Abordaje
Las infecciones por dermatofitos suelen diagnosticarse en función de la evaluación clínica; la presentación varía de acuerdo con el sitio de infección.
La confirmación del diagnóstico por el laboratorio es útil en muchos casos; la infección de las uñas por hongos debe confirmarse mediante hidróxido de potasio (KOH) y cultivo o tinción de ácido peryódico de Schiff (PAS) en un recorte de uñas antes del tratamiento.[13]
Antecedentes
Los antecedentes de cambios en la piel, el cabello o las uñas, que pueden o no causar molestias, en un lugar característico durante días a meses son típicos.
Los pacientes pueden tener una historia asociada de:[7][8][9]
Diabetes
Atopia
Exposición a personas, animales de granja o mascotas con infecciones cutáneas
Exposición al clima cálido y húmedo
Llevar ropa o calzado oclusivo
Hiperhidrosis
Uso de glucocorticoides tópicos o sistémicos o medicamentos inmunosupresores
Enfermedad inmunosupresora, como el VIH.
La onicomicosis puede causar dolor local, parestesias y dificultades para realizar las actividades de la vida diaria. La onicomicosis puede predisponer a otras infecciones, como la paroniquia, la tiña del pie y la celulitis, especialmente, por ejemplo, en personas con diabetes.[16]
Examen general
Mediante una evaluación general, se podrán revelar lesiones cutáneas circunscritas del tronco y lesiones inflamatorias o descamativas de las manos, los pies, las áreas interdigitales, la ingle (pero sin afectar el escroto) y las uñas de las manos o los pies.
Las lesiones cutáneas en el rostro (tiña facial), el tronco y las extremidades (tiña corporal), las manos (tiña de la mano) y la ingle (tiña inguinal) revelan un patrón característico de inflamación que se conoce como borde activo. La respuesta inflamatoria se caracteriza por un mayor grado de enrojecimiento y descamación en el borde de la lesión, con formación de ampollas en ocasiones. Suele haber una zona clara central en la lesión, lo que distingue a la dermatofitosis de otras erupciones papuloescamosas como la psoriasis o el liquen plano, en las que existe una respuesta inflamatoria uniforme en toda la lesión cutánea.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tiña corporal de la axila. Zona central clara con un borde activo de inflamación observado. Hay una lesión satélite presenteDepartamento de Dermatología, Universidad de Medicina de South Carolina; usado con permiso [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Lesión anular en el codo, con una descamación plateada. No hay una zona central clara. El examen microscópico con hidróxido de potasio no reveló elementos fúngicos. A pesar de la semejanza con la tiña corporal, había una lesión similar en la superficie extensora de ambas rodillas y antecedentes familiares que, en combinación, confirmaron el diagnóstico de psoriasisDepartamento de Dermatología, Universidad de Medicina de South Carolina; usado con permiso [Citation ends].
Exploración del cuero cabelludo
La evaluación puede revelar la pérdida de cabello del cuero cabelludo o zonas circunscritas de descamación e inflamación en la zona de la barba o el cuero cabelludo. También incluya la palpación del área occipital y el cuello para agrandamiento de ganglios linfáticos al examinar el cuero cabelludo.
La tiña capilar no inflamatoria suele presentarse como una fina descamación con parches escamosos únicos o múltiples de alopecia circular. Los hallazgos dermatoscópicos típicos característicos de la tiña de la cabeza incluyen: puntos negros, pelos en forma de coma (pelos cortos que se doblan y crecen hacia el cuero cabelludo, asemejándose a una coma) y pelos en forma de sacacorchos (pelos cortos que se enrollan como un sacacorchos).[17]
El querion es una variante de la tiña de la cabeza; es el desarrollo de un absceso causado por una infección fúngica que también puede presentar una infección bacteriana asociada.[18] Los hisopos deben enviarse para su cultivo.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tiña de la cabezaDe la colección de la profesora Antonella Tosti; usado con autorización [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tiña de la cabeza en un niño con piel tipo VI de Fitzpatrick con el típico aspecto de escamas finas y pelo marrón, que puede visualizarse como puntos negrosGzzz, Wikimedia Commmons CC-BY-SA-4.0 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Un querion (absceso debido a una infección por dermatofitos) en un niño con piel tipo 1 de FitzpatrickReproducido con permiso de Feetham JE, Sargant N. Kerion celsi: a misdiagnosed scalp infection. Arch Dis Child. 2016 mayo;101(5):503 [Citation ends].
Examen del rostro
La tiña de la barba implica la piel y los vellos gruesos del área de la barba y el bigote; ocurre en hombres adultos y mujeres con hirsutismo. La tiña de la barba puede causar descamación, pústulas foliculares y eritema.
En la tiña facial, hay parches rojos redondos o anulares. A menudo, estas áreas rojas pueden ser indistintas, en particular en la piel oscura, y las lesiones pueden tener poca o ninguna descamación o bordes elevados. Como resultado de este aspecto sutil, esta dermatofitosis a veces se conoce como tiña incógnita.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tiña de la barba. Observe las pústulas en los folículos, enrojecimiento y descamaciónDepartamento de Dermatología, Universidad de Medicina de South Carolina; usado con permiso [Citation ends].
Exploración de la mano y el pie
La tiña de la mano (infección fúngica de una o, en ocasiones, de ambas manos) y la tiña del pie (también conocida como pie de atleta) invaden desde las superficies del estrato córneo en las redes de los dedos de las manos y de los pies, donde la humedad es mayor y la piel es blanda. La tiña de la mano suele aparecer junto con la tiña del pie (síndrome de una mano, dos pies).
La tiña de la mano y la tiña del pie pueden clasificarse en tres tipos clínicos:[19]
Interdigital: los signos de infección por dermatofitos (eritema, descamación) se localizan en los espacios web
Vesicular: si la infección fúngica se extiende desde las telarañas a la pulpa de los dedos y a las regiones palmoplantar pueden desarrollarse vesículas (que pueden tener un aspecto similar al del pomfólix visto en la dermatitis atópica de las manos) con descamación asociada (descamación de la piel). El picor se intensifica tras la inflamación aguda; puede producirse una erupción asociada a la reacción id
Hiperqueratósica: se caracteriza por una inflamación mínima y una hiperqueratosis (engrosamiento de la piel) prominente en toda la región palmoplantar, con picor mínimo o nulo. La hiperqueratosis de los pies puede presentarse con un patrón de distribución tipo mocasín; la piel plantar se vuelve crónicamente escamosa y engrosada, con hiperqueratosis y eritema de las plantas, los talones y los lados de los pies.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tiña de la mano. En la superficie extensora de la mano, hay una inflamación extensa, descamación, hiperqueratosis y eritemaDepartamento de Dermatología, Universidad de Medicina de South Carolina; usado con permiso [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tiña de la manoDe la colección de la profesora Antonella Tosti; usado con autorización [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tiña del pie. Una inflamación intensa produce hiperpigmentación y formación de vesículas. Forma vesiculobulosa de la tiña del pieDepartamento de Dermatología, Universidad de Medicina de South Carolina; usado con permiso [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Forma vesiculoampollosa de la tiña del pie y onicomicosisDe la colección de la profesora Antonella Tosti; usado con autorización [Citation ends].
Examen de la ingle
La tiña crural (inguinal) afecta a los muslos centrales proximales. Puede extenderse al abdomen y las nalgas. No suele afectar al escroto. Hay pústulas y vesículas en el borde activo del área infectada, además de maceración. También se observan lesiones rojas descamativas con bordes elevados en el fondo.
Los pies deben evaluarse como fuente de la infección.
Examen de la uña
Varias características clínicas sugieren la existencia de onicomicosis, entre ellas:
Manchas o rayas de color blanco-amarillo a naranja-marrón en la uña
Onicolisis (la placa de la uña se separa del lecho ungueal)
Restos subungueales
Hiperqueratosis (engrosamiento) del lecho ungueal
Distrofia de la arquitectura ungueal normal.
La onicomicosis puede dividirse en cuatro subtipos según su presentación clínica:
Onicomicosis subungueal lateral distal (DLSO, por sus siglas en inglés): las uñas están engrosadas con hiperqueratosis subungueal y onicolisis; la decoloración va del blanco-amarillo al marrón
Onicomicosis superficial blanca: se limita a las uñas de los pies y se presenta como pequeñas manchas blancas en la superficie de la placa ungueal
Onicomicosis subungueal proximal: se presenta como un área de leuconiquia en la uña proximal; la superficie de la placa ungueal es normal y no hay hiperqueratosis subungueal
Onicomicosis endonyx: las uñas presentan un color blanco lechoso de la placa ungueal, pero, a diferencia de la DLSO, no hay evidencia de hiperqueratosis subungueal u onicolisis.
Los pacientes pueden presentar una combinación de los subtipos anteriores.
Infección por moho no dermatofito
Un subgrupo adicional a tener en cuenta, las onicomicosis por mohos no dermatofitos (es decir, infecciones por Scopulariopsis brevicaulis, Fusarium, Aspergillus y especies de Acremonium) pueden ser difíciles de diagnosticar dado que los mohos no dermatofitos son contaminantes comunes de las uñas y del laboratorio de micología. Por lo general, dichas infecciones son muy difíciles de tratar.[20]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Onicomicosis subungueal distal lateralDe la colección de la profesora Antonella Tosti; usado con autorización [Citation ends].
Confirmación de laboratorio
El método de diagnóstico varía según la región. En primer lugar, los médicos pueden utilizar la microscopía para identificar los hongos. Los raspados de piel o los recortes de uñas también pueden enviarse a un laboratorio de micología para su microscopía y cultivo. Se recomienda el envío de muestras a micología, si es posible, para un tratamiento específico.[13][19][21]
La mayoría de las infecciones de las uñas comienzan bajo la uña, por lo que los restos subungueales son especialmente valiosos. Los raspados superficiales de la placa ungueal solo son útiles en los casos de onicomicosis superficial, en los que se observan manchas blancas deleznables en la superficie dorsal de la uña, o en la onicomicosis subungueal proximal.
Alrededor del 50% de las uñas en las que se han observado hongos en la microscopía directa no desarrollan un patógeno.[22]
Para las infecciones del cabello y las uñas se recomienda medio para cultivo fúngico. La determinación de la especie fúngica y la sensibilidad antifúngica puede ser necesaria en casos de tiña resistente al tratamiento, especialmente en la tiña de la cabeza que ha sido resistente a la griseofulvina o en casos de tiña de localización múltiple.[21] Se recomienda la realización de cultivos fúngicos en serie, que pueden ayudar a documentar la curación micológica, particularmente para el cuero cabelludo.[23]
La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) facilita el diagnóstico rápido de las infecciones por dermatofitos.[24]
En ocasiones poco frecuentes, se utiliza una biopsia de uñas para descartar otras causas de uñas distróficas, como la psoriasis.
Confirmación de la onicomicosis
La infección de las uñas debe confirmarse por patología o micología antes de iniciar el tratamiento.[13]
La tinción de PAS de fragmentos de uñas es útil para confirmar el diagnóstico de la onicomicosis.[25]
El cultivo fúngico es útil para confirmar el diagnóstico cuando se considera un tratamiento oral a largo plazo, especialmente después de una microscopía KOH negativa cuando hay un alto índice de sospecha de tiña unguium. Tome la muestra desde la superficie inferior de la uña, de la manera más proximal posible.
La PCR confirmará rápidamente el diagnóstico de la infección de las uñas por hongos.[26]
Confirmación de la tiña de la cabeza
La dermatoscopia es una herramienta no invasiva para la identificación de trastornos del cabello y del cuero cabelludo.[27] La presencia de pelos en coma y en sacacorchos sugiere un diagnóstico de tiña de la cabeza.
Se recomiendan los cultivos fúngicos para la tiña de la cabeza cuando las pruebas de KOH no tengan resultados concluyentes.[23] Se deben obtener muestras de las lesiones del cuero cabelludo mediante raspado con bisturí, pinza para el pelo, cepillo o exudado, según sea adecuado para la lesión.[23] El cultivo fúngico del cuero cabelludo se realiza mejor si se pasan bastoncillos de algodón húmedos por el cuero cabelludo y se colocan en medios preparados en placa.
Las pruebas de KOH en el cabello suelen revelar cabellos infectados con esporas, mientras que las preparaciones de tiña de otros sitios muestran hifas en la capa córnea como características comunes.
Exploración con lámpara de Wood (con luz ultravioleta)
Raramente útil en la identificación de la infección por dermatofitos. Solo se puede usar para diagnosticar infecciones de tiña de la cabeza por organismos zoofílicos, que generan fluorescencia. Estos organismos son responsables de un porcentaje muy pequeño de diagnósticos en países desarrollados.
La exploración con lámpara de Wood puede ser útil para descartar diferencias como la pitiriasis versicolor o el eritrasma.
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