su uso es beneficioso en pacientes de edad avanzada con comorbilidades.

Opciones primarias

capsaicina tópica: (0.025%, 0.075%) aplicar en el área o áreas afectadas tres a cuatro veces al día cuando sea necesario

O

diclofenaco tópico: consulte la literatura del producto para obtener orientación sobre la dosis

Considerar – analgesia opioide

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Agudo
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dolor de espalda agudo: duración <3 meses desde la presentación inicial o exacerbación del dolor crónico
Considerar – 

analgesia opioide

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Los analgésicos opioides pueden utilizarse con criterio en pacientes con dolor agudo grave e incapacitante que no se controla (o es poco probable que se controle) con paracetamol y/o antiinflamatorios no esteroideos (AINE).[65] Se puede considerar un opioide débil (con o sin paracetamol) para el dolor lumbar agudo si los AINE están contraindicados o no se toleran.[65]

Los opiáceos no se deben usar para tratar el dolor lumbar crónico.[104][65]

Opciones primarias

fosfato de codeína: 15-60 mg por vía oral cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 240 mg/día

Opciones secundarias

tramadol: 50-100 mg por vía oral (liberación inmediata) cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 400 mg/día

Considerar – relajante muscular

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Agudo
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dolor de espalda agudo: duración <3 meses desde la presentación inicial o exacerbación del dolor crónico
Considerar – 

relajante muscular

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Los relajantes musculares, como el diazepam, son una opción para el alivio a corto plazo del dolor lumbar agudo; sin embargo, se deben usar con precaución debido al riesgo de efectos adversos (principalmente, sedación) y dependencia.[105]

Opciones primarias

diazepam: 5-10 mg por vía oral tres veces al día

Considerar – terapias alternativas

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Agudo
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dolor de espalda agudo: duración <3 meses desde la presentación inicial o exacerbación del dolor crónico
Considerar – 

terapias alternativas

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se pueden usar numerosas terapias dentro de las competencias de los sistemas de salud convencionales y como terapias alternativas. Los médicos deberían considerar la incorporación de un tratamiento no farmacológico, como la acupuntura, la digitopresión y el yoga.[119][124]

más – fisioterapia

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Agudo
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dolor de espalda agudo: duración <3 meses desde la presentación inicial o exacerbación del dolor crónico
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con dolor de espalda axial predominante
más – 

fisioterapia

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se recomienda permanecer activo durante el tratamiento del dolor lumbar (lumbalgia) agudo en lugar de hacer reposo en cama.[110][111] La educación de los pacientes, como la aplicada en las escuelas de espalda sobre las posiciones de comodidad, el ejercicio y las técnicas correctas de levantamiento, han mejorado los resultados en pacientes a corto y mediano plazo.[112][113]

La fisioterapia con ejercicios de fortalecimiento (para la pared abdominal y la musculatura lumbar) ha demostrado tener efectos positivos en los pacientes con dolor axial.[114] Sin embargo, la duración de los ejercicios es tema de controversia, pero el uso de programas de ejercicios ha demostrado ser eficaz en las enfermedades subagudas y crónicas.

Se han usado numerosos regímenes de ejercicios para tratar la lumbalgia. El método McKenzie para evaluar y categorizar a los pacientes ha demostrado ser altamente exitoso.[115] El método McKenzie produjo mejores resultados a corto plazo que las guías de práctica clínica inespecíficas y estos resultados fueron equivalentes a los resultados de los protocolos de fortalecimiento y estabilización.[116]

La manipulación de la columna ha demostrado ser equivalente a la fisioterapia en el tratamiento de la lumbalgia aguda.[117][118]

El uso de una variedad de sistemas interferenciales y estimuladores pueden proporcionar beneficios para síntomas agudos y crónicos; sin embargo, su uso es tema de controversia.[119][120]

Considerar – bloqueos de las articulaciones facetarias

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Agudo
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dolor de espalda agudo: duración <3 meses desde la presentación inicial o exacerbación del dolor crónico
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con dolor de espalda axial predominante
Considerar – 

bloqueos de las articulaciones facetarias

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

El dolor facetogénico es una entidad clínica bien definida. Los síntomas incluyen dolor de espalda axial y dolor en la parte posterior del muslo (generalmente hacia la rodilla). La infiltración de un anestésico local de acción prolongada, con o sin un corticosteroide de acción local, puede permitir evaluar el origen del dolor proveniente de las articulaciones facetarias.

La infiltración se puede hacer alrededor de la rama medial, ya que cruza por el aspecto superomedial de la apófisis transversa, o podría ser intrarticular. La primera es una intervención más precisa. Las articulaciones facetarias tienen una inervación de dos niveles; por ende, el nivel superior también se debe inyectar.

Las inyecciones epidurales no se recomiendan para el tratamiento de la lumbalgia en el Reino Unido ni en Estados Unidos.[65][136] El informe de los servicios de columna vertebral Getting it Right First Time (GIRFT) recomienda sustituir las inyecciones para aliviar el dolor a corto plazo por programas de rehabilitación física y psicológica a largo plazo para ayudar a los pacientes a sobrellevar el dolor de espalda.[137]

Considerar – bloqueo selectivo de la raíz nerviosa o inyección epidural

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Agudo
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dolor de espalda agudo: duración <3 meses desde la presentación inicial o exacerbación del dolor crónico
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con dolor radicular predominante
Considerar – 

bloqueo selectivo de la raíz nerviosa o inyección epidural

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

El dolor de pierna radicular asociado a la discopatía degenerativa puede deberse a la compresión de la raíz nerviosa a causa de articulaciones facetarias hipertrofiadas, hernia de disco, o estrechamiento de los orificios debido a la pérdida de altura del disco o a la inestabilidad en ese segmento de movimiento.

La inflamación como causa de síntomas radiculares con una compresión leve o moderada se puede tratar mediante un bloqueo selectivo de la raíz nerviosa.

Esto se realiza con la ayuda de orientación radiográfica para colocar una aguja espinal muy cerca de la raíz nerviosa. A continuación se infiltra un anestésico local de acción prolongada, con o sin un corticosteroide de acción local.

Las inyecciones epidurales se usan para el dolor radicular debido a patología bilateral en múltiples niveles.[127]

Se puede inyectar un anestésico local de acción prolongada, con o sin corticosteroide de acción local, en el orificio o en el conducto vertebral.[128][165] La infiltración en el canal medular puede lograrse por vía lumbar (a través de los ligamentos posteriores), vía transforaminal (a través del espacio epidural dirigiéndose a una raíz nerviosa específica) o vía caudal (a través del hiato sacro).[64][125][126] El volumen de lo inyectado requirió aumentos con cada una de las vías.

Si bien las inyecciones de esteroides epidurales podrían proporcionar un mayor beneficio con respecto a la gabapentina en algunas medidas de resultado, las diferencias son modestas y, en la mayoría de los casos, transitorias.[134]

La American Academy of Neurology evaluó el uso de inyecciones epidurales de corticosteroides para tratar a pacientes con dolor lumbosacro radicular, y sugirió que el dolor puede mejorar a corto plazo (2-6 semanas tras la inyección), pero no se encontró ningún impacto en el deterioro funcional medio, en la necesidad de cirugía o en el alivio del dolor a largo plazo más allá de los 3 meses. No se recomienda su uso de rutina en pacientes con dolor lumbosacro radicular.[133]

En 2012, se reportó un brote de infecciones fúngicas del sistema nervioso central en Estados Unidos en pacientes que recibieron inyecciones de glucocorticoides epidurales o paraespinales con acetato de metilprednisolona sin conservantes preparadas por un solo centro de formulación magistral.[135] Aunque esos casos son extremadamente poco frecuentes, se destaca la necesidad de aplicar los estándares más exigentes para la preparación de fármacos e inyecciones si se usaran esas vías de administración.

Considerar – descompresión neural

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Agudo
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dolor de espalda agudo: duración <3 meses desde la presentación inicial o exacerbación del dolor crónico
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con dolor radicular predominante
Considerar – 

descompresión neural

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La descompresión de las raíces nerviosas y de las estructuras neurales alivia los síntomas radiculares. La extracción de las articulaciones facetarias degeneradas permite una mejor descompresión subarticular y elimina una de las posibles fuentes de dolor. Se puede lograr una descompresión indirecta al colocar injertos intercorporales para aumentar la altura del disco y abrir el orificio.

En curso

dolor crónico de espalda: duración ≥3 meses desde la presentación inicial

Primera línea – manejo del dolor continuo

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En curso
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dolor crónico de espalda: duración ≥3 meses desde la presentación inicial
Primera línea – 

manejo del dolor continuo

Los pacientes con dolor lumbar crónico deben tomar paracetamol con regularidad.

Si el paciente obtuvo algún tipo de alivio en el pasado con antiinflamatorios no esteroideos (AINE), pero no los ha tomado con regularidad, se podrían agregar AINE; sin embargo, solo se deben usar durante un máximo de 3 meses.

En el caso de dolor más grave, se pueden requerir opioides, como la codeína o el tramadol, pero no deben utilizarse de modo crónico.

Si aún y así no hay alivio del dolor, los pacientes deben derivarse a un especialista en dolor para asesoramiento adicional. También se puede indicar la buprenorfina (transdérmica), cuyo uso debe ser monitorizado de forma estrecha por un especialista.

En caso de una exacerbación aguda del dolor de espalda crónico preexistente, el médico debe buscar la causa de los síntomas agudos. Es esencial descartar otras causas de los síntomas agudos, como la discitis. Se debe preparar la documentación que corresponda a cualquier cambio en la evaluación neurológica. La repetición de los estudios por imágenes puede ayudar a identificar el problema. Los posibles eventos que conducen al aumento agudo de los síntomas se deben observar como posibles cambios en la patología.

Opciones primarias

paracetamol: 500-1000 mg por vía oral cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 4000 mg/día

--Y/O--

ibuprofeno: 300-600 mg por vía oral cada 6-8 horas cuando sea necesario, máximo 2400 mg/día

o

naproxeno: 250-500 mg por vía oral dos veces al día cuando sea necesario, máximo 1250 mg/día

o

diclofenaco potásico: 50 mg por vía oral (liberación inmediata) dos o tres veces al día cuando sea necesario

o

diclofenaco sódico: 100 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día cuando sea necesario

Opciones secundarias

paracetamol: 500-1000 mg por vía oral cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 4000 mg/día

--Y--

fosfato de codeína: 15-60 mg por vía oral cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 240 mg/día

o

tramadol: 50-100 mg por vía oral (liberación inmediata) cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 400 mg/día

Opciones terciarias

paracetamol: 500-1000 mg por vía oral cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 4000 mg/día

y

buprenorfina transdérmica: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

Considerar – derivación a clínica del dolor

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En curso
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dolor crónico de espalda: duración ≥3 meses desde la presentación inicial
Considerar – 

derivación a clínica del dolor

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Es una clínica multidisciplinaria conformada por un especialista en dolor (generalmente, un anestesista con un interés especial en el manejo del dolor) con información adicional que proporcionan enfermeros especializados, fisioterapeutas, psicólogos y farmacéuticos.

El objetivo es optimizar los medicamentos, proporcionar aportes sobre temas ergonómicos y tratar problemas psicológicos, si hubiera. Además, el médico del dolor puede llevar a cabo procedimientos como las infiltraciones epidurales y de la raíz nerviosa y la rizolisis facetaria.

Considerar – rehabilitación funcional/vocacional

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En curso
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dolor crónico de espalda: duración ≥3 meses desde la presentación inicial
Considerar – 

rehabilitación funcional/vocacional

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

El tratamiento del dolor lumbar a menudo necesita un enfoque interdisciplinario.[161][162] Las disciplinas generalmente incluyen un elemento físico y también una combinación de componentes sociales, ocupacionales y psicológicos. Se determinó que la rehabilitación multidisciplinaria es más eficaz que los programas sencillos de rehabilitación.[161]

La rehabilitación funcional/vocacional se define como todo aquello que ayuda a una persona con un problema de salud a quedarse, regresar y permanecer en el trabajo. Se trata de un enfoque, una intervención y un servicio con énfasis en la salud centrada en el trabajo y en adaptar los espacios laborales a los adultos en edad de trabajar. Se han evaluado numerosos programas de regreso al trabajo con la debida atención en el asesoramiento sobre el manejo manual de materiales (MMM) y los dispositivos de asistencia, aunque una revisión de la Cochrane encontró evidencia de calidad moderada que indicaba que dichas intervenciones no reducen el dolor de espalda, la discapacidad relacionada con el dolor de espalda o las ausencias del trabajo en comparación con la ausencia de intervenciones o las intervenciones alternativas.[163][164] Tampoco existe evidencia de ensayos aleatorizados controlados que respalde la eficacia del consejo y la capacitación sobre el MMM o sus dispositivos de asistencia para el tratamiento del dolor de espalda.

Considerar – terapias alternativas

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En curso
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dolor crónico de espalda: duración ≥3 meses desde la presentación inicial
Considerar – 

terapias alternativas

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se pueden usar numerosas terapias dentro de las competencias de los sistemas de salud convencionales y como terapias alternativas. Los médicos deberían considerar la incorporación de un tratamiento no farmacológico, como la acupuntura, la digitopresión y el yoga.[119][124]

Considerar – amitriptilina

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En curso
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dolor crónico de espalda: duración ≥3 meses desde la presentación inicial
Considerar – 

amitriptilina

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Los antidepresivos se usan para el tratamiento del dolor crónico de la zona lumbar. Se han realizado estudios que demostraron que los antidepresivos tricíclicos (p. ej., la amitriptilina) redujeron los síntomas a diferencia de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina que no lo hicieron.[106] La amitriptilina es útil para mejorar la calidad del sueño y tratar con el dolor neuropático.

Los ISRS, los inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina o los antidepresivos tricíclicos no se recomiendan para el tratamiento del dolor lumbar en el Reino Unido.[65]

Debido a la falta de evidencias, la guía estadounidense no recomienda el uso de la amitriptilina para el tratamiento de la hernia discal lumbar con radiculopatía.[64]

Opciones primarias

amitriptilina: 10 mg por vía oral una vez al día por la noche inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 50 mg/día

más – fisioterapia

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En curso
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dolor crónico de espalda: duración ≥3 meses desde la presentación inicial
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con dolor de espalda axial predominante
más – 

fisioterapia

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La fisioterapia con ejercicios de fortalecimiento (para la pared abdominal y la musculatura lumbar) ha demostrado tener efectos positivos en los pacientes con dolor discogénico.[114] Sin embargo, la duración de los ejercicios es tema de controversia, pero el uso de programas de ejercicios ha demostrado ser eficaz en las enfermedades subagudas y crónicas.

Se han usado numerosos regímenes de ejercicios para tratar la lumbalgia. El método McKenzie para evaluar y categorizar a los pacientes ha demostrado ser altamente exitoso.[116]

El uso de una variedad de sistemas interferenciales y estimuladores pueden proporcionar beneficios para síntomas agudos y crónicos; sin embargo, su uso es tema de controversia.[119][120]

Considerar – bloqueos de las articulaciones facetarias o rizolisis

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En curso
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dolor crónico de espalda: duración ≥3 meses desde la presentación inicial
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con dolor de espalda axial predominante
Considerar – 

bloqueos de las articulaciones facetarias o rizolisis

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

El dolor facetogénico es una entidad clínica bien definida. Los síntomas incluyen dolor de espalda y dolor en la parte posterior del muslo (generalmente hacia la rodilla).

La infiltración de un agente anestésico local de acción prolongada, ± corticosteroides de acción local, puede proporcionar una evaluación del origen del dolor proveniente de las articulaciones facetarias.

La infiltración se puede hacer alrededor de la rama medial, ya que cruza por el aspecto superomedial de la apófisis transversa, o podría ser intrarticular. La primera es una intervención más precisa. Las articulaciones facetarias tienen una inervación de dos niveles; por ende, el nivel superior también se debe inyectar.[166]

La rizolisis de faceta por ablación por radiofrecuencia puede proporcionar un efecto a largo plazo en el dolor facetogénico, sobre todo con una respuesta positiva al bloque de faceta, aunque su eficacia no está clara.[138][139]

Las inyecciones epidurales no se recomiendan para el tratamiento de la lumbalgia en el Reino Unido ni en Estados Unidos.[65][136] El informe de los servicios de columna vertebral Getting it Right First Time (GIRFT) recomienda sustituir las inyecciones para aliviar el dolor a corto plazo por programas de rehabilitación física y psicológica a largo plazo para ayudar a los pacientes a sobrellevar el dolor de espalda.[137]

Considerar – artrodesis vertebral

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En curso
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dolor crónico de espalda: duración ≥3 meses desde la presentación inicial
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con dolor de espalda axial predominante
Considerar – 

artrodesis vertebral

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La artrodesis vertebral es más adecuada para pacientes con evidencia de inestabilidad espinal (traumatismo, tumor, infección, deformidad y enfermedad de los discos intravertebrales). En presencia de una discopatía degenerativa sin inestabilidad significativa, la aplicación de la artrodesis vertebral se basa en la percepción de que evitar cualquier movimiento en un disco doloroso o extraer todo el disco y fundir el segmento de movimiento detendrá el avance de la enfermedad y aliviará el dolor.[148][149][167]

Actualmente, las indicaciones clínicas para la artrodesis vertebral incluyen: fracaso del tratamiento conservador agresivo, dolor crónico prolongado, discapacidad de más de 1 año de duración y degeneración avanzada del disco, según se identifica en una resonancia magnética limitada a 1 o 2 niveles de disco.[140][141] Ante la presencia de una patología clara con inestabilidad evidente (espondilosis, espondilolistesis ístmica con inestabilidad, artropatía facetaria con una espondilolistesis degenerativa), se puede observar la respuesta a la fisioterapia en un período más corto (6 meses) antes de considerar la cirugía.

Entre las diferentes técnicas que se han desarrollado y recomendado para lograr la fusión en la columna lumbar, se incluyen: la fusión posterolateral (con o sin tornillos pediculares), la fusión intersomática lumbar posterior, la fusión intersomática lumbar transforaminal, y la fusión intersomática lumbar anterior. En general, se ha demostrado que el uso de instrumentación aumenta las tasas de fusión pero a expensas de un aumento de las tasas de complicaciones, de la pérdida de sangre y de la duración de la cirugía.[142][150] Todas las técnicas de fusión reducen el dolor y la discapacidad y no se identificaron desventajas al usar las técnicas quirúrgicas menos complicadas.[150][151][152]

Considerar – interferenciales incluidos los estimuladores

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dolor crónico de espalda: duración ≥3 meses desde la presentación inicial
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con dolor radicular predominante
Considerar – 

interferenciales incluidos los estimuladores

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

El uso de una variedad de sistemas interferenciales y estimuladores pueden proporcionar beneficios para síntomas agudos y crónicos; sin embargo, su uso es tema de controversia.[119][120]

Considerar – gabapentina o pregabalina

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dolor crónico de espalda: duración ≥3 meses desde la presentación inicial
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con dolor radicular predominante
Considerar – 

gabapentina o pregabalina

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La gabapentina y la pregabalina pueden aliviar el dolor y mejorar la calidad de vida de los pacientes con dolor neuropático crónico, aunque esto es controvertido y hay que tener precaución.[107][108][109] La pregabalina parece tener una mejor adherencia y mejor biodisponibilidad que la gabapentina y, por lo tanto, generalmente se prefiere a la gabapentina.

La pregabalina parece tener una mejor adherencia y mejor biodisponibilidad que la gabapentina.

Los gabapentinoides o los anticonvulsivos no se recomiendan para el manejo del dolor en la zona lumbar en el Reino Unido.[65]Las guías de EE.UU. no hacen ninguna recomendación a favor o en contra del uso de gabapentina para el tratamiento de la hernia discal lumbar con radiculopatía debido a la falta de evidencia.[64]

Opciones primarias

pregabalina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

O

gabapentina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

Considerar – bloqueo selectivo de la raíz nerviosa o inyección epidural

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dolor crónico de espalda: duración ≥3 meses desde la presentación inicial
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con dolor radicular predominante
Considerar – 

bloqueo selectivo de la raíz nerviosa o inyección epidural

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La inflamación como causa de síntomas radiculares con una compresión leve o moderada se puede tratar mediante un bloqueo selectivo de la raíz nerviosa.

Esto se realiza con la ayuda de orientación radiográfica para colocar una aguja espinal muy cerca de la raíz nerviosa. A continuación se infiltra un anestésico local de acción prolongada, con o sin un corticosteroide de acción local.

Las inyecciones epidurales se usan para el dolor radicular debido a patología bilateral en múltiples niveles.[127]

Se puede inyectar un anestésico local de acción prolongada, con o sin corticosteroide de acción local, en el orificio o en el conducto vertebral.[128][165] La infiltración en el canal espinal puede lograrse por la vía lumbar (a través de los ligamentos posteriores), la vía transforaminal (a través del espacio epidural dirigiéndose a una raíz nerviosa específica) o la vía caudal (a través del hiato sacro).[64][125][126] El volumen de lo inyectado requirió aumentos con cada una de las vías.

Si bien las inyecciones de esteroides epidurales podrían proporcionar un mayor beneficio con respecto a la gabapentina en algunas medidas de resultado, las diferencias son modestas y, en la mayoría de los casos, transitorias.[134]

La American Academy of Neurology evaluó el uso de inyecciones epidurales de corticosteroides para tratar a pacientes con dolor lumbosacro radicular, y sugirió que el dolor puede mejorar a corto plazo (2-6 semanas tras la inyección), pero no se encontró ningún impacto en el deterioro funcional medio, en la necesidad de cirugía o en el alivio del dolor a largo plazo más allá de los 3 meses. No se recomienda su uso de rutina en pacientes con dolor lumbosacro radicular.[133]

En 2012, se reportó un brote de infecciones fúngicas del sistema nervioso central en Estados Unidos en pacientes que recibieron inyecciones de glucocorticoides epidurales o paraespinales con acetato de metilprednisolona sin conservantes preparadas por un solo centro de formulación magistral.[135] Aunque esos casos son extremadamente poco frecuentes, se destaca la necesidad de aplicar los estándares más exigentes para la preparación de fármacos e inyecciones si se usaran esas vías de administración.

Considerar – descompresión neural o artrodesis vertebral

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dolor crónico de espalda: duración ≥3 meses desde la presentación inicial
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con dolor radicular predominante
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descompresión neural o artrodesis vertebral

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La descompresión de las raíces nerviosas y de las estructuras neurales alivia los síntomas radiculares. La extracción de las articulaciones facetarias degeneradas permite una mejor descompresión subarticular y elimina una de las posibles fuentes de dolor. Se puede lograr una descompresión indirecta al colocar injertos intercorporales para aumentar la altura del disco y abrir el orificio.

La artrodesis vertebral es más adecuada para pacientes con evidencia de inestabilidad espinal (traumatismo, tumor, infección, deformidad y enfermedad de los discos intervertebrales). En presencia de una discopatía degenerativa sin inestabilidad significativa, la aplicación de la artrodesis vertebral se basa en la percepción de que evitar cualquier movimiento en un disco doloroso o extraer todo el disco y fundir el segmento de movimiento detendrá el avance de la enfermedad y aliviará el dolor.[148][149]

Actualmente, las indicaciones clínicas para la artrodesis vertebral incluyen: fracaso del tratamiento conservador agresivo, dolor crónico prolongado, discapacidad de más de 1 año de duración y degeneración avanzada del disco, según se identifica en una resonancia magnética limitada a 1 o 2 niveles de disco.[140][141] Ante la presencia de una patología clara con inestabilidad evidente (espondilosis, espondilolistesis ístmica con inestabilidad, artropatía facetaria con una espondilolistesis degenerativa), se puede observar la respuesta a la fisioterapia en un período más corto (6 meses) antes de considerar la cirugía.

En los casos de radiculopatía, la presencia de síntomas durante más de 6 meses se ha asociado a resultados clínicos más desfavorables.[143] Se observaron hallazgos similares en pacientes tratados por estenosis espinal, siendo que el tratamiento antes de los 12 meses de duración de los síntomas se relacionó con pronósticos clínicos más favorables.[144]

Entre las diferentes técnicas que se han desarrollado y recomendado para lograr la fusión en la columna lumbar, se incluyen: la fusión posterolateral (con o sin tornillos pediculares), la fusión intersomática lumbar posterior, la fusión intersomática lumbar transforaminal, y la fusión intersomática lumbar anterior. En general, se ha demostrado que el uso de instrumentación aumenta las tasas de fusión pero a expensas de un aumento de las tasas de complicaciones, de la pérdida de sangre y de la duración de la cirugía.[142][150]

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Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes. Véase el descargo de responsabilidad

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