Abordaje
El diagnóstico del trastorno de pánico está basado en la historia clínica referida por el propio paciente, la entrevista clínica y la observación conductual. Por lo general, durante la evaluación no se necesitan hallazgos objetivos basados en la exploración física o en análisis clínicos.
Antecedentes/entrevista clínica
Existen tres características clave en el diagnóstico diferencial del trastorno de pánico:[1]
Los ataques de pánico son recurrentes, con antecedentes de ocurrencia inesperada o “de la nada”, y alcanzan un máximo en pocos minutos.
El miedo o la inquietud se centran en tener otro ataque de pánico y/o en la interpretación errónea de las consecuencias mentales y físicas de las sensaciones de pánico como peligrosas.
Puede haber conductas de evitación o de seguridad diseñadas para minimizar la vivencia de futuros episodios de pánico. Otra consecuencia común puede ser la agorafobia.
Los ataques de pánico implican la aparición repentina de intensos síntomas físicos y cognitivos de ansiedad. Por lo general, un ataque de pánico alcanzará su punto máximo en cuestión de minutos y la persona a menudo siente la necesidad de hacer algo con urgencia (p. ej., escapar a un lugar seguro).[4] Los síntomas de ansiedad pueden presentarse frecuentemente en atención primaria. La oleada de ansiedad experimentada fisiológicamente en una situación peligrosa puede diferenciarse de un ataque de pánico por la ausencia de síntomas cognitivos "catastrofizantes".[4] Para un diagnóstico de trastorno de pánico, la persona debe experimentar un ataque de pánico inesperado durante el transcurso de su vida, seguido de un mes de preocupación acerca de la recurrencia del ataque o sus consecuencias y/o un cambio inadaptado en el comportamiento debido al ataque.[1]
Los ataques de pánico son recurrentes; tenga en cuenta que los ataques de pánico no recurrentes son relativamente comunes en la población general.[2][3] La frecuencia de los ataques de pánico puede variar considerablemente. Algunas personas sufren brotes breves de varios episodios de pánico dentro de un corto periodo de tiempo, ataques de pánico semanales o ataques periódicos durante el transcurso de varios meses. Independientemente de la frecuencia, la persona permanece persistentemente preocupada o ansiosa por la posibilidad de otro ataque y sus consecuencias.[4]
A pesar de que los ataques de pánico son frecuentes en otros trastornos de ansiedad, como fobias específicas, trastorno de ansiedad social y trastorno por estrés postraumático, no constituyen necesariamente un diagnóstico de trastorno de pánico. En otros trastornos de ansiedad, los ataques de pánico se desencadenan por la anticipación o la exposición directa a situaciones temidas (y, por lo tanto, pueden considerarse "esperados" y no "inesperados" como en el trastorno de pánico). La preocupación persistente o el cambio de comportamiento debido al miedo a nuevos ataques de pánico pueden diferenciar el trastorno de pánico de los ataques de pánico asociados con otras afecciones de salud mental.[4]
Hasta un 70% de los pacientes informa haber tenido al menos 1 ataque de pánico durante la noche.[48] Las personas pueden presentar síntomas sugerentes de una mayor actividad del sistema nervioso simpático (p. ej., palpitaciones, mayor presión arterial sistólica, hiperventilación, sudoración, rubefacción). Otros síntomas frecuentes incluyen dolor torácico y malestar, mareos, y hormigueo o sensación de adormecimiento en las manos, los pies y zonas del rostro. Los síntomas gastrointestinales, como náuseas y vómitos, son más frecuentes en los hombres. Los episodios de desmayos reales son infrecuentes. Sin embargo, el trastorno de pánico comórbido con fobia a la sangre, a las inyecciones o a las lesiones puede aumentar el riesgo de desmayo debido a la disminución de la frecuencia cardíaca y la presión arterial al estar expuesto a factores desencadenantes relacionados con la sangre o lesiones.
La historia clínica suele presentarse sin hallazgos relevantes, a pesar de que los antecedentes de asma y de tabaquismo en la adolescencia pueden asociarse especialmente con un mayor riesgo de trastorno de pánico.[5][49] Varias afecciones clínicas, como el hipertiroidismo, la hipoglucemia, la hipotensión ortostática y, rara vez, el feocromocitoma, pueden imitar los síntomas de pánico. Evalúe si existen comorbilidades, que se encuentran con frecuencia (p. ej., trastornos respiratorios, arritmias cardíacas, enfermedades tiroideas, dolor crónico y cáncer).[4] Evalúe la medicación actual y el consumo de sustancias (p. ej., alcohol, nicotina, estimulantes, benzodiazepinas, opiáceos) ya que los efectos directos, adversos y de abstinencia pueden imitar síntomas de pánico.[4]
Hay que tener en cuenta los factores culturales al evaluar los ataques de pánico y trastorno de pánico.[50] Las personas caucásicas refieren predominantemente síntomas cardíacos y respiratorios durante los episodios de pánico, mientras que los refugiados camboyanos refieren síntomas centrados en la cabeza y el cuello y gastrointestinales.[8][51][52][53] Con frecuencia, los pacientes de raza negra refieren tener sensaciones de adormecimiento en las extremidades, miedo a morir y pensamientos de "volverse loco".[54] Los pacientes de España y de la India rara vez refieren síntomas cognitivos y los pacientes japoneses rara vez tiene despersonalización.[55][56][57]
La utilización de los servicios médicos puede ser alta entre pacientes con antecedentes de pánico. Los pacientes a menudo buscan ayuda de especialistas médicos o en servicios de urgencias, y pueden ser derivados para pruebas diagnósticas innecesarias para descartar causas médicas de los síntomas.[58]
Los profesionales deben evaluar la intensidad y la frecuencia de los ataques. Los niveles de angustia suelen ser altos, con deterioro de la calidad de vida en comparación con controles sanos y un mayor riesgo de intento de suicidio.[59][60]
Los deterioros funcionales en ámbitos personales, sociales y laborales son frecuentes y se vuelven mucho más graves con las crecientes conductas evitativas y relacionadas con la seguridad.[61]
Debe realizarse un cribado rutinario de otros trastornos relacionados con la ansiedad, el estado de ánimo y las sustancias, debido a la frecuente comorbilidad con estos y la asociación con peores resultados.[8] En la práctica, dado el alto potencial de diagnósticos coexistentes, a menudo existe la necesidad de evaluar y priorizar múltiples afecciones de salud mental.[12] El uso de un enfoque cronológico en la aparición de los trastornos puede ser útil y puede ayudar a establecer el trastorno primario y ayudar a planificar y priorizar los tratamientos.[62] Es importante la evaluación del riesgo de suicidio.[4][63]
La evaluación del pánico y de los deterioros asociados se puede incrementar mediante el autocontrol y las entrevistas informativas clave con miembros de la familia.
Observación conductual
Al entrevistar a los pacientes, pueden volverse claramente ansiosos y nerviosos cuando describen las sensaciones de pánico.
Las personas con ataques de pánico recurrentes manejan la ansiedad a través de la conducta evitativa, la búsqueda de la seguridad o el consumo de sustancias, especialmente nicotina. Las personas también pueden informar que evitan ciertas actividades, como el ejercicio, debido al miedo a desencadenar sensaciones de pánico.
Los pacientes tienen una mayor dependencia en señales de seguridad, como compañeros de confianza y el uso de medicamentos cuando participan en situaciones sociales. El foco de la ansiedad se debe mayormente a los miedos de experimentar sensaciones de pánico en vez de a los miedos de que los demás los evalúen negativamente.
Exploración física
Por lo general, durante la exploración física no se encuentran hallazgos objetivos al examinar a un paciente con ataques de pánico. Las evaluaciones cardiorrespiratorias se encuentran, por lo general, dentro de los límites normales. Algunos estudios han encontrado que aproximadamente un 25% de los pacientes con palpitaciones sufre de ataques de pánico recurrentes.[64] La opresión torácica es frecuente en las poblaciones médicas, con opresión torácica no anginosa asociada con el trastorno de pánico.[65] La variabilidad respiratoria puede ser un factor de riesgo potencial para el trastorno de pánico.[31]
Los síntomas de una mayor actividad del sistema nervioso simpático (como taquicardia, mayor presión arterial sistólica, hiperventilación, transpiración sudoración y rubefacción) pueden estar presentes en los ataques de pánico intensos. El temblor muscular en las extremidades puede contribuir a los miedos de desequilibrio.
Análisis clínicos
Los análisis clínicos o los estudios por imágenes se pueden indicar a fin de ayudar a descartar causas orgánicas que pueden ser determinantes para la presentación clínica.
Cuando exista la posibilidad de una causa orgánica subyacente, un panel mínimo de análisis de sangre incluye:[4]
Pruebas de función tiroidea
Urea y electrolitos
Hemograma completo
Niveles de glucemia.
Puede estar indicado el cribado toxicológico a fin de determinar si las sustancias ilícitas contribuyen en la presentación clínica. Se necesita un electrocardiograma (ECG) en todos los pacientes que presenten dolor torácico u otros síntomas cardíacos (p. ej., arritmias), para excluir causas cardíacas.[4]
Herramientas de cribado
El cribado de pánico PRIME-MD contiene 4 preguntas de "sí o no" para evaluar la presencia de ataques de pánico en las últimas 4 semanas. Si la respuesta es "sí" a las 4 preguntas, se indica la probable presencia de trastorno de pánico. El cribado de pánico también incluye 11 síntomas somáticos y cognitivos, con la adhesión de al menos 4 de estos síntomas indicativos de probable trastorno de pánico.[66]
La Panic Disorder Severity Scale (PDSS) es una escala de 7 elementos que evalúa la frecuencia, evitación, grado de dificultad y deterioro funcional de los ataques de pánico. Se evalúan los ítems en una escala de 0 a 4, con puntuaciones mayores indicando mayor gravedad del pánico. Entre los pacientes con trastornos de pánico sin agorafobia, puntuaciones de 0-1 se consideran normal, 2-5 límite enfermo, 6-9 un poco enfermo, 10-13 moderadamente enfermo, 14-16 marcadamente enfermo y 17+ gravemente enfermo.[67]
El GAD-7 es una medida breve de referencia del propio paciente para evaluar la gravedad de la ansiedad en la atención primaria. En total, se evalúan 7 ítems en una escala de 0 a 3, con un puntaje de corte ≥10 indicativo de un probable trastorno de ansiedad.[10][68] A pesar de estar diseñado como una medida de ansiedad generalizada, GAD-7 es sensible para detectar los síntomas relacionados con el pánico.
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