Abordagem
A suspeita do diagnóstico de AIA geralmente provém da história clínica do paciente, do exame físico e dos dados laboratoriais. É confirmado por estudos radiológicos, como tomografia computadorizada (TC).[19]
O diagnóstico é altamente sugerido com base no tempo, quando os sintomas clínicos persistem por mais de 5 dias após cirurgia abdominal. Muitos pacientes pós-operatórios relatam um período de recuperação após a cirurgia, seguido de um retorno do mal-estar generalizado acompanhado por febre, dor abdominal e, em alguns casos, náuseas, vômitos, diarreia ou constipação grave.
A localização do abscesso está, às vezes, relacionada ao evento desencadeante. Quando ocorre um vazamento anastomótico ou perfuração do intestino, o abscesso geralmente começa mais próximo ao intestino afetado e depois se propaga, dependendo do tamanho da perfuração, da gravidade do vazamento e do tempo até o diagnóstico.
História
Pacientes com AIA frequentemente se submeteram a cirurgia ou tiveram um trauma recente. Eles podem relatar íleo paralítico prolongado ou função intestinal anormal, como constipação ou diarreia. Os pacientes podem ocasionalmente relatar que se sentiram melhor após a cirurgia seguido por um declínio gradual ou súbito.
Os sintomas de AIA incluem dor abdominal de início rápido, perda do apetite, náuseas, vômitos, distensão abdominal, obstipação e/ou febre.[19] A dor pode ser mascarada pelos efeitos da incisão cirúrgica ou pelo controle de dor pós-operatório. A dor piorará com o tempo, se o paciente não obtiver os cuidados médicos ou cirúrgicos adequados.
O AIA também pode estar presente sem febre ou dor abdominal significativa, dependendo do tamanho, grau de contenção e integridade do sistema imunológico do paciente.[3] Os pacientes com um sistema imunológico suprimido, causado por doença ou medicamento, frequentemente apresentam sintomas atípicos que costumam ser leves, apesar da carga da doença ser significativa.
Abscessos pélvicos podem causar irritação direta a órgãos próximos, geralmente resultando em disúria, aumento de polaciúria, diarreia e tenesmo. Nos casos de abscesso pélvico, a urinálise frequentemente demonstra piúria estéril secundária à irritação externa do abscesso adjacente.
Exame físico
O AIA está frequentemente associado à febre.[3] O exame físico geralmente revela dor à palpação sobre o abscesso abdominal ou uma dor generalizada à palpação quando vários abscessos estão presentes. Dor à descompressão brusca pode ou não estar presente. Uma massa pode às vezes ser palpada e pode ser o sinal de apresentação de perfuração do apêndice com formação de abscesso.[5]
Suspeita de sepse
Dependendo da resposta inflamatória sistêmica individual, os pacientes podem apresentar sepse ou choque séptico. A sepse também pode ocorrer logo após a drenagem do AIA. Nos pacientes que tardam a procurar avaliação clínica, notou-se que os abscessos intraperitoneais se disseminam por meio da pele e dos tecidos subcutâneos. Este geralmente é o caso em que há uma área de tecidos moles já traumatizados por instrumentação, drenos cirúrgicos, trajetos fistulosos ou envolvimento tumoral anteriores.
O reconhecimento precoce da sepse é essencial porque o tratamento precoce (quando há suspeita de sepse, mas ela ainda não foi confirmada) está associado a benefícios significativos de curto e longo prazo no desfecho.[20] A chave para o reconhecimento precoce é a identificação sistemática de qualquer paciente que tenha sinais ou sintomas sugestivos de infecção e esteja em risco de deterioração devida a disfunção orgânica. Várias abordagens de estratificação de risco foram propostas. Todas contam com uma avaliação clínica estruturada e o registro dos sinais vitais do paciente.[20][21][22] É importante consultar as orientações locais para obter informações sobre a abordagem recomendada pela sua instituição.
Exames laboratoriais
Exames laboratoriais não são muito úteis no diagnóstico de AIA. Embora comumente o AIA esteja associado a uma contagem leucocitária elevada, a contagem leucocitária normal não deve descartar o diagnóstico de AIA. É importante considerar a imagem radiológica diagnóstica se a suspeita clínica de AIA for alta, com base no quadro clínico do paciente.
A velocidade de hemossedimentação e a proteína C-reativa são marcadores inespecíficos de inflamação e podem ser elevados em pacientes com AIA.
Quando o AIA é identificado e drenado, a obtenção de coloração de Gram e cultura (aeróbia e anaeróbia) é particularmente importante em pacientes de alto risco, e em pacientes com AIA adquirido no hospital, para identificar potenciais patógenos resistentes ou oportunistas.[2] Pacientes com AIA iniciam terapêutica antimicrobiana empírica após o diagnóstico, mas a cultura e as informações de suscetibilidade antimicrobiana obtidas das culturas de AIA no momento da drenagem permitem a redução da terapêutica antimicrobiana.
O teste da glicose sérica é útil para o tratamento de pacientes diabéticos com AIA, embora possa ser difícil tratar a hiperglicemia antes de drenar o abscesso. Além disso, quando os pacientes se tornam cada vez mais hiperglicêmicos com demandas crescentes de insulina, deve-se suspeitar de infecção sistêmica, incluindo infecção intra-abdominal e AIA.
Estudos radiológicos
TC do abdome e da pelve é a modalidade de imagem preferida.[19] A TC pode determinar o tamanho e a localização anatômica do AIA.
A captação de contraste (contraste intravenoso e enteral) pode ajudar a diferenciar entre alças intestinais e um abscesso abdominal entre as alças, e a determinar a proximidade do abscesso das estruturas vasculares. Isso é particularmente importante para identificar se a abordagem percutânea de drenagem do AIA é possível. O realce em aro, assim como a presença de detritos ou vazamento do contraste para dentro da coleção, gera a suspeita de diagnóstico de AIA, mas não pode diferenciar completamente um abscesso de uma coleção estéril de fluidos na cavidade peritoneal. Nessas circunstâncias, a aspiração percutânea da coleção de fluidos e a avaliação com coloração de Gram e cultura são recomendadas para confirmar o diagnóstico de AIA. A presença de ar livre dentro da coleção de fluidos é diagnóstica de AIA, mas também pode significar conexão com o trato gastrointestinal.
A ressonância nuclear magnética é útil para mostrar o impacto de um abscesso sobre estruturas adjacentes, especialmente músculos, e, portanto, é mais útil em abscessos pélvicos inferiores.[14] A ultrassonografia pode ser uma ajuda útil para o diagnóstico, especialmente quando o paciente não pode ser transportado. No entanto, como depende do usuário, os abscessos pequenos podem não ser detectados. Além disso, a ultrassonografia não demonstra o abscesso e sua relação com outras vísceras intra-abdominais. Ela também pode ser limitada pela presença de ferida cirúrgica e afetada pelo tamanho do paciente. Também foram relatados resultados falso-positivos de AIA em pacientes com doença de Crohn.[23]
A ultrassonografia endoscópica foi usada para avaliar e drenar o AIA adjacente ao trato gastrointestinal, sendo que a maior experiência foi com coleções de fluidos pancreáticas. Outras áreas acessíveis incluem a pelve e o espaço perirretal, além dos espaços subfrênico e peri-hepático. A ultrassonografia endoscópica requer conhecimento especializado; os dados relacionados à sua segurança e eficácia na drenagem do AIA são preliminares. No entanto, a ultrassonografia endoscópica pode ser útil em pacientes em estado crítico que precisam de procedimentos à beira do leito ou em AIA não tratável por outras terapias convencionais.[24][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Abscesso substituindo completamente o pâncreas e se estendendo ao hilo portal, com várias bolhas de gás e nível hidroaéreo altoDo acervo do Dr. Ali F. Mallat e da Dra. Lena M. Napolitano; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Abscesso intra-abdominal com pequena bolha de ar, secundário à diverticulite perfuradaDo acervo do Dr. Ali F. Mallat e da Dra. Lena M. Napolitano; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada (TC) mostrando abscesso intra-abdominal com pequenas bolhas de arDo acervo do Dr. Ali F. Mallat e da Dra. Lena M. Napolitano; usado com permissão [Citation ends].
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