Подход
Общей целью лечения является уменьшение или прекращение образования пузырей, способствование заживлению существующих пузырей и эрозий и контроль связанного с сыпью зуда. Пациенты должны соблюдать минимальную действующую дозу лекарственного препарата, необходимую для поддержания контроля над патологическим процессом.
Широко распространенное заболевание
Системные кортикостероиды
Терапия должна быть индивидуальной для каждого пациента. Если это не противопоказано, для всех пациентов с широко распространенным кожным заболеванием основой лечения являются системные кортикостероиды, применение которых необходимо начинать сразу после проведения биопсии кожи и анализов крови.[30] Большинство пациентов быстро отвечают на терапию и в течение 1 или 2 недель после начала лечения у них прекращается возникновение новых пузырей.
Высокие дозы связаны с высокой смертностью и заболеваемостью, поэтому оптимальными являются более низкие дозы и более короткая продолжительность лечения. Сохраняется применение начальной дозы до прекращения образования новых пузырей. Затем она медленно сокращается в течение 6-9 месяцев.
Кортикостероиды необходимо применять с осторожностью по причине их побочных эффектов, в частности среди пожилых людей. Начальные дозы преднизолона >0,75 мг/кг/сут могут не принести дополнительной пользы. Для адекватного контроля над заболеванием и снижения частоты и тяжести побочных эффектов достаточными могут быть более низкие дозы.[37]
[ 
]
комбинированная терапия
Если ожидается длительное применение, для снижения потребности в кортикостероидах рассматривается добавление антибиотиков.[38][9] Если вводятся антибиотики, такие как тетрациклин плюс никотинамид, прием кортикостероидов может быть сужен и быстрее остановлен (в течение нескольких месяцев).
Никотинамид применяют в сочетании с антибиотиками и, по-видимому, он обладает противовоспалительными свойствами. Он может действовать как антагонист гистаминовых рецепторов, а также, как сообщалось, ингибирует хемотаксис и секрецию эозинофилов и нейтрофилов.[39] Никотинамид не обладает таким действием никотиновой кислоты, как сосудорасширяющее, гиполипемическим действием и воздействием на желудочно-кишечный тракт и печень. Таким образом, никотинамид, как было показано, не вызывает покраснения, зуда и жжения кожи, как это обычно наблюдается при пероральном приеме больших доз никотиновой кислоты.[40] При успешном лечении пузырей дозы антибиотиков и никотинамида необходимо снижать медленно в течение нескольких месяцев для избежания рецидива.[38]
Для снижения потребности в кортикостероидах в комбинированную терапию может быть добавлен циклоспорин; тогда прием системных кортикостероидов будет медленно сужаться в течение недель и месяцев, пока пациент продолжает принимать антибиотики. Медленное постепенное снижение дозы кортикостероидов зависит от начальной дозы пациента и продолжительности терапии и корректируется с учетом клинического ответа пациента, как только процесс заболевания стабилизируется.
Доказательства эффективности циклоспорина противоречивы, даже при относительно высоких дозах, ответ чаще всего наблюдался среди пациентов, получавших одновременно и пероральные кортикостероиды.[38]
При наличии противопоказаний к пероральным кортикостероидам
Пациенты с противопоказаниями к применению кортикостероидов могут получать лечение дапсоном; сочетанием тетрациклина и никотинамида; или иммунодепрессантами, такими как азатиоприн или метотрексат.[30]
Дапсон применяют, особенно если в инфильтратах у пациента много нейтрофилов. Он противопоказан при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФД). Дефицит Г6ФД предрасполагает к гематологическим побочным эффектам дапсона и должен быть исключен из применения среди представителей рас, имеющих предрасположение.[38] В США чаще всего страдают темнокожие мужчины, причем распространенность составляет около 10%. Прием метотрексата рассматривают у пациентов с сопутствующим псориазом и буллезным пемфигоидом в руках опытных относительно применения антиметаболитов практикующих врачей. Прием метотрексата должен сочетаться с фолиевой кислотой или фолиантом кальция в качестве части схемы лечения.
Локализованная форма заболевания
Локализованное заболевание можно успешно вести с применением высокоэффективных топических кортикостероидов с окклюзионной повязкой или без таковой.[35][41] Таким образом, обеспечивается контроль заболевания, без допуска возникновения системных побочных эффектов. Широкое применение мощных местных кортикостероидов (таких как фторированные кортикостероиды) на большой площади поверхности тела может привести к значительной системной абсорбции и необходимо избегать их использования. Применение окклюзионных повязок повышает абсорбцию топического кортикостероида, поэтому необходимо ограничить его использование небольшими поверхностями тела и всего в течение нескольких дней.
В отчетах по отдельным случаям описан ответ на местное лечение такролимусом, ингибитором кальциневрина. Топический такролимус вызывает больше локального раздражения, чем топические кортикостероиды, но он может быть полезен в качестве альтернативы при локализованном и ограниченном заболевании без недостатка, вызывающего атрофию кожи.[38]
Пациенты, резистентные к лечению
Иммунодепрессанты
Если пациенту необходимы высокие дозы системных кортикостероидов для поддержания или у него отсутствует клинический ответ, можно добавить другие иммуносупрессивные средства (снижающие потребность в кортикостероидах), такие как азатиоприн, микофенолат или циклоспорин.[37][9]
Адъювантный азатиоприн и микофенолат могут быть одинаково эффективными, но согласно данным одного рандомизированного контролируемого испытания, микофенолат имеет значительно меньшую гепатотоксичность.[42] В настоящее время недостаточно данных, позволяющих рекомендовать рутинное добавление азатиоприна к системным кортикостероидам. Вследствие его побочных эффектов, азатиоприн необходимо рассматривать как дополнительное лечение преднизолоном только при недостаточной эффективности терапии и невозможности подавить заболевание, или когда побочные эффекты существующей терапии неприемлемы.[38]
Доказательства эффективности циклоспорина противоречивы, даже при относительно высоких дозах, ответ чаще всего наблюдался среди пациентов, получавших одновременно и пероральные кортикостероиды.[38]
Другие методы лечения генерализованного заболевания тяжелой степени включают циклофосфамид и метотрексат.[35] Их можно использовать в качестве альтернативы кортикостероидам. Прием метотрексата рассматривают у пациентов с сопутствующим псориазом и буллезным пемфигоидом в руках опытных относительно применения антиметаболитов практикующих врачей. Прием метотрексата должен сочетаться с фолиевой кислотой или фолиантом кальция в качестве части схемы.
Другие методы лечения
Если все другие варианты лечения не имеют удовлетворительных результатов, применяется плазмаферез, внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ) и/или ритуксимаб. Общий опубликованный опыт применения ВВИГ при буллезном пемфигоиде является небольшим и предполагает его ограниченную ценность. Он вызывает резкий, но не продолжительный ответ.[43] Чтобы установить точную роль ВВИГ в ведении буллезного пемфигоида, необходимо проведение крупномасштабного контролируемого исследования с определенными критериями включения в исследование, задачами, конечными точками и длительным наблюдением.[44]
Ритуксимаб сам по себе или комбинированное применение ритуксимаба и внутривенного иммуноглобулина или иммуноадсорбция, по видимому, оказываются эффективными в тяжелых случаях.[45][46][47][48]
Эффективность добавления плазмофереза к системным кортикостероидам не установлена.[41]
Детский буллезный пемфигоид
Буллезный пемфигоид у детей обычно является самоограничивающимся при соответствующей терапии топическими или пероральными кортикостероидами.[38] Однако при необходимости более длительной терапии либо в случае, если кортикостероиды не обеспечивают достаточное лечение симптомов, вместо них применяют эритромицин с никотинамидом. В случаях устойчивости к лечению сообщают об успешном лечении с применением дапсона, циклоспорина, хлорамбуцила и внутривенной терапии метилпреднизолоном в высоких дозах. У большинства пациентов ремиссии достигают в течение первого года.
Симптоматическое лечение
Зуд обычно контролируется с применением пероральных седативных антигистаминных средств, таких как гидроксизин или дифенгидрамин.
Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности