Abordaje

El objetivo principal del tratamiento es erradicar la infección fúngica por dermatofitos en el cuero cabelludo, la barba, la piel o las uñas, según lo indicado por el sitio de presentación.

Las infecciones de la piel se suelen tratar según el aspecto clínico. En algunos casos, también se podrían utilizar pruebas de confirmación (microscopía de hidróxido de potasio [KOH], cultivo fúngico o prueba de tinción de fragmento de uña con ácido peryódico de Schiff [PAS]); en particular, la infección fúngica de las uñas se debe confirmar mediante pruebas diagnósticas de laboratorio antes del tratamiento.[13]

La elección de la terapia tópica u oral depende de las propiedades farmacológicas, los antecedentes de exposición previa a antimicóticos, el sitio y la extensión de la infección, el área de la piel afectada (seca/rica en sebo) y la edad del paciente.[21] Considere los temas de seguridad del tratamiento oral, aunque hay una baja incidencia de eventos adversos en la población inmunocompetente.[29]

La duración mínima del tratamiento debe ser de 2 a 4 semanas en los casos simples, y >4 semanas en los casos resistentes o que no responden.[21]

Tiña de la cabeza

Los antifúngicos sistémicos son el pilar de la terapia, y el régimen de tratamiento óptimo varía según los dermatofitos involucrados. La duración del tratamiento varía, según el fármaco elegido, de 2 a 8 semanas. Las cuestiones de seguridad, el coste y las diferencias en la duración del tratamiento pueden influir en la elección del fármaco. [ Cochrane Clinical Answers logo ]

La griseofulvina, un fármaco oral más antiguo y los fármacos más modernos, como la terbinafina, que pueden ser eficaces cuando se utilizan durante períodos más cortos, son opciones de primera línea.[30] La griseofulvina se considera el tratamiento estándar por excelencia para las infecciones de Microsporum y la terbinafina se considera el tratamiento estándar por excelencia para las infecciones de Trichophyton.[23][31][32] En el caso del síndrome de Trichophyton rubrum, los antifúngicos deben usarse durante un período más largo, y pueden prolongarse hasta 3 meses. Algunas veces pueden tener que combinarse con otros antifúngicos.[21]

Aunque se ha estudiado el uso del itraconazol, el ketoconazol y el fluconazol para la tiña de la cabeza y han resultado eficaces, el fluconazol y el itraconazol no están aprobados para esta indicación y el ketoconazol no se recomienda por ser hepatotóxico.[23] Sin embargo, el fluconazol se utiliza a veces fuera de indicación en casos refractarios y en circunstancias excepcionales. Su uso está limitado por los efectos adversos. Puede causar efectos adversos abdominales y, en raras ocasiones, hepatotoxicidad en niños.[23] En los lactantes, el itraconazol es seguro y eficaz en el tratamiento de corta duración para las infecciones micóticas superficiales y las infecciones micóticas sistémicas.[33]

El ketoconazol puede causar lesión hepática grave e insuficiencia suprarrenal. En julio de 2013, la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) recomendó no utilizar ketoconazol oral para el tratamiento de infecciones fúngicas, pues los beneficios del tratamiento ya no superan los riesgos. Por esta razón, el ketoconazol oral puede no estar disponible o estar restringido en algunos países. Esta recomendación no se aplica para las formulaciones tópicas del ketoconazol.[34][35] La Administración de Medicamentos y Alimentos de E.E. U.U. (FDA) recomienda que se use el ketoconazol oral solo para infecciones fúngicas potencialmente mortales, en caso de que no haya tratamientos alternativos disponibles o no se los tolere y cuando los beneficios potenciales del tratamiento superen los riesgos. Su uso está contraindicado en pacientes con hepatopatía. Si se usa, debe monitorizarse la función hepática y suprarrenal antes y durante el tratamiento.[36]

Los champús antimicóticos tópicos reducen la propagación fúngica y el riesgo de transferencia a otras personas a través del contacto directo o mediante transferencia de artículos compartidos de aseo o prendas; no tratan la infección.

La ineficacia del tratamiento no es común con un diagnóstico correcto. En caso de que no se curen las lesiones en el cuero cabelludo con un curso adecuado de tratamiento y una dosificación apropiada, se deberá buscar otros diagnósticos, determinar si no se cumplió con el tratamiento o si existe inmunosupresión, o solicitar una consulta dermatológica.

Tiña de la barba, tiña de la mano, granuloma de Majocchi, tiña corporal extensa

Cada una de estas infecciones involucra estructuras más profundas de la piel y requiere un tratamiento antimicótico sistémico en lugar de tópico para un tratamiento exitoso. La terbinafina, el itraconazol y el fluconazol son buenas opciones de primera línea. No se recomienda el uso de ketoconazol porque puede causar lesión hepática grave e insuficiencia suprarrenal.

El fracaso terapéutico no es común con un diagnóstico correcto. En caso de que no se curen las lesiones con un curso adecuado de tratamiento y una dosificación apropiada, se deberá buscar otros diagnósticos, determinar si no se cumplió con el tratamiento o si existe inmunosupresión o solicitar una consulta dermatológica.

Tiña facial, tiña corporal, tiña crural o tiña del pie

Estos tipos de dermatofitosis suelen encontrarse en las estructuras superficiales de la piel y responden al tratamiento por vía tópica. existe evidencia limitada que favorece el grupo de alilaminas (p. ej., naftifina, terbinafina, butenafina) para el tratamiento por vía tópica.[37][38] Los azoles tópicos, ciclopirox o tolnaftato son opciones menos preferidas y suelen ser fármacos de segunda línea. Se ha probado una formulación de mayor concentración de la naftifina para la tiña inguinal y la tiña del pie.[39][40][41][42] Un tratamiento de dos semanas con la concentración al 2% resultó tan eficaz como un tratamiento de 4 semanas con la formulación al 1% en el manejo de la tiña del pie.[40]

La tiña del pie puede ser difícil de erradicar o puede repetirse con facilidad si hay un reservorio de infección en las uñas de los pies o si el tratamiento antimicótico no se aplica correctamente en toda la superficie del pie y los lados en la tiña del pie del tipo mocasín. La desinfección del calzado o su reemplazo en el momento del tratamiento puede reducir la recurrencia de la tiña del pie.

Si el paciente presenta tiña de pie vesiculo-ampollosa, utilice acetato de aluminio tópico como complemento de otro tratamiento antimicótico.

En la tiña del pie tipo mocasín aplicar también el agente tópico a lo largo de la planta y los lados de los pies. El tratamiento antifúngico sistémico también puede ser necesario, particularmente en individuos inmunosuprimidos con tiña de pie extensa.

En el caso de fármacos antimicóticos sistémicos, se recomienda la terbinafina en casos de tiña de pie no tratados previamente, mientras que el itraconazol se recomienda en los casos refractarios y graves. La duración mínima del tratamiento debe ser de 2 a 4 semanas en el caso de la tiña del pie sin tratamiento previo y de más de 4 semanas en los casos refractarios.[21]

Las evidencias sugieren que la terapia sistémica con terbinafina, itraconazol, griseofulvina o fluconazol puede considerarse como un tratamiento alternativo para los pacientes con tiña corporal con una amplia afectación de la piel, o los pacientes refractarios al tratamiento por vía tópica tópica.[43]

El fracaso terapéutico en la tiña facial o tinea faciei, la tiña crural (ingle), la tiña del pie o la tiña corporal puede deberse a que el paciente no cumpla con las recomendaciones de tratamiento, el diagnóstico no sea incorrecto o exista una enfermedad o una terapia inmunosupresora. Si el tratamiento resulta ineficaz, podrá justificarse una búsqueda para determinar la existencia de estas posibilidades o realizar una consulta dermatológica.

Tiña ungueal (onicomicosis)

El tratamiento no se debe iniciar antes de la confirmación micológica de la infección.[13]

Se recomienda el tratamiento antimicótico sistémico para la mayoría de los pacientes. Se ha descubierto que, tanto la terbinafina, como los azoles son eficaces para lograr un aspecto normal de la uña y curar la infección de las uñas de los pies, siendo la terbinafina más eficaz que los azoles; por lo tanto, la terbinafina se debe considerar como tratamiento de primera línea.[44][45][46] [ Cochrane Clinical Answers logo ] Itraconazol y fluconazol son opciones de segunda línea; el perfil de efectos adversos y el coste determinan cuál es la opción más adecuada.[13] No se recomienda el uso de ketoconazol porque puede causar lesión hepática grave e insuficiencia suprarrenal.

Las infecciones de las uñas de los pies requieren un tratamiento de mayor duración que las de las uñas de las manos, debido a que el ritmo de crecimiento de las uñas es más lento. Una revisión sistemática encontró que la terbinafina continua durante 24 semanas, pero no durante 12 semanas, presentaba una probabilidad significativamente mayor de resultar en una cura micológica que el itraconazol continuo durante 12 semanas o el fluconazol semanal durante 9 a 12 meses.[47]

Solo entre el 30% y el 60% de las personas informan una curación clínica tras el tratamiento con tratamiento antimicótico de uso oral.[48] Se deben revisar los resultados de diagnóstico para garantizar que un diagnóstico diferencial o una afección concomitante no explica el cambio en la uña. Solo se debe considerar un segundo curso del tratamiento por vía oral después de haber confirmado el diagnóstico y garantizar que se utiliza un fármaco distinto al utilizado para el tratamiento inicial.

Las expectativas del paciente respecto al éxito de la terapia deben discutirse antes de iniciar el tratamiento. Se debe aconsejar al paciente con respecto a alternar el uso del calzado, evitar caminar descalzo en áreas de baños públicos y evitar los traumatismos en la uña infectada.[13]

Tratamiento de uso tópico de la onicomicosis

Para un pequeño número de pacientes con infección muy distal o con onicomicosis blanca superficial, puede ser suficiente el desbridamiento mecánico seguido de un tratamiento tópico.[49] Aunque algunas evidencias respaldan el uso de tratamientos de uso tópico para las infecciones fúngicas de las uñas de los pies, las tasas de curación completa son relativamente bajas.[50]

Se ha informado que las soluciones de uso tópico de efinaconazol y tavaborole tratan eficazmente la onicomicosis de las uñas de los pies en ensayos aleatorizados controlados por vehículo.[51][52][53] Ambos están aprobados por la FDA para el tratamiento de la onicomicosis subungueal distal de las uñas de los pies debida al T rubrum o al Trichophyton mentagrophytes.

Una revisión de la Cochrane confirmó la eficacia de las soluciones de uso tópico de efinaconazol y tavaborole y la de la laca de uñas de ciclopirox.[50] La eficacia de la laca de uñas de ciclopirox aumenta cuando se administra en un vehículo de biopolímero soluble en agua.[50][54] La laca de uñas con ciclopirox requiere el desbridamiento de la uña hiperqueratósica para obtener un efecto más eficaz.[55]

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