Dolor lumbar discogénico

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El dolor de espalda discogénico es un problema multifactorial extremadamente complejo que presenta un desafío para los médicos en lo que respecta a su diagnóstico y tratamiento. Al principio del proceso se debe formular un claro entendimiento de la patología, las expectativas del paciente y los objetivos del tratamiento.

Los pacientes que se encuentran en las primeras etapas de la discopatía degenerativa (es decir, con cambios degenerativos tempranos o sin cambios) generalmente responden bien al tratamiento conservador (analgesia, fisioterapia, opciones de punción terapéutica) con un enfoque interdisciplinario. La mayoría de los pacientes con exacerbaciones agudas de dolor de espalda discogénico mejora en 4 semanas.[96] Aproximadamente el 90% de los pacientes resuelven los síntomas dentro de un período de 3 meses a partir del inicio, con o sin tratamiento.[4] Solo una proporción pequeña (5%) de las personas con un episodio agudo de dolor lumbar (lumbalgia) desarrollan dolor crónico de la zona lumbar y discapacidad relacionada.[97]

Se recomienda derivar al paciente a un cirujano cuando las modalidades no quirúrgicas han demostrado ser ineficaces. El éxito del manejo quirúrgico depende en gran medida de la identificación de la patología quirúrgica y de los generadores de dolor específicos que pueden responder al tratamiento quirúrgico.

En caso de una exacerbación aguda del dolor de espalda crónico preexistente, el médico debe buscar la causa de los síntomas agudos. Es esencial descartar otras causas de los síntomas agudos, como la discitis.

Emergencia neurológica

Un diagnóstico supuesto de síndrome de la cola de caballo (CES) requiere derivación urgente al hospital. El CES consiste en anestesia (perineal) en silla de montar, disfunción de los esfínteres, retención en la vejiga y debilidad en las piernas. Se requiere una descompresión de emergencia del conducto vertebral en las 48 horas del inicio de los síntomas.

Un déficit de raíz nerviosa doloroso (déficit motor con dolor en el mismo dermatoma) en presencia de una compresión de disco identificable se resuelve con cirugía. Se debe diferenciar de un déficit nervioso indoloro (p. ej., una caída del pie indolora) y de una lesión de los nervios periféricos.

Tratamientos farmacológicos

Se puede considerar la analgesia tópica u oral para el manejo farmacológico del dolor lumbar.

Alivio del dolor por vía tópica

Los síntomas agudos pueden tratarse con analgesia tópica.[98] La capsaicina agota los recursos locales de la sustancia P, que participa en la mediación de estímulos nocivos.[99] Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) por vía tópica son útiles para el dolor que podría estar mediado por causas musculares. [ ] La absorción local limitada ayuda a tratar los síntomas que surgen de estructuras periarticulares, y la absorción sistémica proporciona el agente terapéutico a las estructuras intracapsulares.[100] La concentración plasmática de AINE tras la administración tópica suele ser <5% de la que se produce tras la administración oral de AINE y, por tanto, es menos eficaz. Sin embargo, el uso de AINE tópicos puede limitar los eventos adversos sistémicos.[100]

Alivio del dolor por vía oral

El paracetamol se usa como la primera opción en caso de dolor leve o moderado, ya que puede ofrecer un perfil de seguridad más favorable que los AINE.[101] Sin embargo, las guías de práctica clínica del Reino Unido no recomiendan el paracetamol solo como fármaco de primera línea para el manejo del dolor en la zona lumbar.[65]

Los AINE orales se usan con frecuencia y son eficaces para el alivio sintomático en los pacientes con lumbalgia aguda.[102] [ ] Ningún AINE ha demostrado ser más eficaz que otro.[103] Los AINE solo se deben usar durante un período limitado (no más de 3 meses). Se debe considerar la protección gástrica, el uso de inhibidores de la bomba de protones en pacientes que reciben tratamiento prolongado con AINE, en especial si tienen mayor riesgo de sufrir hemorragia digestiva (p. ej., las personas de edad avanzada).[65]

Los analgésicos opioides pueden utilizarse con criterio en pacientes con dolor agudo grave e incapacitante que no se controla (o es poco probable que se controle) con paracetamol y/o AINE.[65] También puede considerarse el uso de un opioide débil (con o sin paracetamol) para el dolor lumbar agudo si los AINE están contraindicados o no se toleran.[65]

Los opiáceos no se deben usar para tratar el dolor lumbar crónico.[65][104]

Relajantes musculares

Los relajantes musculares, como el diazepam, son una opción para el alivio a corto plazo de la lumbalgia aguda; sin embargo, se deben usar con precaución debido al riesgo de efectos adversos (principalmente, sedación) y dependencia.[105]

Antidepresivos.

Los antidepresivos se usan con mayor frecuencia para la lumbalgia crónica. Se han realizado estudios que demostraron que los antidepresivos tricíclicos redujeron los síntomas a diferencia de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), que no lo hicieron.[106] La amitriptilina es útil para mejorar la calidad del sueño y tratar el elemento neuropático del dolor. Debido a la falta de evidencia, las guías estadounidenses no recomiendan el uso de la amitriptilina para el tratamiento de la hernia discal lumbar con radiculopatía.[64]

Los ISRS, los inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina o los antidepresivos tricíclicos no se recomiendan para el tratamiento del dolor lumbar en el Reino Unido.[65]

Gabapentina o pregabalina

Algunas evidencias sugieren que la gabapentina y la pregabalina pueden aliviar el dolor y mejorar la calidad de vida de los pacientes con dolor radicular crónico, aunque este es un aspecto controvertido.[107][108][109] La pregabalina parece mostrar una mejor adherencia y mejor biodisponibilidad que la gabapentina.

Los gabapentinoides o los anticonvulsivos no se recomiendan para el manejo del dolor en la zona lumbar en el Reino Unido.[65] Las guías de EE.UU. no hacen ninguna recomendación a favor o en contra del uso de gabapentina para el tratamiento de la hernia discal lumbar con radiculopatía debido a la falta de evidencia.[64]

Fisioterapia

Se recomienda permanecer en actividad para el tratamiento de la lumbalgia aguda en lugar de hacer reposo en cama.[110][111] La educación de los pacientes, como la aplicada en las escuelas de espalda sobre las posiciones de comodidad, el ejercicio y las técnicas correctas de levantamiento, han mejorado los resultados en pacientes a corto y mediano plazo.[64][112][113]

Es probable que los síntomas axiales sean musculares y por eso se alivien con la fisioterapia. La terapia con ejercicios de fortalecimiento (para la pared abdominal y la musculatura lumbar) ha demostrado tener efectos positivos en los pacientes con dolor axial.[114] Sin embargo, la duración de los ejercicios es materia de debate; el uso de programas de ejercicios ha demostrado ser el más eficaz en las enfermedades subagudas (después de 2-6 semanas) y crónicas. Se han usado numerosos regímenes de ejercicios. El método McKenzie es un sistema dirigido por un terapeuta para evaluar y categorizar a los pacientes y luego indicarles ejercicios específicos.[115] El método McKenzie produjo mejores resultados a corto plazo que las guías de práctica clínica genéricas inespecíficas y estos resultados fueron equivalentes a los resultados de los protocolos de fortalecimiento y estabilización.[115][116]

La manipulación de la columna ha demostrado ser equivalente a la fisioterapia en el tratamiento de la lumbalgia aguda.[117][118]

El uso de una variedad de sistemas interferenciales y estimuladores puede proporcionar beneficios para síntomas de dolor radicular agudo y crónico; sin embargo, su uso es tema de controversia.[119][120]

El uso de dispositivos ortopédicos como prevención o tratamiento de la lumbalgia ha demostrado ser ineficaz.[121] En el pasado, se usaba la tracción como tratamiento de la lumbalgia. Sin embargo, estudios más recientes han demostrado que no existe evidencia de su valor en relación con el tratamiento inactivo (reposo en cama).[122][123]

Terapia alternativa

Se pueden usar numerosas terapias dentro de las competencias de los sistemas de salud convencionales y como terapias alternativas.

Se puede considerar el uso de terapias no farmacológicas (p. ej., acupuntura, acupresión y yoga).[119][124]

Opciones de punción terapéutica

Bloqueos selectivos de la raíz nerviosa

La inflamación como causa de síntomas radiculares con una compresión leve o moderada se puede tratar mediante un bloqueo selectivo de la raíz nerviosa.
Esto se realiza con la ayuda de orientación radiográfica para colocar una aguja espinal muy cerca de la raíz nerviosa. A continuación se infiltra un anestésico local de acción prolongada, con o sin un corticosteroide de acción local.

Inyección epidural

El dolor radicular debido a una patología bilateral en múltiples niveles se puede tratar de manera eficiente con la infiltración de un anestésico local de acción prolongada, con o sin un corticosteroide de acción local.
Las evidencias sugieren que las inyecciones epidurales (por vía caudal, transforaminal e interlaminar lumbar) mejoran el control a corto y/o largo plazo del dolor crónico secundario a la hernia discal y la radiculitis.[64][125][126][127][128][129][130] Las complicaciones reportadas incluyen, rara vez, paraplejía relacionada con la ruta del orificio y la vulneración asociada de una arteria radiculomedular.[127][131] La evidencia para el alivio del dolor causado por estenosis espinal, dolor axial sin hernia discal y síndrome postquirúrgico también fue moderada.
Una revisión de la Cochrane encontró que las inyecciones epidurales de corticoesteroides redujeron el dolor y la discapacidad en las piernas de los pacientes con dolor radicular lumbosacro.[132] Sin embargo, los efectos del tratamiento fueron pequeños, principalmente evidentes en el seguimiento a corto plazo, y pueden no ser considerados clínicamente importantes por los pacientes y los médicos.[132]
La American Academy of Neurology evaluó el uso de inyecciones epidurales de corticosteroides para tratar a pacientes con dolor lumbosacro radicular, y sugirió que el dolor puede mejorar a corto plazo (2-6 semanas tras la inyección), pero no se encontró ningún impacto en el deterioro funcional medio, en la necesidad de cirugía o en el alivio del dolor a largo plazo más allá de los 3 meses. No se recomienda su uso de rutina en pacientes con dolor lumbosacro radicular.[133]
Se pueden inyectar en el foramen o en el canal medular. La infiltración en el canal medular puede realizarse por vía lumbar (a través de los ligamentos posteriores), transforaminal (a través del espacio epidural dirigiéndose a una raíz nerviosa concreta) o caudal (a través del hiato sacro).[64]
Si bien las inyecciones de esteroides epidurales podrían proporcionar un mayor beneficio con respecto a la gabapentina en algunas medidas de resultado, las diferencias son modestas y, en la mayoría de los casos, transitorias.[134]
En 2012, se reportó un brote de infecciones fúngicas del sistema nervioso central en Estados Unidos en pacientes que recibieron inyecciones de glucocorticoides epidurales o paraespinales con acetato de metilprednisolona sin conservantes preparadas por un solo centro de formulación magistral.[135] Aunque esos casos son extremadamente poco frecuentes, se destaca la necesidad de aplicar los estándares más exigentes para la preparación de fármacos e inyecciones si se usaran esas vías de administración.

Bloqueos de las articulaciones facetarias

El dolor facetogénico es una entidad clínica bien definida. Los síntomas incluyen dolor de espalda axial y dolor en la parte posterior del muslo (generalmente hacia la rodilla). La infiltración de un anestésico local de acción prolongada, con o sin un corticosteroide de acción local, puede permitir evaluar el origen del dolor proveniente de las articulaciones facetarias.
La infiltración se puede hacer alrededor de la rama medial, ya que cruza por el aspecto superomedial de la apófisis transversa, o podría ser intrarticular. La primera es una intervención más precisa. Las articulaciones facetarias tienen una inervación de dos niveles; por ende, el nivel superior también se debe inyectar.
Las inyecciones epidurales no se recomiendan para el tratamiento de la lumbalgia en el Reino Unido ni en Estados Unidos.[65][136]
El informe de los servicios de columna vertebral Getting it Right First Time (GIRFT) recomienda sustituir las inyecciones para aliviar el dolor a corto plazo por programas de rehabilitación física y psicológica a largo plazo para ayudar a los pacientes a sobrellevar el dolor de espalda.[137]

Rizolisis facetaria

Si el dolor de espalda axial continúa durante más de 3 meses y el paciente tuvo una respuesta positiva a un bloqueo facetario para el dolor agudo, la ablación por radiofrecuencia puede proporcionar un efecto a largo plazo sobre el dolor facetogénico, aunque su eficacia es incierta.[138][139]

Manejo quirúrgico

Descompresión neural

Es importante considerar la descompresión de las raíces nerviosas y las estructuras neurales como parte de la intervención quirúrgica en los pacientes con dolor radicular agudo y crónico.[64]
La extracción de parte de la apófisis articular inferior, debajo del corte de la apófisis inferior, o la extracción de todas las articulaciones facetarias degeneradas permiten una mejor descompresión subarticular y la extracción de una de las posibles fuentes de dolor.
Se puede lograr una descompresión indirecta al colocar injertos intercorporales para aumentar la altura del disco y abrir el orificio.

Artrodesis vertebral

Las indicaciones clínicas para la artrodesis vertebral incluyen: fracaso del tratamiento conservador, dolor crónico prolongado, discapacidad durante más de 1 año y degeneración avanzada del disco, según se identifica en una resonancia magnética limitada a 1 o 2 niveles de disco.[140][141] Sin embargo, debido a la naturaleza multifactorial de la lumbalgia y al éxito limitado e inconstante de la artrodesis vertebral, las indicaciones para cirugía varían según el país y el cirujano.[142] Ante la presencia de una patología clara con inestabilidad evidente (espondilosis, espondilolistesis ístmica con inestabilidad, artropatía facetaria acompañada de espondilolistesis degenerativa), se puede observar la respuesta a la fisioterapia en un período más corto (6 meses) antes de considerar la cirugía.
En los casos de radiculopatía, la presencia de síntomas durante más de 6 meses se ha asociado a resultados clínicos más desfavorables.[143] Se observaron hallazgos similares en pacientes tratados por estenosis espinal, siendo que el tratamiento antes de los 12 meses de duración de los síntomas se relacionó con pronósticos clínicos más favorables.[144] Una revisión sistemática de las técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la espondilosis sintomática en los atletas mostró que el 84% de los atletas que formaron parte de la investigación regresaron a sus actividades deportivas en 5 a 12 meses después de la cirugía.[145]
Se puede lograr un entendimiento profundo de los problemas, las expectativas, los estilos de vida y cualquier posible superposición funcional de los pacientes mediante numerosos sistemas de puntuación validados (Índice de discapacidad de Oswestry [ODI], Roland Morris, SF 36, Perfil de Salud de Nottingham, puntuaciones del dolor, diagramas del dolor, escalas de Zung/MSPQ). Una evaluación clínica de los signos de Wadell del comportamiento inadecuado es una herramienta útil antes de considerar la cirugía.[146][147] Estos se deben observar en conjunto con los hallazgos de los estudios por imágenes y la presunta patología que causa los síntomas. La capacidad del médico para introducir estas variables en el proceso de toma de decisiones para la artrodesis vertebral es vital para un buen desenlace quirúrgico.
El objetivo básico de la artrodesis vertebral es evitar el movimiento segmental adicional en un segmento de movimiento lumbar doloroso. Por lo tanto, este procedimiento es más adecuado para los pacientes con evidencia de inestabilidad espinal (traumatismo, tumor, infección, deformidad y enfermedad de los discos intervertebrales). En presencia de una discopatía degenerativa sin inestabilidad significativa, la aplicación de la artrodesis vertebral se basa en la percepción de que evitar cualquier movimiento en un disco doloroso o extraer todo el disco y fundir el segmento de movimiento detendrá el avance de la enfermedad y aliviará el dolor.[148][149]
La artrodesis vertebral involucra con mayor frecuencia el uso de injertos para unir los segmentos fusionados. El injerto se coloca en los canales posterolaterales o entre los cuerpos vertebrales después de cortar el espacio y preparar los platillos vertebrales (con o sin soportes estructurales). Se han usado las proteínas morfogenéticas óseas con el objetivo de mejorar la tasa de fusión.
Entre las diferentes técnicas que se han desarrollado y recomendado para lograr la fusión en la columna lumbar, se incluyen: la fusión posterolateral (con o sin tornillos pediculares), la fusión intersomática lumbar posterior, la fusión intersomática lumbar transforaminal, y la fusión intersomática lumbar anterior. En general, se ha demostrado que el uso de instrumentación aumenta las tasas de fusión pero a expensas de un aumento de las tasas de complicaciones, de la pérdida de sangre y de la duración de la cirugía.[142][150] Todas las técnicas de fusión reducen el dolor y la discapacidad y no se identificaron desventajas al usar las técnicas quirúrgicas menos complicadas.[150][151][152][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Espondilolistesis: vistas de flexión/extensiónDe la colección del Dr. N. Quiraishi [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Secuencia de resonancia magnética (IRM) sagital en T2 prequirúrgicaDe la colección del Dr. N. Quiraishi [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Imágenes intraoperatorias que muestran una reducción gradual de la deformidad: fusión instrumentada de L4 a S1, fusión transforaminal en L5-S1 y descompresión bilateral de L5De la colección del Dr. N. Quiraishi [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografías postoperatoriasDe la colección del Dr. N. Quiraishi [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Vistas prequirúrgicas y postquirúrgicas: un paciente acude a consulta con dolor de espalda y claudicación neurógena con estenosis y deslizamiento degenerativo en L4-5 y una degeneración del disco L5-S1 (izquierdo, resonancia magnética con plano sagital ponderada en T2); descompresión y fusión instrumentada de L4-S1 y se realizó una fusión lumbar intersomática transforaminal de 2 niveles (radiografía en vista anteroposterior, superior; vista lateral, inferior)De la colección del Dr. N. Quiraishi [Citation ends].

Reemplazo de disco artificial (ADR)

ADR es otra técnica quirúrgica, no en la práctica clínica de rutina, que consiste en extraer por completo el material del disco lesionado o degenerado y reemplazarlo con un disco artificial. [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Reemplazo de disco: un paciente acude a consulta con dolor de espalda agudo; se ha sometido previamente a una discectomía L5-S1 derecha por una radiculopatía S1 derecha. Aunque inicialmente se recuperó, el dolor en S1 derecha regresó después de 10 meses, con dolor de espalda. La exploración por resonancia magnética muestra una degeneración del disco L5-S1 (izquierda, vista de plano sagital ponderada en T2). Posteriormente, el paciente se sometió a un reemplazo de disco (radiografía en vista anteroposterior, arriba a la derecha, abajo a la derecha). El dolor en la espalda y en la pierna derecha desapareció por completoDe la colección del Dr. N. Quiraishi [Citation ends]. El objetivo de este dispositivo es restaurar la cinemática normal del disco, aliviar el dolor y, a su vez, evitar la inestabilidad y proteger las facetas adyacentes de una degeneración indebida. El principio de reemplazar el disco completo se basa en el éxito de otras prótesis similares diseñadas y usadas para otras articulaciones (reemplazo de cadera y rodilla). Por lo tanto, los materiales que se han usado son también similares (polietileno, cromo, cobalto, titanio).
Las indicaciones para el uso de un ADR incluyen: fracaso del manejo conservador y lumbalgia incapacitante atribuida a discopatía degenerativa que afecta a no más de 2 discos.[153] Estas indicaciones son similares a aquellas de las artrodesis vertebrales con algunas advertencias (afectación relativamente temprana de las articulaciones facetarias, ausencia de inestabilidad macroscópica; es decir, espondilolistesis). Entre las contraindicaciones para el uso del ADR se encuentran la estenosis, la artritis facetaria, la espondilosis o la espondilolistesis, la radiculopatía causada por hernia discal, la esclerosis, la osteoporosis, el embarazo, la obesidad, la infección y la fractura.[154] En la literatura se ha informado en profundidad sobre la eficacia y seguridad del ADR en comparación con la cirugía de fusión. Aunque los resultados iniciales fueron alentadores para el uso del ADR, estudios más recientes con seguimientos más prolongados demostraron que el beneficio inicial en la movilidad parecía menor a los 12 meses, y 17 años después de la cirugía, no había movilidad, lo que resultó en anquilosis.[155][156][157] Estos hallazgos han generado cierta cautela sobre los beneficios y las complicaciones a largo plazo del reemplazo de disco artificial (RDA), especialmente en cuanto a la prevención de la anquilosis y su popularidad como técnica de tratamiento ha disminuido.[158][159][160]

Tratamiento multidisciplinario

Las tendencias en el tratamiento conservador de la lumbalgia fomentan un enfoque interdisciplinario.[161][162] Las disciplinas generalmente incluyen un elemento físico y también una combinación de componentes sociales, ocupacionales y psicológicos. Se determinó que la rehabilitación multidisciplinaria es más eficaz que los programas sencillos de rehabilitación.[161]

Clínica del dolor

Es una clínica multidisciplinaria conformada por un especialista en dolor (generalmente, un anestesista con un interés especial en el manejo del dolor) con información adicional a cargo de enfermeros, fisioterapeutas, psicólogos y farmacéuticos especialistas.
El objetivo es optimizar los medicamentos, proporcionar información sobre temas ergonómicos y tratar problemas psicológicos, si hubiera.
El médico del dolor puede llevar a cabo procedimientos como las infiltraciones epidurales y de la raíz nerviosa y la rizolisis facetaria.

Rehabilitación funcional/vocacional

Se define como todo aquello que ayuda a una persona con un problema de salud a quedarse, regresar y permanecer en el trabajo. Se trata de un enfoque, una intervención y un servicio con énfasis en la salud centrada en el trabajo y en adaptar los espacios laborales a los adultos en edad de trabajar. Se han evaluado numerosos programas de regreso al trabajo con la debida atención en el asesoramiento sobre el manejo manual de materiales (MMM) y los dispositivos de asistencia, aunque una revisión de la Cochrane encontró evidencia de calidad moderada que indicaba que dichas intervenciones no reducían el dolor de espalda, la discapacidad relacionada con el dolor de espalda o las ausencias del trabajo en comparación con la ausencia de intervenciones o las intervenciones alternativas.[163][164] Tampoco existe evidencia de ensayos aleatorizados controlados que respalde la eficacia del consejo y la capacitación sobre el MMM o sus dispositivos de asistencia para el tratamiento del dolor de espalda.

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